Часть IV. Воспалительные заболевания

215

циям, малых размерах камня (в виде песка, уда­ление которого из железы практически невы­полнимо), Рубцовых изменениях тканей, окру­жающих железу (после случайной травмы или неоднократных операций), а также после то­тального гнойного расплавления железы и без­успешности консервативного лечения, частых изнуряющих обострении, при анатомической и функциональной неполноценности паренхимы железистой ткани (легко определяемыми мето­дом сиалографии, сиалометрии и цитологиче­ских исследований). Во всех этих случаях пред­почитаю избавить больных от многократных госпитализаций (и вскрытии гнойников) одной радикальной операцией — экстирпацией факти­чески ставшей непригодной для больного желе­зы, функция которой может нормализоваться лишь через 10 лет после извлечения камня че­рез рот, то есть без экстирпации железы. В ос­тальных случаях можно сохранять железу, отда­вая предпочтение внутриротовому подходу для удаления камней, так как они локализуются главным образом в верхней части подчелюстной железы на месте перегиба ее через задний край челюстно-подъязычной мышцы. Аналогичной тактики придерживается и Д. Б. Шаяхметов (1990).

Для облегчения процесса операции с приме­нением внутриротового доступа В. М. Соболева предложила специальный роторанорасширитель.

В процессе удаления камня из железы его ложе следует промывать из шприца раствором фурацилина и одновременно отсасывать его из раны слюноотсосом, а окружающую камень капсулу, содержащую иногда очаги обызвеств­ления, рекомендуется иссекать. Эти меры на­правлены на профилактику оставления песка в ране и рецидива камнеобразования. Если слюн­ной камень локализуется в паренхиме околоуш­ной железы, его нужно вылущить через внеро-товой разрез.

Производя экстирпацию поднижнечелюстной слюнной железы, следует помнить о возможно­сти ранения краевой веточки лицевого нерва в том случае, если разрез производить, как реко­мендуется в некоторых руководствах, параллель­но краю тела- нижней челюсти (на расстоянии 2 см ниже его). Поэтому некоторыми авторами рекомендуется вести разрез по линии, соеди­няющей середину подбородка с точкой, распо­лагающейся на 2 см ниже угла нижней челюсти. А. В. Клементов (1960) рекомендует разрез, на­чинающийся от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2 см ниже угла нижней челюсти и продолжающийся по ес­тественной складке перехода подчелюстной об­ласти на боковую поверхность шеи; на уровне переднего края жевательной мышцы расстояние от разреза до нижнечелюстного края не должно быть менее 3 см (чтобы избежать ранения крае­

вой веточки лицевого нерва); длина разреза — 6-7 см. Я прибегаю в своей практике к несколько изогнутому разрезу, проходящему по линии, со­единяющей следующие три точки: 1) на 2 см ниже угла нижней челюсти в зоне зуба мудро­сти; 2) на 3.5 см ниже края нижней челюсти в зоне нижнего шестого моляра; 3) на 2 см ниже края челюсти в зоне клыка. Такая изогнутость линии разреза книзу в ее средней части обеспечи­вает сохранность маргинальной веточки лицевого нерва и вместе с тем более широкий доступ к железе.

При калькулезном паротите в зависимости от расположения камня дифференцируется и доступ; так, при пребукцинаторном расположе­нии рекомендуется внутриротовой доступ для рассечения канала и извлечения камня, а при ретробукционарном — паротидэктомия, но не­обходимо предварительное тщательное обследо­вание (внеротовая рентгенография и сиалогра-фия), чтобы выявить расположение камня. Од­нако мы считаем, что паротидэктомия (с сохра­нением лицевого нерва) - крайняя мера, к ко­торой следует прибегать лишь после неудачной попытки удалить камень через внутриротовой или внеротовой доступ.

После удаления поднижнечелюстной слюн­ной железы по поводу слюннокаменной болез­ни или хронического ее воспаления следует вве­сти в рану (между швами) на 3-4 дня резиновый выпускник (закрепив его швом у края раны, чтобы он не стал причиной «резиномы») и на­ложить повязку с плотным ватным валиком в подчелюстной области. Этим создастся давление на месте операции, необходимое для предупре­ждения образования гематомы, способной сме­шать ткани дна полости рта, язык и стенку глотки.

Если после операции появилось резкое вы­пячивание дна рта, следует взять больного в пе­ревязочную, снять повязку и 3-4 шва, удалить гематому и, при наличии продолжающегося кровотечения, произвести перевязку кровото­чащего сосуда. Если кровотечение не обнаруже­но, рану тампонируют йодоформной марлей. На следующий день после операции необходимо произвести перевязку, так как первая повязка уже к вечеру или утру становится промокшей (кровью, лимфой, изливающимся между швами обезболивающим раствором). Эту повязку нуж­но снять, линию швов и прилежащую кожу об­работать 95% этиловым спиртом, после чего на­ложить новую стерильную повязку. На 3-4 день после операции производят вторую перевязку и при этом извлекают резиновый выпускник или марлевый тампон. Если из раны нет отделяе­мого, линию швов закрывают на 8-9 день сте­рильной марлевой полоской, укрепляемой лег­кой клеоловой повязкой. На 8-9 день швы сни-

216

Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

мают и больного выписывают для амбулатор­ного лечения.

В связи с развивающимися после операции отеком, тризмом и болью при глотании (из-за инфильтрации окружающих рану тканей) на­значают на 3-4 дня жидкую диету, частые оро­шения полости рта теплым раствором соды или фурацилина. Для ускорения процесса рассасы­вания инфильтрата назначают (с 5 дня) УВЧ, соллюкс на оперированную подчелюстную об­ласть, а с 9-10 дня — парафинотерапию.

В случаях, когда больной обращается к врачу в период обострения хронического калькулез-ного сиалоаденита и сиалодохита, необходимо широко вскрыть проток слюнной железы для обеспечения свободного оттока гноя. При этом нередко удается извлечь камень, расположен­ный в протоке. Если камень не отошел вместе с гноем и не определяется (при осторожном зон­дировании) в ране, не следует предпринимать специальных попыток найти и извлечь его;

нужно выждать несколько дней, пока ликвиди­руется острота воспаления. Иногда камень от­торгается и выходит в рот через рану на 2-3 день после произведенного разреза.

После оперативного вмешательства (разрез в остром периоде воспаления или извлечение камня в хроническом периоде) обязательно на­значают антибиотики (внутримышечно) и суль-фаниламиды в целях профилактики дальней­шего распространения воспаления на ткани дна полости рта, щадящую (протертую) пищу, час­тые полоскания рта слабыми антисептиками, анальгетики. Полезное действие после операции оказывает прием внутрь гексаметилентетрамина с фенилсалицилатом по 0.3 г 3 раза в день.

Консервативное лечение слюннокаменной болезни допустимо лишь после самопроизволь­ного отхождения камня и наличия лишь оста­точного хронического сиалоаденита или сиало­дохита.

Прогноз

Отдаленные результаты хирургического лече­ния слюннокаменной болезни благоприятны у подавляющего большинства больных.

По данным В. М. Соболевой, вскоре после удаления камня из железы функция ее восста­навливается; количественные и качественные показатели слюновыделения (в том числе вяз­кость слюны, рН ее, концентрация ионов каль­ция, магния, фосфора, калия и т. д.) через не­которое время устанавливаются в пределах нор­мы. По данным Я. В Кречко (1973), после уда­ления камня из выводного протока железы при отсутствии выраженного сиалоаденита и после удаления камня в стадии обострения воспале­ния нормализация функции железы отмечается лишь через 6 месяцев. Если же камень был не в протоке, а в железе, то восстановление секре­

торной функции и нормализация цитологиче­ских данных в слюне происходят через 7-12 ме­сяцев после операции. При слюннокаменной болезни с выраженными признаками сиалоаде­нита нормализация цитологической картины происходит в сроки до одного года, но функция железы снижена значительно дольше — до 10 лет.

Осложнения

Возможны различного рода осложнения, в частности рецидив заболевания; это может быть после самостоятельного отхождения или внут-риротового хирургического удаления камня из протока (железы). Причина рецидива может за­ключаться в наклонности организма к камнеоб-разованию или в недостаточной" радикальности операции, когда при удалении камня из выводного протока остается кусочек его или песок, послу­живший основой для повторного камнеобразо-вания. Бывают случаи, когда у больного, имев­шего несколько камней, хирургу удалось удалить только часть из них; причиной такого непол­ного удаления может быть как трудность обна­ружения мелких камней в ране, так и их «неуловимость» на рентгенограмме (из-за рент-генпроницаемости).

Парез краевой ветви, лицевого нерва встреча­ется сравнительно редко и возникает в результа­те неправильного нанесения разреза на коже и подкожной основе или в результате сдавления нерва. В большинстве случаев явления пареза от сдавления нерва вскоре после операции или спустя 3—4 месяца бесследно проходят; ускоре­нию этого может способствовать физиотерапия. Если же перерезан нерв, остается стойкая поте­ря тонуса треугольной мышцы нижней губы.

Рубцовые изменения протока железы с явле­ниями задержки слюновыделения и связанные с этим обострения болезни возникают в редких случаях после внутриротового удаления камней из поднижнечелюстной железы. При таком ос­ложнении показаны мероприятия с целью лик­видации обострения, а затем — удаление железы через подчелюстной доступ. Можно попытаться устранить рубцовые стяжения путем пластиче­ского формирования устья протока.

Потеря чувствительности половины языка может сохраняться до 3 лет и более. Причиной этого осложнения является грубая операцион­ная травма дна полости рта вследствие недоста­точного освещения, несовершенства техниче­ского мастерства хирурга, неопытности асси­стентов и др. Лечение физиотерапевтическое в сочетании с назначением дибазола, галантамина и др.