- •Глава I Подготовка стоматологических и челюстчо -лицевых больных к операции Подготовка операционного поля и рук хирурга
- •Глава II Местное не потенцированное 13 обезболивание
- •Глава III Местное потенцированное инь- 23 екционное обезболивание (седативная подготовка больных к операции)
- •Глава XXI Медицинская реабилитация 234
- •Глава XXII Определение понятия 238
- •Глава XXIII Доброкачественные опухоли 243 мягких тканей челюстно-лицевои области
- •Глава I
- •Часть I. Подготовка к операции
- •Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава IV
- •3. Настойчивые требования бального произвести удаление оставшегося инородного тела.
- •Глава V операция удаления зуба
- •Глава VI
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XI
- •Глава XII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XV
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одоя-тогенных и рнногеняых гайморитах
- •Часть IV Воспалительные заоолевання
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVI неодонтогенные воспалительные заболевания лица
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XVIII
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XIX
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Хронический паренхиматозный паротит
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XX
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •(.Жалобы
- •Часть IV Воспалительные заболевания 229
- •Глава XXI
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Опухолеподобныо образования
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV остеогенные доброкачественные опухоли челюстей
- •Глава XXV
- •Глава XXVI
- •Опухоли и опухолеподобные образования челюстей
- •Глава XXVII одонтогенные доброкачественные опухоли
- •Глава XXVIII одонтогенные опухолеподобные образования
- •Глава XXIX рак губы и лица
- •Глава XXX рак слизистой оболочки рта
- •Глава XXXI рак языка
- •Глава XXXII злокачественные новообразования верхней челюсти
- •Глава XXXIII злокачественные новообразования нижней челюсти
- •Глава XXXIV меланомы челюстно-лицевой области
- •Глава XXXV
- •Глава XXXVI
- •Глава XXXVII химиотерапия злокачественных опухолей челюстно-
- •Глава XXXVIII
- •Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •210035, Г. Витебск-35, а/я 29. Отпечатано с оригинала-макета пт "Белмедктга" в типографии издательства "Белорусский Дом Печати". 220013, г. Минск, пр. Франциска Скорины, 79.
Глава XIII
ХРОНИЧЕСКИЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ (OSTEOMYELITIS CHRONICA)
Этиология и патогенез
В подавляющем большинстве случаев хронический остеомиелит челюстей является осложнением острого одонтогснного остеомиелита, реже — одонтогенного периостита, нагноения челюстной кисты, гайморита. Прорыв гноя в полость рта, верхнечелюстную пазуху или наружу, а также проведение разрезов приводят к переходу острого остеомиелита в подострый, который постепенно переходит в фазу хронического воспаления. Поэтому четкой грани между острым и хроническим течением остеомиелита не существует. Очевидно, диагностировать у больного подострый остеомиелит можно тогда, когда совсем недавно у него имели место высокая температура тела, интоксикация, соответствующая картина крови и другие показатели, характерные для острого остеомиелита. Процесс постепенного снижения этих качественных показателей укладывается в представление о подо-стром воспалительном процессе в челюсти.
Бактериологическое исследование гноя и грануляций при хроническом одонтогенном остеомиелите нижней челюсти чаще всего выявляет смешанную микрофлору (стафилококк, стрептококк, обычный протей, спириллы Винцета и др.) с преобладанием стафилококка.
Клиника
При хроническом остеомиелите больные жалуются на наличие одного или нескольких свищей, периодических обострении, связанных с закрытием свищей. Если с начала заболевания прошло уже 4-6 недель, в анамнезе могут быть указания на отторжение секвестров через свищ, жалобы на асимметрию лица.
Объективно: наличие свищей с гнойным отделяемым, грануляции в области устья свища, наличие секвестров кости, расшатанность зубов и боль в них. Локализация свищей может быть весьма разнообразной: по переходной складке, на поверхности десны, на лице или шее, вплоть до уровня грудины, могут быть свищи и в заче-люстной области.
Остановимся подробнее на перечисленных основных симптомах развившегося хронического остеомиелита, в частности на причинах образования свищей. Они могут быть следующими:
наличие секвестра в кортикальной или спонги-озной зоне челюсти или же небольшого участка разрежения кости, содержащего в себе очаг инфекции, наличие очага воспаления вокруг инфицированного зачатка зуба (как у детей, так и у взрослых — при наличии у них зачатков зубов
мудрости). Особенно долго держатся свищи у детей при наличии остеомиелита подглазничного края
Происхождение грануляций у свищевых ходов связано с наличием инфицированного инородного тела в организме (в данном случае -секвестра) либо с хроническим воспалением кости или мягких тканей. Грануляции обычно розовые и пышные, выбухают из устья свищевого хода, свисая в виде папиллом, цветной капусты красного цвета.
Образование секвестров связано, главным образом, с тромбозом приводящих артериальных сосудов, то есть сосудов, идущих в кость из прилежащих мягких тканей.
Тромбоз этих сосудов связан с гнойным процессом в окружающих челюсть мягких тканях -периоститом, флегмонами. Чем позже вскрыт сопутствующий острому остеомиелиту субпе-риостальный абсцесс или флегмонозный очаг, тем пагубнее сказываются тромбозирующие факторы на жизненности кости, тем больше зона некроза, так как в тромбоз вовлекается все больше сосудов. Вот почему в ряде случаев в ок-ружности зуба, послужившего входными воротами для инфекции, образуется лишь небольшой секвестр; в области же околочелюстного гнойного очага гибнут обширные участки кости. В связи с особенностями кровоснабжения челюстей зоны секвестрации на верхней челюсти более ограниченные, чем на нижней: наличие обилия анастомозов на верхней челюсти обеспечивает возможность коллатерального кровоснабжения. Здесь обычно секвестрируются лишь небольшие участки альвеолярного отростка или участки подглазничного края.
На верхней челюсти секвестрация редко бывает обширной. Обычно здесь образуются мелкие секвестры в пределах тонкой пластинки внутренней или наружной стенки альвеолы, межкорневой или межзубной перегородки. Лишь в казуистических случаях можно наблюдать обширную секвестрацию всего альвеолярного отростка и тела верхней челюсти с переходом некротического процесса на подглазничный край верхней челюсти и скуловую кость. Вследствие такого разрушения может наступить обезображивание лица.
Остеомиелит верхней челюсти может осложниться флегмоной скуловой области, что приводит к остеомиелиту скуловой кости и к секвестрации части ее. Это явление бывает особенно часто у больных детского возраста.
111
Рис 31 Рентгенограмма нижней челюсти взрослого при разлитом одонтогенном хроническом остеомиелите деструкция тела и ветви челюсти с образованием трех крупных секвестров
На нижней челюсти секвестры имеют более значительные размеры, так как в канале нижней челюсти находится магистральный сосуд, питающий все зубы, альвеолярный отросток и губчатое вещество Поэтому здесь нередко гибнет не только участок альвеолярного отростка, но и значительная часть тела челюсти (рис 31) «При этом чем дальше от средней линии, то есть чем дистальнее расположен зуб, послуживший входными воротами для инфекции, тем чаще вовлекаются в процесс (секвестрации) участки тела челюсти» (Г А Васильев, 1963)
По данным Л П Яковлевой (1966), при хроническом одонтогенном остеомиелите преобладала мелкая секвестрация (у 76 15% больных), значительно реже наблюдалось формирование крупных секвестров (у 10 85% больных) У остальных больных (13%) не формировались даже мелкие секвестры процесс ограничивался лишь деструкцией кости
Иногда небольшие секвестры настолько рассасываются, что уменьшаются до незначительных размеров (мелкие крупинки) Благодаря этому они постепенно перемещаются вместе с гноем к устью свища, способствуют перемещению секвестров сокращения жевательной мускулатуры и движения нижней челюсти
Наряду с этим в ряде случаев секвестры не определяются ни клинически, ни рентгенологически, однако воспаление поддерживается инфекцией, гнездящейся в ограниченном очаге костного разрежения Данное обстоятельство свидетельствует о том, что мелкие секвестры уже разрушились окружающими грануляциями, распались на мелкие кусочки, которые либо полностью затем рассосались, либо незаметно отошли через свищ вместе с гноем В прошлые годы такое течение процесса отмечалось лишь у детей и подростков, в последнее время ограни
ченные хронические остеомиелиты встречаются у подавляющего большинства взрослых и детей (по данным Л. П. Яковлевой — у 73 2%)
Периодические обострения воспалительного процесса — характерная особенность остеомиелита челюсти Между периодами обострении течение хронического остеомиелита характеризуется отсутствием существенных изменений в общем состоянии организма температура тела держится в пределах 37.3-37 6 °С, небольшое уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина. слабо выраженный лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево, иногда — лимфопения
Основные причины обострении- 1) снижение реактивности (сопротивляемости) организма в связи с нарушением акта жевания и нарушением всего процесса пищеварения, начинающимися с первых дней острого воспаления челюсти Ослабление организма связано обычно также с тяжелой интоксикацией в остром, подостром и хроническом периодах воспаления На этом фоне дополнительное понижение сопротивляемости организма может возникать на почве нарушения питания, режима сна и работы, в связи с охлаждением, присоединением другого заболевания (грипп, ангина, кишечные и другие интоксикации) и т п , 2) отставание и замедление процесса рассасывания секвестра, что приводит к преждевременному закрытию свищевого хода (слипанию и сращению стенок устья его);
3) нерациональный прием антибиотиков (без сочетания с оперативным удалением секвестра),
4) существование зон склероза в окружности ос-теомиелитического очага приводит к ухудшению васкуляризации и, как следствие, замедлению регенерации костной ткани в области ряда очагов хронического остеомиелита, 5) длительное существование отдельных остеомиели-тических гнезд в альвеолярном отростке или теле челюсти (А И. Варшавский, 1966).
Обострения остеомиелита приводят к возникновению затеков гноя, абсцессов и флегмо-нозных воспалений вокруг челюстных костей Обострения приводят к ухудшению общего самочувствия, характерным для гнойного воспаления изменениям температуры тела и состава крови, нетрудоспособности больного Все эти явления быстро ликвидируются после самопроизвольного вскрытия гнойников либо после разреза Обострения могут повторяться на протяжении многих месяцев и даже ряда лет, если не проводится радикальное лечение, хронический остеомиелит челюсти может привести к амилоидозу почек.
Расшатанность и боль в зубах При хроническом остеомиелите расшатывается не только «виновный» зуб, но и более или менее значительная группа интактных, рядом стоящих зубов
При разлитом, диффузном, воспалении могут расшататься все зубы воспаленной челюсти
112
Причиной расшатанности зубов является разрушение периодонта, в частности разрушение циркулярной связки зуба, а также остеолизис стенок ячейки. Остеолизис — гуморальный процесс, проходящий в живой кости. Состоит он в резорбции растворимых фосфорнокислых солей;
в результате резорбции кость становится мягкой, а рентгенологически более лучепроницае-мой, чем здоровая кость. Это становится заметно на снимках через 10—14 дней после начала острого воспаления, то есть в подострой фазе.
Особенности хронических остеомиелитов у взрослых
Остеомиелит нижней челюсти
Касаясь особенностей клинической характеристики хронического остеомиелита нижней челюсти у взрослых, можно отметить возможность следующих явлений: 1) образование секвестров всей ветви челюсти или отдельных ее отростков - венечного или суставного; 2) образование секвестра всего тела челюсти; 3) симптом Венса-на; 4) появление симптомов «спонтанного» перелома.
Если воспалительный очаг локализуется в толще тела челюсти, то при отсутствии правильного лечения заболевание характеризуется многократными обострениями, очень продолжительным течением (иногда на протяжении нескольких лет). Промежутки между обострениями могут исчисляться неделями, месяцами и годами. Поражение альвеолярного отростка сопряжено с ранней гибелью его периоста и вялой регенерацией. Еще тяжелее протекает поражение тела челюсти, часто сопровождаясь обострениями и образованием наружных свищей.
На основании рентгенологических данных в нашей клинике разработана (С. И. Бух-Чечик, 1949) и применяется следующая классификация хронического остеомиелита нижней челюсти у взрослых:
I. Хронический ограниченный остеомиелит нижней челюсти: а) в близких к слизистой оболочке или коже участках (альвеолярный отросток, частично тело нижней челюсти, передний край' ветви); б) в участках, отдаленных от слизистой оболочки или кожи.
II. Хронический распространенный остеомиелит нижней челюсти: 1) распространение процесса по горизонтали: а) поражение альвеолярного отростка в пределах нескольких зубов;
б) поражение тела челюсти на большом участке;
2) разлитое поражение половины челюсти по всей высоте ее (значительного участка тела и ветви челюсти); 3) распространение процесса по вертикали с поражением всего поперечника тела челюсти и ее альвеолярного отростка на не
большом участке; 4) множественные гнездные поражения челюсти с секвестрами или без них.
Все виды указанных форм хронического остеомиелита нижней челюсти могут быть одно-или двусторонними. Может иметь место сочетание двух или нескольких форм, переход одной формы в другую. Приведенная классификация облегчает не только формулирование диагноза, но и выбор метода лечения, в частности определяет доступ к очагу секвестрации (вне- или внутриротовой), длину разреза, необходимость изготовления шины в предоперационном периоде и т. д.
Хронический остеомиелит ветви и угла нижней челюсти иногда протекает по типу гипертрофического процесса, характеризующегося вялым течением и значительным увеличением объема ветви в результате гиперплазии костного вещества. При этом по своей клинико-рентгенологической картине эта форма остеомиелита напоминает окутывающую форму фиброзной остеодистрофии (остеобластокластому) и специфический остеомиелит (сифилис, актино-микоз). •
Остеомиелит верхней челюсти
1) Остеомиелит задней стенки, то есть в области челюстного бугра, протекает тяжелее, чем остеомиелит других участков. Это связано с тем, что бугор челюсти соприкасается с крылонеб-ной и подвисочной ямками; переход флегмо-нозного воспаления в эти области вызывает тяжелое состояние, тромбоз и тромбофлебит глубоких вен и сплетений лица; 2) возможно возникновение хронического гайморита или же прорыв гноя в носовую полость (при локализации процесса в переднем отделе); секвестры верхней "елюсти могут располагаться в гайморовой пазухе; 3) возможно возникновение рет-робульбарной флегмоны; 4) возникающие нарушения чувствительности, а также неврит разветвлений «малой гусиной лапки» связаны со сдавлением ее ветвей инфильтратом.
Особенности хронических остеомиелитов у детей
Следует подчеркнуть, что в патогенезе остеомиелита челюсти ребенка важное значение имеет, как показано в нашей клинике (Ю. И. Вернадский, Ю. А. Юсубов, 1986), нарушение кли-нико-гуморальных механизмов иммунологиче-ской реактивности, особенно — в системе клеточного иммунитета. Предшествующая остеомиелиту вирусная или другая инфекция в организме ребенка вызывает вторичную иммуносу-прессию, которая играет определяющую роль в патогенезе и клинических проявлениях остеомиелита челюсти у детей. В частности, степень деструкции костной ткани зависит от степени
113
снижения активности естественных киллеров крови чем она ниже, тем больше очаг грубой деструкции кости; при умеренном ее снижении наблюдается гиператозная форма остеомиелита Остеомиелит нижней челюсти ребенка
Основные жалобы детей или их родителей на наличие припухлости, свища и тризма, реже дети жалуются на боль в зубах, челюсти, области уха, на головную боль, иногда отсутствует аппетит, отмечаются задержка стула и некоторые затруднения глотания, носовые кровотечения
Объективно: чаще всего поражается альвеолярный отросток и тело челюсти, реже — ветвь Для детей младшего возраста (1-3 года) характерен диффузный остеомиелит, в 3-7-летнем возрасте случаи ограниченного и диффузного поражения встречаются одинаково часто, в 7-11 лет — преобладают ограниченные формы, число которых после 11 лет уменьшается за счет увеличения числа случаев разлитого остеомиелита.
Свищ обычно внеротовой, одиночный, реже встречается 2-3 свища При диффузном поражении зачастую наблюдается обширная секвестрация, а при ограниченном процессе отмечается образование лишь 1-3 очагов деструкции, выполненных грануляциями
У самых маленьких детей секвестры образуются быстро — через 2-3 недели, у старших — через 1 5-2 месяца При молниеносном течении острого остеомиелита он завершается обширнейшей секвестрацией в 2-3 недели независимо от возраста детей
Со стороны крови у 50% детей изменений нет у остальных в различной мере выражены лейкоцитоз, эозинофилия, моноцитоз У 10% детей отмечаются изменения со стороны мочи'
альбуминурия, лейкоциты, много слизи
В нашей клинике разработана (Е Н Лога-новская) клинико-рентгенологическая классификация остеомиелитов нижней челюсти у детей (см. схему).
Мы выделяем три формы клинического течения остеомиелита нижней челюсти легкую, средней тяжести и тяжелую К легкой форме относят остеомиелит альвеолярного отростка, тела челюсти и вторичные остеомиелиты («периоститные»), при которых поражается лишь кортикальное вещество кости из-за нарушения его питания в процессе отслойки периоста К тяжелой форме — поражения половины челюсти и поражение всей ветви Остеомиелит средней тяжести характеризуется гнездным поражением ветви либо вовлечением в процесс угла челюсти или венечного отростка
Патолог»
к. Еще в подостром перио
де воспаления появляется грануляционный вал на границе омертвевшего и уцелевшего от поражения участка кости Затем - в фазе хронического воспаления развиваются в большом количестве грануляции, содержащие множество остеокластов Последние обусловливают частичное рассасывание кости, а потом отторжение ее Одновременно происходит и регенерация кости вокруг секвестра Этой молодой костной тканью секвестр как бы «обрастает» Такая вновь образованная ткань вокруг секвестра называется секвестральной капсулой, или сек-вестральной коробкой, внутренняя поверхность которой выстлана грануляциями Скапливающийся в капсуле гной выделяется через свищевой ход Секвестры в капсуле постепенно узурируются и разрушаются грануля циями (как бы «дробятся» последними), а затем частично выделяются вместе с гноем Одновременно с этим происходит утолщение стенки коробки за счет разрастания ее внутрь — взамен уменьшающегося в размере секвестра Чем выше регенераторные способности, тем
Острый
Неодонтогенный
Хронический
Остеомиелит нижней челюсти у детей
'Ь
|
Острый |
|
————1 Оде |
энтогенн |
ы |
и |
|
|
Хрон |
иче |
ски |
и |
|
|
|
|
——1—— |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
J, . |
|
|
^ |
|
|
^ |
' |
|
|
|
|
|
|
^ |
|
Легкая форма |
Средней тяжести |
|
Тяжелая форма |
|
|
Леп фо): |
кая дма |
|
Ср< тяа |
едн жес" |
ей ти |
|
|
Тяжела» форма |
я |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Альвеолярный |
<———— |
|
|
Уп |
•OJ |
• |
|
|
I |
Пс |
араженис |
|
|
|
|
отросток |
|
|
|
|
|
|
|
|
ВС |
•t |
половины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вене |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отро |
<п |
гок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вторичные или «периостятныс» |
|
|
|
Гнса порах |
ш ке |
ное ние |
|
|
I |
П ВТ |
пражские ей ветви |
|
|
|
|
остеомиелиты |
<———— |
|
|
вет |
гв |
и |
|
|
|
1 |
1СЛЮСТИ |
|
114
быстрее и активнее происходит замещение разрушаемой кости новой костной тканью, в создании которой принимают активное участие остеобласты
Ткань внутренней поверхности секвестральной капсулы имеет губчатое строение и состоит из костных ба-лочек, окруженных остеоидной тканью По периферии костных балочек видны остеобласты. Костные балки расположены иногда правильно, а в других случаях беспорядочно Центральные каналы здесь расширены и заполнены соединительной тканью По периферии центральных каналов располагается остеоидная ткань Промежутки между костными балками заполнены богатой клеточными элементами соединительной тканью, часто - отечной Стенки проходящих здесь сосудов (артериальных) утолщены, просветы их сужены, иногда полностью облитерированы Вены расширены, в них наблюдается стаз
Наружная часть секвестральной коробки по своему строению напоминает компактную костную ткань В течение первых 2-3 месяцев от начала заболевания центральные каналы этих отделов обычно расширены, заполнены волокнистой соединительной тканью, иногда жировым костным мозгом. По периферии центральных каналов видна остеоидная ткань Через 5-6 месяцев и позднее от начала остеомиелитического процесса центральные каналы большей частью сужены, расположены беспорядочно Волокнистая ткань, заполняющая костномозговые пространства, бедна сосудами и клеточными элементами
Описанные признаки склерозирования костной ткани в окружности остеомиелитического очага, а также изменения со стороны сосудов несомненно ухудшают условия питания кости и процесс регенерации ее.
Наблюдаются случаи, когда секвестрация не происходит: кость рассасывается, а образующаяся в ней полость замещается грануляциями При этом могут происходить спонтанные переломы. По данным Л. П. Яковлевой, у 13% больных рентгенологически определяется лишь картина деструкции кости, но не секвестрации, либо признаки образования секвестральной коробки.
С другой стороны, иногда наблюдаются случаи чрезмерно обильного «отложения», напластования вновь образованной костной ткани, что свидетельствует о гипертрофическом процессе, гиперформе хронического остеомиелита В результате чрезмерно активного восстановления кости последняя приобретает веретенообразный вид, что приводит к обезображиванию лица больного
В пульпе видонеизмененных зубов у детей в зоне остеомиелита при гистологическом и электронно-микроскопических исследованиях выявляются патоморфологические изменения, свидетельствующие о вторичном (ретроградном) ин-фицировании их, образовании криптогенных очагов инфекции, а в интактных остеобластах обнаруживаются интрацитоплазматически расположенные грамположительные формы бактерий
Рис 32 Западение нижнеорбитального края верхней челюсти и выворот нижнего века на почве остеомиелита у ребенка
В нашей и других клиниках в последние годы замечена тенденция к учащению случаев госпитализации детей по поводу гиперпластиче-ской формы остеомиелита нижней челюсти Как справедливо отмечают М. Л Стебелькова и 3. П Антонова (1982), начавшись остро, подо-стро ил1Т первично-хронически, проявляется это заболевание на ранних фазах его развития деструкцией и гнойным воспалением, а затем начинает преобладать гипертастический процесс, который может проявиться в одной из 3-х следующих клинико-рентгенологических форм. де-структивно-гиперпластического остеомиелита, оссифицирующего периостита или гиперпласти-ческого остеомиелита Этиологическим фактором каждой из этих форм является инфекция либо из разрушенных зубов (у 84 6% больных), либо из зоны перикоронита (154%) - вокруг чаще всего второго моляра Развитию и утяжелению патологического процесса способствуют погибшие зачатки постоянных зубов и ретроградно инфицированная пульпа на вид неизмененных (интактных) зубов
Остеомиелит верхней челюсти
У новорожденных и детей раннего возраста остеомиелит верхней челюсти (по А. М Солнцеву) может длиться несколько месяцев и даже лет; свищи в полости рта и на лице носят чрезвычайно упорный характер, периодически закрываются, а при обострения — вновь открываются. Рецидивы эти могут быть по несколько раз в течение года Свищи у краев глазницы приводят к рубцовому вывороту век (рис 32) Деформации мягких тканей лица (западение нижнеорбитальной области, выворот нижнего века, увеличение щеки на стороне бывшего ранее патологического процесса и т п.) развиваются в процессе болезни и сразу же после выздоровления Деформация прикуса и пораженной остеомиелитом верхней челюсти проявляются спустя несколько лет Иногда с возрастем
115
они несколько сглаживаются, но полностью никогда не исчезают.
В результате поражения медиальной половины верхнечелюстной кости происходит секвестрация края грушевидного отверстия, наружной и нижней стенки верхней челюсти. Если же поражена латеральная половина ее, секвестрации подвергаются область скулоальвеолярного гребня и подглазничный край. В пределах зубного ряда остеомиелит оставляет свой след в виде асимметрии зубного ряда (из-за недоразвития альвеолярного отростка соответствующей стороны), аномалий прикуса в сагиттальном и транс-верзальном направлениях; иногда — ложной прогении в постоянном прикусе, запоздалого прорезывания отдельных зубов, частичной аден-тии, деформаций коронок и неправильного положения молочных и постоянных зубов.
Таким образом, особенность остеомиелити-ческого поражения верхней челюсти у новорожденных и детей раннего возраста сводится к угрозе вторичных, следовых тяжелых анатомических и функциональных деформаций, которые впоследствии требуют дополнительных ортопедических или хирургических вмешательств.
Диагноз
Диагностика хронического остеомиелита челюсти обычно не вызывает затруднений, если анамнез и объективный статус укладываются в типичную клинико-рентгенологическую картину. Значительным подспорьем в диагностике может служить рентгенография челюсти с прямым увеличением изображения. При помощи рентгенаппарата, снабженного острофокусной трубкой и имеющего специальную приставку, можно удалять пленку от объекта на заданное расстояние. Структурные элементы кости на полученных рентгенограммах видны более четко, чем на обычной рентгенограмме. То же отмечается и в отношении деструктивных изменений небольших размеров, мелких секвестров, переломов корней зубов, взаимоотношения между корнями их и остеомиелитическим очагом.
Диагностическую ценность представляет анализ белковых фракций сыворотки крови: при хроническом-остеомиелите характерным является диспротеинемия: снижение содержания альбуминов на 5.2%, увеличение глобулинов на 6.1%, снижение на 31.6% выделения с мочой гиппуровой кислоты; содержание фибриногена увеличено на 43.2% по сравнению с нормой. Холинэргическая активность слюны понижается, в то время как активность ацетилхолинэсте-разы крови повышается, при этом отмечается повышение содержания натрия в слюне и некоторое снижение его в сыворотке крови; содержание кальция в слюне и сыворотке крови увеличивается, неорганического фосфора в слюне — понижается, а в крови — повышается. Эти
сдвиги в электролитном обмене долго сохраняются и после клинически констатируемого выздоровления. Ф. С. Хамитов (1979) при всех формах хронических остеомиелитов челюстей через 2-5 недель после клинического выздоровления и в промежутках между рецидивами отмечает значительное повышение фагоцитарной активности лейкоцитов.
Проба на С-реактивный белок в крови больного хроническим остеомиелитом (в отличие от острого) оказывается либо слабоположительной — среднее количество белка составляет 0.81 мм (А. Ф. Медведева, 1965), либо эта реакция отрицательная.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика типично протекающего хронического остеомиелита челюсти основывается на следующих характерных симптомах этого заболевания: свищи с гнойным отделяемым; грануляции у свищевых ходов; секвестры; расшатанность зубного ряда; незначительное повышение температуры тела; периодические обострения воспаления со значительным повышением температуры тела, ухудшением общего самочувствия; увеличенная СОЭ, лейкоцитоз, иногда — лимфоцитоз. При зондировании свищей определяются шероховатость кости, свободные подвижные секвестры. На рентгенограмме видны секвестры, имеющие более плотную тень, чем демаркационная зона; вокруг очага разрежения — субпериостальные наслоения. Однако необходимо помнить и о возможности в настоящее время резко ограниченных, стертых форм клинического течения остеомиелита в связи с обстоятельствами, упомянутыми выше при рассмотрении клинических особенностей острого и хронического остеомиелита (эпоха антибиотиков, повышенной радиационной и нитритной загоязненности почвы, воды, продуктов питания и т. д.).
При хроническом остеомиелите проводят дифференциальную диагностику с такими заболеваниями: мигрирующей подкожной фануле-мой, раком челюсти, актиномикозом, турберку-лезом, сифилисом, саркомой, фиброзной дис-плазией челюсти. Для мигрирующей гранулемы характерным является хроническое воспаление подкожных лимфоузлов, периодически перемещающееся с одного места на другое; при этом всегда налицо источник инфекции (гранулирующий периодонтит, нагноившаяся киста, хронический перикоронит и т. п.), после устранения которой подкожная гранулема вскоре фибротизируется, свищ над ней закрывается.
Рак верхней челюсти, обычно начинающийся со слизистой оболочки верхнечслюстной пазухи и прорастающий костные стенки ее, диагностируют как остеомиелит. Однако тщательное изучение данных анамнеза (отсутствие признаков
116
острого гнойного периодонтита, периостита или остеомиелита) и объективного исследования (пальпация, рентгенография, риноскопия, биопсия) дает возможность установить диагноз злокачественной опухоли, исходящей из верхнечелюстной пазухи
Рак нижней челюсти, как правило, начинается со слизистой оболочки десны, и ему не предшествуют обычно никакие признаки острого остеомиелита или периостита.
Актиномикоз челюстных костей отличается тем, что он начинается обычно с поражения мягких тканей и сопровождается характерным, очень твердым (деревянистым) инфильтратом в них, наличием нескольких свищей, из которых выделяется крошковатый гной (за счет включения в него друз). Кожно-аллсргические пробы помогают подтвердить или отвергнуть диагноз актиномикоза (см гл. XVII).
Туберкулез челюсти, в отличие от банального хронического одонтогенного остеомиелита, характеризуется более длительным (месяцы, годы) течением, болезненностью в области воспаления, наличием отчетливо выраженного лимфаденита и перилимфадснита в поднижнечслюст-ных и шейных лимфоузлах. Если туберкулезное поражение челюсти имеет гематогенный характер, отмечается поражение других органов — легких, гортани, полости рта и т д
Сифилис челюсти отличается от остеомиелита наличием одновременного существования очагов специфического размягчения и склероза костного вещества, а также оссифицирующего периостита, это создает характерную рентгенографическую картину мраморности костного рисунка. Из множественных свишей выделяются иногда мелкие секвестры.
Гиперостозные формы хронического остеомиелита нижней челюсти (обычно — ветви и угла ее) следует еще дифференцировать с саркомой При этом нужно учитывать возможность такого анамнеза, в котором трудно бывает установить связь заболевания с предшествовавшим острым воспалением Гистологическое исследование кусочка иссеченной «опухали* разрешает вопрос о диагнозе
У больных детского возраста хронический остеомиелит ветви челюсти приходится дифференцировать с фиброзной дисплазией, для которой характерно: незаметное начало, постепенно и очень медленно нарастающая асимметрия лица за счет припухлости в области ветви челюсти, иногда некоторый тризм и даже воспалительный процесс под кожей из-за длительного применения тепла, на рентгеновском снимке при этом видна увеличенная в размерах ветвь челюсти с наличием в ней участков остеопороза, разрежении и уплотнений, реакция со стороны периоста отсутствует
В нашей клинике доказано (Ю. А Юсубов, 1988), что для дифференциальной диагностики гиперостозной формы остеомиелита нижней челюсти играют решающую роль такие показатели, как присущее остеомиелиту снижение количества Т-лимфоцитов крови и их бласттранс-формирующей способности.
Лечение
Лечение хронического одонтогенного остеомиелита челюсти состоит из местных (хирургических) вмешательств и общетерапевтических мероприятий, направленных на укрепление организма больного. Хирургическое лечение предусматривает удаление «причинного* гангренозного зуба и секвестрировавшихся участков челюсти
В нашей клинике показано (Л. Ф. Корчак, 1966), что включение в лечебный комплекс про-теиназ и нуклеаз оказывает благоприятное влияние на течение воспалительных процессов, рентгенологически в динамике отмечается при этом рассасывание секвестров, что дает возможность в некоторых случаях (при небольшого размера секвестрах) избежать секвестрэктомий Для этого с целью промывания свищей рекомендуем 25 мг химопсина и 25 мг рибонуклеазы ex tempore растворять в 25-50 мл физиологического раствора. Для парентерального применения рекомендуем 10-15 внутримышечных инъекций раствора химотрипсина (по 5 мг два раза в сутки в течение 6-7 дней)
Нами также установлено (Ю И Вернадский, Ю. А. Юсубов, 1988), что назначение детям ле-вамизола внутрь по 2.5 мг/кг массы тела 2 раза в неделю в течение 14-20 дней (сообразно степени тяжести болезни и снижения показателей клеточного иммунитета), а также введение его в очаг воспаления, стимулирует цитолитическую активность клеток крови, угнетает функцию клсток-супрессоров, стимулирует регенерацию костной ткани, а также способствует избежать применения секвестрэктомий Дополнительное использование дренажсй из клеевой композиции КЛ-3, содержащих антибиотики и ферменты (например, трипсин), ускоряет очищение и заживление раны. Антибиотики и трипсин, диффундируюшие из дренажа в ткани раны, создают вокруг гнойного очага лекарственное депо пролонгированного действия на микрофлору, трипсин способствует лизису секвестров и гнойных клеточных элементов
Если же врач лечит ребенка без этих средств, то секвестрэктомию на нижней челюсти должен проводить через 5-6 недель с момента начала острого процесса. Более раннее вмешательство на этой кости, когда еще не образовалась достаточно прочная секвестральная коробка может привести к перелому челюсти в очаге воспаления
117
В целях профилактики перелома, а при наличии его — для предупреждения смешения от-ломков, накладывают фиксирующую или исправляющую прикус шину Мы обычно пользуемся жесткой шиной типа шины Вебера с наклонной плоскостью из пластмассы или металла. Эта шина одевается на нижние зубы здоровой половины нижней челюсти, а наклонная плоскость заходит с вестибулярной стороны на зубы верхней челюсти и удерживает нижнюю челюсть в правильном соотношений с верхней челюстью. Если на здоровой стороне нижней челюсти зубы отсутствуют, наклонную плоскость фиксируют на зубах верхней челюсти, и она удерживает нижнюю челюсть в правильном положений, опираясь на ее альвеолярный отросток. На верхней челюсти, где процесс отторжения омертвевших участков проходит более быстро и где спонтанный перелом и нарушение непрерывности челюсти не грозят больному, можно оперировать раньше — через 4-5 недель от начала заболевания. На верхней челюсти пе-риостальная реакция обычно выражена слабо, и поэтому рассчитывать здесь на образование мощной секвестральной капсулы нельзя. Особенно нужно своевременно предпринять секве-стрэктомию на верхней челюсти в том случае, если начинает развиваться диффузный хронический воспалительный процесс, так как он может распространиться на всю слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, то есть осложниться гайморитом.
Методика секвестрэктомии: анестезия проводниковая и (для обескровливания мягких тканей) инфильтра-ционная. Направление оперативного доступа к очагу секвестрации и объем вмешательства на нижней челюсти определяются расположением секвестров и степенью протяженности поражения хроническим остеомиелитом. Если секвестр находится в толще альвеолярного отростка, производят внутриротовой разрез (трапециевидный или углевидный) на десне; если же очаг воспаления ближе расположен к краю нижней челюсти, разрез (линейный) ведут снаружи, обычно вдоль края нижней челюсти, отступив от него вниз на 2 см. При вертикальном поражении тела нижней челюсти ограниченным процессом необходимо предвидеть возможность перелома во время операции, поэтому следует для профилактики надеть гладкую назубную проволочную шину
После разреза кожи тупо отслаивают мягкие ткани до кости, находят и расширяют свищевой ход, ведущий в ссквсстральную коробку; извлекают секвестр, промывают (но не выскабливают!) секвестральную полость раствором перекиси водорода и т. п.; после высушивания полости тампонами или промывания изотоническим раствором натрия хлорида ссквсстральную полость зашивают наглухо.
Для сокращения срока лечения больных секвестральную полость заполняют консервированной брюшиной животных или спонгиоэной аллохладокостью, хорошо пропитанной раствором смеси антибиотиков, к которым чувствительна микрофлора свищевого отделяемого. За
полнение костной полости вновь образуемой костью при этом значительно ускоряется. Можно использовать также аутогенную кость и бре-фокость. Несмотря на то, что полость, образовавшаяся после секвестрэктомии, инфицирована, а слизисто-периостальный лоскут над полостью воспален и в некоторых местах пронизан свищевыми отверстиями, заживление раны в большинстве случаев происходит первичным натяжением. Зашивание раны после радикальной секвестрэктомии значительно сокращает срок послеоперационного пребывания больного в клинике. Кроме того, оно является часто хорошим методом борьбы с нередко значительными послеоперационными кровотечениями из раны.
Если отделились не все секвестры, а лишь часть их, мы тоже оперируем, но удаляем только свободно лежащие секвестры. Рану в этом случае не зашиваем, а тампонируем, смочив тампон в смеси антибиотиков, или применяем мазь Вишневского. Чтобы не тормозить восстановление кости, прекращаем тампонаду костной раны в тот момент, когда в ней появятся грануляции. Прекратив тампонирование, следует перейти к частым промываниям раны слабыми антисептическими растворами или же заливать ее мазью Вишневского. Раневое углубление при этом часто является местом для стока гноя и выхождения остальных секвестров по мере их отторжения. Если причинный зуб не был ранее удален, мы его удаляем в процессе секвестрэктомии. Опыт показывает, что удаление «виновного» зуба вместе с соседними разрушенными гангренозными зубами (если таковые имеются) благотворно отражается на последующем течении распространенного остеомиелита. При этом создаются условия для лучшего стока гноя, увлекающего за собой и секвестры, быстрее наступает ограничение воспалительного очага. Все это ускоряет образование прочной секвестральной капсулы.
В тех случаях, когда «виновный* зуб представляет косметическую или функциональную ценность, можно его не удалять, а ограничиться резекцией верхушки корня с последующим (или одновременным) пломбированием; возможна и реплантация «виновного* зуба.
Оперируя через внеротовой подход, следует учитывать анатомические особенности околоушной области, чтобы избежать ранения околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва. При гипертрофической форме воспаления ветви нижней челюсти хирургическое лечение должно состоять в удалении напластованной пораженной костной ткани и секвестров из секвестральной коробки.
При упорно рсцидивирующсм хроническом остеомиелите челюсти необходимо применять современные методы повышения активного и
118
пассивного иммунитета. Как показали исследования в нашей клинике и данные С. А. Ясни-ной (19S8), для оценки состояния организма больного, определения соответствующего плана лечения И его эффективности следует изучать такие факторы нсспецифической защиты, как фагоцитарная активность нейтрофилов крови по трем показателям (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, коэффициент завершенности фагоцитоза), уровень лизоцима и показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета (число Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулины сыворотки и слюны). Повышение концентрация IgG на фоне снижения уровня IgA и лизоцима, а также появление в ротовой жидкости IgM является неблагоприятным прогностическим признаком. Для выявления степени интоксикации организма и прогнозирования исхода заболевания полезно использовать простой и достаточно информативный показатель крови — лейкоцитарный индекс интоксикации.
Если есть возможность, то следует использовать метод гипсрбарической оксигенации в сочетании с большими дозами антибиотиков. Т. Nakajima и соавт. (1977) применяют внутри-артериальное введение больших доз антибиотиков, избегая тромбообразования сосудов путем заполнения катетера, введенного в артерию, ге-парином (2000 ВД). Убедиться в том, что антибиотик будет поступать именно в зону поражения, можно путем предварительного введения в катетер синьки (она изливается через свищи).
В качестве патогенетического метода лечения рекомендуется С. А. Асниной провести 5 сеансов гипербарической оксигенации, служащей физическим способом иммунной коррекции при хроническом остеомиелите челюсти.
На основании сулрессивной теории остеомиелита челюстей, разработанной нашим сотрудником Ю. А Юсубовым (1988) применительно к больным детского возраста, в нашей клинике для взрослых больных успешно применяется (К. Я. Передков) следующая схема использования иммуномодулятора дскариса (лева-мизола). комбинируем прием декариса внутрь в течение 3 дней по 150 мг в день (1 табл.); этот курс повторяется 3 раза через неделю. Местно (к очагу воспаления) вводится по типу инфиль-трационной анестезии 0.1% раствор этого же препарата. Указанная терапия приводит к значительному рассасыванию несформировавшихся секвестров. Кроме того, больным проводим стимулирующую специфическую и неспецифическую терапию (желательно целенаправленную после иммунологического анализа крови), включая парентеральное введение анаболичес-ких стероидов. Детям внутрь назначается по этой же схеме лишь 50 мг левамизола.
Особенности хирургического лечения хронических остеомиелитов у детей
Верхняя челюсть
У детей раннего возраста секвестрэктомию можно производить под проводниковой анестезией, однако лучше - под наркозом Учитывая важную роль зачатков молочных зубов в развитии челюстей и формировании прикуса, необходимо во время секвестрэктомии чрезвычайно бережно относиться к ним и не прибегать к удалению даже в тех случаях, когда зубные зачатки находятся в зоне воспаления, но признаков их гибели (изменение цвета, обособление от окружающих тканей) не отмечается Удаление зачатков постоянных зубов у детей не сопровождается нарушением роста челюсти и не приводит к развитию ее деформации, если при извлечении зачатков врач не проявляет чрезмерного радикализма в отношении кости, прилежащей к ним
Нижняя челюсть
Секвестрэктомию следует производить очень осторожно и лишь после полного отделения секвестра Оперативный доступ зависит от локализации очага поражения- при поражении альвеолярного отростка и тела — внутриротовой, при поражении нижнего края челюсти, угла или ветви — внеротовой. Удаляются лишь свободно-лежащие секвестры кости и потемневшие (некротизированные) зачатки зубов, без каких-либо попыток насильственного изъятия их и выскабливания секвестральной полости Последнюю следует лишь промыть раствором антисептического средства или антибиотика. Подчеркиваем, что подлежат удалению лишь измененные в цвете зачатки; если они имеют обычную белую окраску, их следует сохранить, так как после восстановления кости они нормально развиваются. Периодонтитный зуб, послуживший источником инфекции, если он молочный, подлежит удалению; постоянный зуб следует, по возможности, щадить.
В некоторых случаях, например при легкой или средней по тяжести клинического течения форме заболевания, возможно только консервативное лечение без хирургического вмешательства, это обычно возможно при ограниченных формах, без видимых на рентгенограмме секвестров.
В целях профилактики намечающегося перелома челюсти ребенка рекомендуют одночелюстную шину с наклонной плоскостью, о6-щеукрепляющее лечение (переливание крови, введение т-гообулина, физиотерапевтические процедуры, спирт-новокаиновые блокады III ветви тройничного нерва и др.). Антибиотики при хроническом остеомиелите нижней челюсти у детей применять не следует Однако, т. к. у 82% детей хронический остеомиелит нижней
119
челюсти вызывается стафилококком, в патогенетическую терапию до и после операции следует включать препараты антистафилококкового действия (стафилококковый анатоксин, стафилококковый бактериофаг, аутовакцина). В стадии острого остеомиелита челюсти у ребенка воздействие на макроорганизм должно включать в себя неспецифическую и специфическую стимуляцию, десенсибилизацию, дезинтоксикацию, нормализацию обмена. Пассивная иммунизация допустима по строгим жизненным показаниям. В стадии же хронического воспаления необходимы массивная стимулирующая терапия, предупреждение интеркурентных заболеваний, осторожная, по жизненным показаниям, активная иммунизация (при обострении — пассивная). Как показали исследования в нашей клинике (Ю. А. Юсубов, 1981), а также данные литературы, левамизол, назначаемый детям с остеомиелитом челюсти в терапевтических возрастных дозах, стимулирует иммунологическую реактивность за счет усиления макрофагальной активности, повышения активности клеток-киллеров, что связано с его влиянием на регуляторные Т-клетки. Это благотворно влияет на скорость выздоровления детей. В период выжидания оптимальных условий для операции, а также после секвестрэктомии у взрослых и у детей необходимо проводить активную консервативную терапию для поднятия реактивных сил организма, укрепления его, а именно: диетотерапию, витаминотерапию, медикаментозное лечение, стимулирующую физиотерапию. Эти мероприятия направлены на ускорение отторжения секвестров и образования прочной секвестральной коробки
Диетотерапия и витаминотерапия: назначается кашицеобразная или жидкая пища в зависимости от общего состояния больного и степени разрушения кости. Пища должна быть достаточно калорийной и богатой витаминами (аскорбиновой кислотой, кальциферолами, ре-тинолом). Ряд авторов показали, что хронический остеомиелит челюсти, особенно распространенная форма его, протекает при явно выраженном С-гиповитаминозе. Недостаточность аскорбиновой кислоты развивается благодаря повышенному потреблению организмом этого витамина при данном заболевании. Поэтому мы стараемся вводить в организм больного аскорбиновую кислоту в количестве, превышающем ежедневную потребность здорового организма (90-100 мг). Этот витамин участвует в клеточном дыхании, уменьшает проницаемость стенок кровеносных сосудов; он активирует функции кроветворных органов.
Особо важная роль принадлежит аскорбиновой кислоте в биосинтезе коллагена, который составляет 25-30% всех белковых ресурсов орга
низма и от которого во многом зависит общий тонус как здорового, так и больного человека
Однако злоупотреблять большими дозами аскорбиновой кислоты нельзя; одним из продуктов распада ее в тканях является щавелевая кислота. Накопление ее далеко не безразлично для нормальной деятельности почек. Поэтому комиссия ВОЗ установила, что максимальная суточная доза аскорбиновой кислоты не должна превышать 2.5 мг на 1 кг массы больного, о чем должны хорошо помнить все врачи. Мы предпочитаем не насыщать организм больных препаратами аскорбиновой кислоты, а рекомендуем употреблять большое количество свежих соков овощей (томатный, капустный, морковный и др.), компотов, киселей и настоек из свежих ягод и фруктов, так как с этими пищевыми продуктами вводятся и другие витамины, а также необходимые для организма минеральные вещества.
При хроническом остеомиелите челюсти наблюдается фиброзное набухание стенок сосудов и повышение проницаемости их, которые приводят к повышению альбумин-глобулинового показателя. Поэтому больному назначают 10% раствор кальция хлорида (внутрь), способствующего уплотнению сосудистой стенки и этим препятствующего прохождению сквозь нее гру-бодисперсных глобулинов.
Если прогрессирующий остеопороз кости и интенсивное образование секвестров преобладают над процессом восстановления костной ткани и угрожают образованием патологического перелома, а в лучшем случае - более длительным течением заболевания, следует также назначить кальция хлорид, но только одновременно с кальциферолами и общим облучением кварцевой лампой (регулирующими минеральный обмен). Кальциферолы облегчают всасывание кальция и фосфора из пищевого канала;
благодаря этому указанные элементы в большем количестве доставляются тканям.
Наблюдающуюся у больных гиперкальцие-мическую реакцию способен устранить кальци-тонин (КГ), который рекомендуется вводить по схеме: за 40 мин до введения КТ больной принимает внутрь 1 г кальция глюконата в виде таблеток. КТ, разведенный в 0.5% растворе три-мекаина (или новокаина), вводят внутримышечно ежедневно 1 раз в сутки в дозе 50 ЕД (международная единица активности КТ) на одну инъекцию. Один курс лечения составляет 20 дней; суммарная доза на курс — 1000 ЕД. КТ способствует нормализации белкового состава крови, ее биохимических и морфологических показателей.
С целью стимуляции регенераторных способностей организма и усиления местной реакции рекомендуется аутогемотерапия либо переливание крови (если больной значительно истощен).
120
В последние годы все большее значение приобретают иммунологические методы повышения сопротивляемости к инфекции, гнездящейся в очаге хронического воспаления — способы пассивной и активной иммунизации. Ввиду большого значения остановимся кратко на них.
Средства активной иммунизации (у взрослых и детей). 1) Стафилококковый анатоксин адсорбированный. Вводят (после вскрытия флегмоны или абсцесса) подкожно по схеме: 0.5-0.5-1 мл;
интервалы между введениями — 5-7 дней. Для детей в возрасте до 3 лет схема такая: 0.1-0.2-0.3-0.4 мл с интервалами в 4-5 дней между инъекциями На 4-5 день после первой инъекции в сыворотке крови больных повышается содержание специфических антител, увеличивается титр лизоцима в слюне и сыворотке крови. Общее состояние больных улучшается, быстро нормализуется морфологический состав крови, сокращается срок пребывания в стационаре.
2) Нативный стафилококковый анатоксин вводят подкожно по схеме: 0.1-0.3-0.5-0.7-1.0-1 2-1.5-1.7-2.0 мл с интервалом в 3-5 дней между каждой инъекцией. Достаточно высокий терапевтический эффект может быть уже после первых 3-4 инъекций.
3) Стафилококковый антифагин. Взрослым и детям вводится подкожно ежедневно по схеме:
0.2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7-0.8-0.9-1.0 мл.
4) Стафилококковый бактериофаг вводят ежедневно подкожно или внутримышечно в нарастающих дозах по схеме: 0.5-1.0-1.5-2.0-2.0 мл. В не разведенном (нативном) виде пригоден для промывания (орошения) ран и свищей, для пропитывания марлевых тампонов (в количестве от 5 до 200 мл). После секвестрэктомии и частичного ушивания ран инфильтруют окружающие ткани 4-5 мл бактериофага. При промывании гнойных ран бактериофагом уменьшается гнойное отделяемое, закрываются внутрирото-вые свищи.
Средства пассивной иммунизации. 1) Антистафилококковый у-глобулин (АСГГ). Вводят внутримышечно по 300-1200 ME на курс, сообразуясь с клинической картиной: при относительно легкой — по 100 ME в течение 3 дней, при тяжелом течении — по 100 ME 3 раза в день в течение 3 дней, а далее — по 100 ME через день. Содержащиеся в АСГГ готовые антитела нейтрализуют токсины, усиливают противомик-робное действие антибиотиков; обладает препарат противовоспалительным, десенсибилизирующим и противоаллергическим действием.
2) Антистафилококковая плазма (АСП). Сочетание инъекций АСГГ с внутривенным введением АСП (100-200 мл в соответствии с тяжестью интоксикации больного) дает высокий терапевтический эффект. Вводят ее ежедневно (в течение 4-5 дней) внутривенно капельно больным с одноименной группой крови из расчета 5 мл на 1 кг массы. Сочетанием внутримышечных инъекций АСГГ и внутривенных вливаний АСП вначале вызывается обильное гнойное отделение из раны (в течение суток), а затем — резкое уменьшение экссудации; рана очищается и гранулирует значительно быстрее, чем у больных, которым плазма не вводилась. Сочетание этих препаратов благотворно действует как средство для промываний свищей и полостей после секвестрэктомии.
3) Кровь предварительно иммунизированных доноров. Иммунизируют донора адсорбированным стафилококковым анатоксином путем введения ему 0.5-1.0-1.5-2.0 мл анатоксина с интервалами в 3 дня между инъекциями. После 4 инъекции выжидают 7-10 дней; к этому времени в сыворотке крови иммунизируемого донора уровень анти-а-токсина достигает необходимого уровня, а потому возможно прямое переливание его крови больному.
Антчбиотикотерапию следует производить лишь в случае обострения хронического остеомиелита, а также после секвестрэктомии, чтобы предупредить обострение остеомиелита.
Помимо вышеназванного лечения, назначают частые орошения полости рта слабыми антисептическими растворами (лучше их чередовать-раствор калия перманганата с раствором очищенной соды); если свищи открылись в полость рта, сода способствует лучшему очищению ее, так как она растворяет слизь, а калия перманга-нат дезинфицирует полость рта.
При наличии внеротовых свищей с гнойным отделяемым накладывают асептическую повязку. Повязка должна быть стерильной, хорошо всасывать отделяемое из свищей и препятствовать раздражению кожи вокруг свища. Перед наложением повязки кожу обрабатывают антисептическими растворами, протирают стерильными марлевыми салфетками и смазывают стерильным вазелином или рыбьим жиром.
Лечебная гимнастика. Профилактику стойких контрактур жевательных мышц следует начинать еще в остром периоде заболевания; в стадии хронического воспаления она должна осуществляться еще более активно.
121
Рис 33 Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти:
о — рентгенограмма челюсти взрослого человека резко выражена деформация тела нижней челюсти, б ~ деформация лица, как следствие разлитого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти (перенесенного в семилетнем возрасте) с обширной секвестрацией резко недоразвит нижней отдел лица, недоразвитие и западание подбородка кзади, западение в области угла и ветви челюсти
Только с помощью длительных активных движении челюсти мож.ю предупредить развитие грубых рубцов в пораженных воспалительным процессом околочелюстных мягких тканях. Для механотерапии не требуется особой сложной аппаратуры Систематические активные упражнения нижней челюсти (главным образом, открывание и закрывание рта) и пассивная механотерапия с помощью пробковых или резиновых распорок достаточны для устранения этого осложнения, тягостного для больного и плохо поддающегося в запущенных случаях лечению Благотворное действие физических упражнений объясняется усилением крово- и лимфотока, чем обеспечивается ускоренное рассасывание токсических продуктов воспаления, уменьшение степени ацидоза в зоне воспаления (за счет усиления окислительно-восстановительных процессов), усиливающаяся активная гиперемия в зоне воспаления стимулирует фагоцитарные функции
Прогноз, осложнения и исходы
Среди осложнений следует назвать следующие
1 Развитие абсцессов и флегмон в околочелюстных тканях.
2 Генерализация инфекции (септическое состояние)
3 Патологический перелом.
4 Ложный сустав
5. Деформация челюсти (рис. 33 а):
6. а) микрогения;
7 б) микрогнатия;
8. в) отсутствие (недоразвитие) альвеолярного отростка. Деформация чаще всего возникает в результате перенесенного в детском воз расте остеомиелита(рис 33 б)
9. Адентия (частичная или полная)
10 Контрактура нижней челюсти (рубцовая, воспалительная).
11. Анкилоз височно-челюстного сустава (результат околочелюстных флегмон или воспаления сустава — артрита и сращения суставных поверхностей).
12 Хронический отит. По данным нашей клиники, хронический одонтогенный остеомиелит ветви нижней челюсти дает особенно тяжелые осложнения и исходы: деформация челюсти — у 22% больных, отиты — у 9%, патологические переломы — у 4 1%; у 7% больных детей отмечаются односторонние микрогении.
Профилактика
Профилактика хронического остеомиелита включает. 1) осмотры полости рта; 2) своевременное и рациональное лечение кариеса, пульпита, периодонтита, остеомиелита, периостита и острого остеомиелита челюстей
5 Зак 2793
122