- •Глава I Подготовка стоматологических и челюстчо -лицевых больных к операции Подготовка операционного поля и рук хирурга
- •Глава II Местное не потенцированное 13 обезболивание
- •Глава III Местное потенцированное инь- 23 екционное обезболивание (седативная подготовка больных к операции)
- •Глава XXI Медицинская реабилитация 234
- •Глава XXII Определение понятия 238
- •Глава XXIII Доброкачественные опухоли 243 мягких тканей челюстно-лицевои области
- •Глава I
- •Часть I. Подготовка к операции
- •Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •Глава II
- •Глава III
- •Глава IV
- •3. Настойчивые требования бального произвести удаление оставшегося инородного тела.
- •Глава V операция удаления зуба
- •Глава VI
- •Глава VII
- •Глава VIII
- •Глава IX
- •Глава XI
- •Глава XII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XIII
- •Глава XIV
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XV
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одоя-тогенных и рнногеняых гайморитах
- •Часть IV Воспалительные заоолевання
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVI неодонтогенные воспалительные заболевания лица
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XVII
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XVIII
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Глава XIX
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Хронический паренхиматозный паротит
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Глава XX
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •(.Жалобы
- •Часть IV Воспалительные заболевания 229
- •Глава XXI
- •Часть IV. Воспалительные заболевания
- •Опухолеподобныо образования
- •Глава XXIII
- •Глава XXIV остеогенные доброкачественные опухоли челюстей
- •Глава XXV
- •Глава XXVI
- •Опухоли и опухолеподобные образования челюстей
- •Глава XXVII одонтогенные доброкачественные опухоли
- •Глава XXVIII одонтогенные опухолеподобные образования
- •Глава XXIX рак губы и лица
- •Глава XXX рак слизистой оболочки рта
- •Глава XXXI рак языка
- •Глава XXXII злокачественные новообразования верхней челюсти
- •Глава XXXIII злокачественные новообразования нижней челюсти
- •Глава XXXIV меланомы челюстно-лицевой области
- •Глава XXXV
- •Глава XXXVI
- •Глава XXXVII химиотерапия злокачественных опухолей челюстно-
- •Глава XXXVIII
- •Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
- •210035, Г. Витебск-35, а/я 29. Отпечатано с оригинала-макета пт "Белмедктга" в типографии издательства "Белорусский Дом Печати". 220013, г. Минск, пр. Франциска Скорины, 79.
Часть IV. Воспалительные заболевания
205
тронно-микроскопические исследования показали (Н. С. Перминова, 1981), что клинически регистрируемые проявления этого сиалоза совпадают с далеко зашедшими фазами развития патоморфологических изменений, когда речь может идти уже о декомпенсированном статусе в железе. Оказалось, что морфологические изменения при этом сиалозе появляются значительно раньше, чем считалось до настоящего времени. Уже в 1 стадии заболевания есть изменения в митохондриях и аппарате Гольджи, т. е. речь идет не о функциональных, а о комплексе структурных изменений. Следовательно, начало процесса выходит далеко за рамки так называемой I стадии, протекающей бессимптомно.
Дифференциальный диагноз
Так как у 62% больных, страдающих паренхиматозным паротитом, имеются признаки болезни Шегрена, рекомендуется прежде всего отличать эти два заболевания. Для болезни Шегрена (БШ) характерно (Г. И. Ронь, 1986): двустороннее, а не одностороннее поражение околоушных желез, наличие прогрессирующей сухости полости рта уже в начальной, а не в поздней стадии заболевания, при ортопантосиалографии — наличие симметричного, а не одностороннего, расположения полостей в обеих околоушных железах, одинаковая, а не разная степень поражения функции околоушных желез, определяемой ра-диосиалографически и сиалометрически: наличие поражения функции не только двух больших слюнных желез, но и всех малых слюнных желез и снижение функции слезных желез. При БШ — стойкое повышение СОЭ, фагоцитарной активности лейкоцитов, количества гамма-глобулинов, иммуноглобулина G, лизоцима сыворотки и слюны.
Лечение
Лечение разработано недостаточно. Благоприятный результат можно получить при применении коротких новокаиновых блокад или гальванизации слюнных желез. И. С. Перминова и соавт. (1981), предполагая нервно-рефлекторный механизм развития этого сиалоза, рекомендуют рефлексотерапию его; по их данным, проведение 3 курсов рефлексотерапии приводит к стойкому исчезновению ряда патологических симптомов у 65% больных, особенно — в 1—11 клинических стадиях этого заболевания. В III стадии длительной ремиссии достичь обычно не удается. А. М. Солнцев и соавт. (1983) отмечали положительное влияние противовоспалительной рентгентерапии при сиалозах и других заболеваниях слюнных желез, сопровождающихся обильным развитием лимфоидной ткани в железе; рентгентерапию при этом проводили на установке РУН-17 при напряжении генерирования 180 кВ и силе тока 15 мА; величина поля
облучения составляла (в зависимости от размеров облучаемой железы) 6х8 см или 8х10 см, разовая доза равнялась 0.5-0.6 Гр с интервалами между фракциями 1-2 дня, а суммарная разовая доза 1.6-2.4 Гр. При двустороннем поражении облучению подвергали поочередно обе железы (в день облучали одну железу). У больных синдромом Шегрена облучали и поднижнечелюст-ные слюнные железы. Авторы считают обязательной предлучевую диагностическую пункци-онную биопсию, т. к. в случае обнаружения разрастания в железе не лимфоидной, а соединительной ткани, рентгентерапию считают противопоказанной.
Проводить лечение таких больных необходимо в содружестве с невропатологами, офтальмологами и терапевтами.
М. А. Губин и соавт. (1996) с успехом применяют при болезни Шегрена плазмафсрез (в условиях челюстно-лицевого стационара) прерывистым методом с эксфузией за один сеанс до 1 л плазмы (1-3 сеанса на курс).
Прогноз
Прогноз благоприятный, если диагноз поставлен в I клинической стадии и своевременно начато лечение.
Болезнь Микулича
Этиология
Заболевание описал Miculicz еще в 1892 г., однако этиология его до сих пор не установлена. Некоторые авторы связывают заболевание с нервно-трофическими и эндокринными расстройствами, туберкулезной инфекцией, лим-фоматозом. А. И. Абрикосов не считает болезнь Микулича самостоятельной нозологической формой, а относит ее к числу проявлений разнообразных поражений лимфатических тканей в слюнных и слезных железах. Поэтому автор считает возможным относить ее к алейксмиче-ским или лейкемическим лимфаденозам: если поражены только слюнные и слезные железы, заболевание можно рассматривать как своеобразный местный алейкемический лимфаденоз;
если же изменены и лимфоузлы в селезенке, болезнь Микулича должна обозначать частное выражение общего алейкемического лимфаде-ноза. По мнению А. И. Пачсса, это заболевание можно отнести к коллагеназам.
Клиника
Хотя патолого-анатомически болезнь проявляется в двух формах (лимфоматоз и гранулема-тоз), клиника ее почти всегда одинакова. Больной вначале отмечает постепенное безболезненное увеличение обеих околоушных, а затем — под-нижнечелюстных слюнных желез. Внешний вид больных с самого начала напоминает картину
206
эпидемического паротита (с той лишь разницей, что общее состояние у них не нарушается). Глазные щели суживаются в пределах их наружной трети. В первоначальном периоде болезни слюнные железы функционируют нормально, но вскоре появляется сухость полости рта из-за недостатка слюны. Некоторые больные отмечают зуд кожи лица и тела. Однако почти всегда только признаки внешней обезображенности приводят больного к врачу.
Объективно: видна вышеописанная деформация лица, цвет кожи нс изменен; пальпаторно определяются плотные, бугристые, безболезненные увеличенные железы. Верхние веки опущены. Такие же изменения отмечаются и в малых слюнных железах - губных, щечных, небных, язычных. Иногда увеличена и селезенка. В поздних стадиях заболевания иногда отмечается стоматит и конъюнктивит. В начале слюна прозрачная, а затем она становится мутной, что свидетельствует о развившемся сиалоадените. Сиалограмма в начальной фазе заболевания, характеризующейся значительной гиперплазией лимфатических элементов железы, свидетельствует об отсутствии заполнения мелких протоков вследствие сдавления их лимфоидной тканью. Протоки первого порядка пока остаются нормальными Позже, из-за разрастания лимфоидной ткани, гибели паренхимы железы и рубцевания, видны выполненные контрастным веществом более или менее крупные полости. Вне-железистая часть стенонова протока расширена.
Диагноз
Диагноз основывается на анамнезе и данных объективного исследования, которые необходимо дополнять биопсией. При микроскопии можно обнаружить разрастание лимфоидной ткани, состоящей главным образом из лимфоцитов и лимфобластов. Могут встретиться и эозино-фильные гранулоциты, плазматические и гигантские клетки. Разрастание лимфоидной ткани происходит вначале вокруг крупных сосудов и протоков, позже — и внутри долек железы. В разгаре болезни лимфоидной тканью замещаются паренхима, концевые и более крупные отделы выводных протоков. Как результат заболевания в железах обычно отмечаются явления склероза.
Лечение
Лечение состоит в применении рентгенотерапии, которая оказывается достаточно успешной при ограниченных формах лимфоматоза и гранулематоза. При далеко зашедшей форме, когда железы замещены рубцами и полостями, рентгенотерапия неэффективна. Некоторые авторы отмечают благоприятное влияние приема внутрь раствора калия йодида и препаратов мышьяка.
Прогноз
Прогноз при начальных формах болезни, не сочетающейся с генерализованным лимфомато-зом, — благоприятный; при генерализованном лимфоматозе — неблагоприятный.
Синдром Герфорта
Описан датским офтальмологом (С. Н. Heerford, 1909).
Клиника
Основные клинические признаки этого синдрома: безболезненное увеличение околоушных желез, поражение увеального тракта (iridocyclitis, uveitis), незначительное, как правило, повышение температуры. Приблизительно лишь у 25% больных температура достигает 38.5°С (названа Герфортом febris uveoparotidea). Болезнь распространяется и на слизистую верхних дыхательных путей; иногда вызывает паралич лицевых нервов. Женщины поражаются в 2 раза чаще мужчин; возраст больных — средний.
В гистологическом строении пораженной околоушной железы можно обнаружить эпите-лиоидньге гранулемы с гигантскими клетками, эпителий слюнных протоков пролиферирует в их просвет.
Лечение
Хорошие терапевтические результаты достигаются применением кортикостероидов.
Прогноз
Прогноз сравнительно благоприятный. Часто симптомы проходят и без лечения. Однако следует иметь в виду, что синехии в увеальном тракте могут обусловливать повышение давления в глазных яблоках и слепоту из-за вторичной глаукомы.
Синдром Герфорда может рецидивировать.
Синдром Микулича
Синдром Микулича — патогенетически неоднородные увеличения лимфатических узлов в области больших или малых слюнных желез на почве различных общих заболеваний (гемо-бластоза, туберкулеза, саркоидоза, сифилиса, мета.стазов злокачественных опухолей и т. д.). Однако, диагноз «синдром Микулича», по мнению А. М. Солнцева и соавт. (1991), правомерен при условии одновременного поражения как лимфатических узлов, так и самих слюнных желез, а лечение его должно осуществляться в специализированных учреждениях на основе установления первопричины болезни.