Глава V операция удаления зуба

ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

Эти показания делятся на две группы: общие и местные К числу общих показаний относят такие, при которых проявления патологического состояния организма, вызванные больным зу­бом как очагом инфекции, выступают на пер­вый план (Д Е. Танфильев, 1966) Такими со-стояниями являются: 1) одонтогенный хронио-сепсис и одонтогенная хроническая интоксика­ция; они проявляются общей слабостью, недо­моганием больного, необычно быстро насту­пающей умственной и физической утомляемо­стью, понижением аппетита, субфебрильной температурой и изменениями крови (лейкоци­тоз, увеличение СОЭ и др.); 2) одонтогенное за­болевание какого-либо органа или системы в организме (эндокарда, миокарда, почек, кости, нервной системы и т. д.); обычно эти заболева­ния проявляются на фоне предшествовавшего и продолжающегося хрониосепсиса.

Местные показания можно разделить на пять групп: санационные, функционально-санацион-ные, саиационно-протетические, косметичес­кие, комплекс местных показаний.

Под санационньши показаниями к удалению зуба мы подразумеваем такие показания, кото­рые диктуются наличием одонтогенных заболе­ваний периодонта, кости или периоста челюсти и не могут быть радикально излечены без уда­ления зуба; к таким заболеваниям относятся:

1 Хронический гранулирующий или грануле-матозный периодонтит при наличии изогну­тости и непроходимости каналов корней или же при .невозможности произвести реплан­тацию зуба либо резекцию верхушки его корня.

2 Острые гнойные периодонтиты при условии невозможности обеспечить отток гноя из периодонта через непроходимый или изви­той канал корня.

3 Острые гнойные одонтогенные остеомиели­ты челюстей.

При этом следует отметить, что относительно удаления зуба, послужившего причиной остео­миелита, существуют разногласия. Некоторые авторы считают, что в результате причиненной

операцией травмы может возникнуть угроза мо­билизации инфекции с последующим ухудше­нием общего состояния и отяжелением местных симптомов воспаления. Кроме того, удаление зуба при остром остеомиелите, когда фокус вос­паления из периодонта переместился в кость и периост, не может, по мнению этих авторов, повлиять благотворно на течение воспаления Однако большинство авторов (А. А. Лимберг, 1938; А. И. Евдокимов, Г. А Васильев, 1964; и др.) на основании многочисленных клинико-статистических данных придерживаются актив­ной тактики, то есть считают необходимым уда­лять зуб в остром периоде Мы также являемся сторонниками данной точки зрения, считая при этом, что чем короче промежуток времени меж­ду началом острого остеомиелита и операцией удаления зуба, тем быстрее наступит выздоров­ление, тем меньше угроза возникновения тяже­лых местных и общих осложнений остеомиелита (разлитая секвестрация, остеофлегмоны, спон­танные переломы нижней челюсти, гаймориты, сепсис и др.).

Наряду с этим нельзя подходить к вопросу об удалении зуба при остром остеомиелите стерео­типно в любом случае; если удаление зуба мо­жет оказаться длительной и весьма травматич-ной операцией, врачу следует воздержаться от нее, ограничившись вскрытием субпериосталь-ных абсцессов разрезами (по переходной склад­ке, на небе, с язычной стороны нижней челю­сти, на лице или в подчелюстных отделах) Уда­ление зуба может оказаться травматичным в следующих случаях' а) при аномальном распо­ложении удаляемого зуба, особенно — нижнего восьмого; б) при наличии давно возникшего полного тризма (сведения) челюстей на почве распространения воспаления в толщу жеватель­ной мускулатуры; в) при значительном или полном разрушении коронки зуба, особенно — большого коренного зуба на нижней челюсти, верхнего первого малого коренного зуба.

Следующим санационным показанием к уда­лению зуба является наличие патологических процессов вокруг неправильно расположенного полуретинированного зуба: чаще всего это отно­сится к нижнему зубу мудрости (перикоронит, ретромолярный периостит, ограниченный хро­нический остеомиелит и др.).

Необходимо удалить зуб и в том случае, если он поддерживает хроническое воспаление верх­нечелюстной пазухи, невралгию тройничного нерва, пародонтит III стадии.

Длительное существование хронического вос­палительного процесса вокруг верхушек указан­ных зубов способствует разрушению костной перемычки между дном их лунок и дном верх­нечелюстной пазухи. В результате такого разру­шительного процесса запоздалое удаление зуба может способствовать образованию свища всрх-нечелюстной пазухи в области луночковой раны (Е. Я. Губайдулина, 1959).

Удалению подлежат разрушенные молочные зубы или их корни, если вокруг них имеет ме­сто хронический, периодически обостряющий­ся, воспалительный процесс. Это необходимо сделать для профилактики вовлечения в воспа­ление зачатков постоянных зубов. Чем продол­жительнее заболевание молочных больших ко­ренных зубов, тем значительнее выражены гис­тологические изменения твердых тканей (гипо-плазия эмали и дентина) и патологические из­менения пульпы соответствующих зубов — за­местителей, то есть малых коренных зубов. Уда­ление гангренозных молочных и постоянных зубов у детей зачастую является профилактиче­ской мерой против развития обширных остеомислитических и флегмонозных процессов, ко­торые могут привести к деформации челюстей, прикуса, мягких тканей лица. «Абсолютным по­казанием к удалению молочных зубов является также острое септическое состояние, связанное с очагом в зубах. Если в этих случаях активное местное лечение и применение сульфамидов или антибиотиков не дают эффекта, то экстрак­ция абсолютно показана» (И. О. Новик, 1961). Показанием к удалению молочного зуба служат также отсутствие возможности подвергнуть его герметическому закрытию, несмотря на актив­ное лечение, а также наличие у ребенка призна­ков хрониосепсиса, перфорации дна пульповой камеры или стенки канала корня.

Санационно-функциональные показания к уда­лению зуба касаются тех случаев, когда непра­вильно расположенный зуб (чаще всего — зубы мудрости и клыки) травмирует слизистую обо­лочку щеки или крылочелюстной складки, вы­зывает болевые ощущения и этим затрудняет функцию жевания; когда сверхкомплектный зуб наклонен в преддверие рта или в сторону языка и травмирует слизистую оболочку губы или языка, что затрудняет функцию речи и приема пищи.

Во всех случаях травмирования слизистой оболочки рта зубами их удаляют, так как мно­гократное травмирование может привести к раз­витию рака слизистой оболочки рта.

Если ребенок родился с зубами и не удалось покрыть их защитной пластинкой, они подле­

жат удалению, так как во время кормления ре­бенок травмирует сосок груди матери, что мо­жет привести к маститу.

По показаниям санацчонно-протетчческим и ортодонтическим удаляют: а) одиночные зубы, препятствующие хорошей стабилизации съем­ного протеза; б) гангренозные корни зубов, ко­торые не могут быть запломбированы и исполь­зованы для опоры съемного или несъемного протеза; в) выдвинувшиеся из-за отсутствия ан­тагонистов зубы (феномен Попова-Годона), то есть зубы, препятствующие получению нор­мальной окклюзионной кривой; г) постоянные шестые зубы у детей, если эти зубы разруши­лись; удалив их, врач обеспечивает место для прорезывания и правильного артикулирования нижнего седьмого зуба; д) четвертые постоян­ные зубы, которые препятствуют ортодонтическому передвижению передней группы зубов (резцов и клыков).

По косметическим соображениям удаляют сверхкомплектные зубы, аномально располо­женные и имеющие уродливую форму, зубы, обезображивающие внешний вид лица, особен­но во время улыбки.

Среди перечисленных показаний к безотлага­тельному удалению зуба абсолютными являются лишь нарастающие симптомы воспаления в пе-риодонте и кости; все остальные показания яв­ляются относительными, при которых удаление зуба может быть отсроченным из-за каких-либо локальных или общих противопоказаний.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

В зависимости от общего состояния больно­го, наличия некоторых системных заболеваний и характера местного патологического процесса противопоказания к удалению зуба можно раз­делить на общие и местные, временные (относительные) и постоянные (абсолютные).

Общие противопоказания

Общие противопоказания обычно бывают временными, связанными с декомпенсацией сердечно-сосудистой системы; после общетера­певтической подготовки больного к удалению зуба (то есть после снятия явлений декомпенса­ции) оно может быть осуществлено в условиях стационара.

А. И. Рыбаков (1962) считает, что противо­показания к удалению зуба у терапевтических больных в тяжелом состоянии преувеличены. По его данным, удаление зуба в неотложных случаях (острые воспалительные процессы в че­люстях) при соблюдении соответствующих про­филактических мероприятий и тщательном об­следовании проходило (у 400 больных) без ка-

ких-либо осложнений. Однако удаление зуба следует проводить после консультации с тера­певтом.

Вопрос об удалении зуба у больных с заболе­ваниями сердца и сосудов детально изучен 3. Н. Миканбой, В. 3. Скоробогатько, А. П. Си-дерманом, Ф. Ф. Возным. Например, по дан­ным В. 3. Скоробогатько, во время и после уда­ления зуба отмечается, наоборот, обострение основного заболевания, что проявляется либо в повышении артериального давления, общей слабости и чувстве скованности в области серд­ца, либо в виде признаков стенокардии.

Согласно составленному 3. Н. Миканбой ме­тодическому письму об операции удаления зуба у больных с заболеваниями сердца и сосудов, эта операция у больных с заболеваниями сердца и сосудов в подавляющем большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. Мало того, она часто является необходимым профи­лактическим и лечебным мероприятием у этой группы больных.

Однако решение вопроса об удалении зуба у больного с болезнью сердца подчас бывает за­труднительным, так как нередко эта операция рассматривается больным и терапевтом как од­но из наиболее грубых оперативных вмеша­тельств; в действительности она часто сопрово­ждается физической и психической травмой, могущей вызвать различного рода нежелатель­ные реакции организма больного.

Проведенные 3. Н. Миканбой исследования реакции сердечно-сосудистой системы при уда­лении зуба у больных с заболеваниями сердца и сосудов дали автору основания к следующим конкретным методическим указаниям;

I. Операция удаления зуба у этой группы больных в подавляющем большинстве случаев не имеет абсолютных противопоказаний. У больных в тяжелом состоянии ее, как правило, следует проводить в стационаре, но в отдельных случаях может быть проведена и в условиях стоматологической поликлиники. К заболевани­ям, при которых удаление зуба возможно в по­ликлинических условиях, относятся: 1) органи­ческие пороки сердца; 2) кардиосклероз;

3) гипертоническая болезнь I, II, III степени, не осложненная кризами; 4) хроническая недоста­точность кровообращения I и II степени;

5) органические пороки сердца в активной фазе ревматизма; 6) инфаркт миокарда более 3-месячной давности в отсутствие частых и выра­женных приступов стенокардии и сердечной ас­тмы. При последних трех состояниях удаление зуба можно с равным основанием производить как в условиях поликлиники, так и стационара.

II. Абсолютными общими противопоказа­ниями к удалению зуба служат следующие со­стояния: 1) первые дни при остром инфаркте миокарда и последующие дни, если инфаркт

сопровождается повторяющимися приступами стенокардии и сердечной астмы; 2) осложнение инфаркта повторными коллаптоидными состояниями и острой аневризмой желудочка сердца;

3) гипертонические кризы.

III. Относительными (то есть временными) общими противопоказаниями к операции явля­ются: 1) хроническая недостаточность сердца с частыми повторными приступами стенокардии и сердечной астмы; 2) хроническая аневризма желудочка сердца; 3) подострый септический эндокардит с наклонностью к тромбоэмболиям. В этих трех случаях необходимо больного гос­питализировать в терапевтический стационар и решить вопрос об удалении зуба после соответ­ствующего лечения и консультации с терапев­том.

Безопасность удаления зуба у больного с за­болеваниями сердца и сосудов в значительной мере зависит от правильно проведенной подго­товки его к этой операции, которую во всех случаях следует производить с обязательного согласия больного и с учетом его индивидуаль­ной реактивности. Крайне необходима соответ­ствующая психоэмоциональная и фармакологи­ческая подготовка больного к оперативному вмешательству (премедикация, анестезия). В ча­стности, следует учесть, что при применении с обезболивающим веществом адреналина в при­нятой стоматологами дозировке у больных иногда возникают нежелательные общие реак­ции организма и реакции сердечно-сосудистой системы: общее беспокойство и плаксивость, бледность и потливость, мышечная дрожь и оз­ноб, электрокардиографические признаки ухуд­шения венечного кровообращения. Этим опре­деляется нежелательность применения адрена­лина при обезболивании. Обезболивание при удалении зубов у больных с заболеваниями сердца и сосудов следует производить 2% рас­твором новокаина, не прибавляя к нему адрена­лина. Обезболивание новокаином, не вызывая указанных отрицательных реакций организма, оказывается достаточно эффективным лишь на фоне предварительного приема больным како­го-либо атарактика (обесстрашиваюшего препа­рата), например — мепротана или мепробамата (из расчета 5-10 мг на 1 кг массы больного). На­значая больному атарактик, мы исходим из то­го, что, во-первых, раствор новокаина без до­бавления адреналина оказывает менее выражен­ный анальгезирующий эффект и, во-вторых, что применение обссстрашивающих препаратов у больных с заболеваниями сердца и сосудов яв­ляется превосходным дополнением к гипносуг-гестивной подготовке их к операции. Об этом более подробно сказано в работах наших со­трудников А. П. Сидермана (1967-1969), Ф. Ф. Возного (1979, 1980) (см. гл. III).

Заслуживает также внимания рекомендация предотвращать подъем артериального давления у больных с заболеваниями сердца и сосудов в течение 3 дней до удаления и 3 дней после уда­ления зуба назначением феназепама по 0.0005 2 раза в день.

К временным общим противопоказаниям от­носятся также органические или функциональ­ные поражения нервной системы (эпилепсия, психозы, истерия и т. п.). После консультации с врачом-специалистом и соответствующей меди­каментозной подготовки можно производить удаление зуба и у этих больных. Мы в таких случаях применяем наркоз или премедикацию по схеме №1 Ю. И. Вернадского (см. гл. III).

При наличии болезни крови (острая лейке­мия, злокачественное малокровие), цинги или алиментарной дистрофии следует воздержаться от удаления зуба.

Если больной страдает гемофилией или бо­лезнью Верльгофа, нужно перевести его в тера­певтическое или гематологическое отделение для подготовки к удалению зуба. В случае не­возможности такого перевода следует провести следующую подготовку: концентрированные препараты фактора VIII (криопреципитат, лио-филизированный концентрат фактора VIII) в дозе 15-20 ЕД на 1 кг массы вводятся за 20-30 мин до экстракции зубов, в дальнейшем введе­ние их продолжается в течение 5-7 дней. Крово­точащий участок обрабатывается тромбопласти-ном, тромбином, затем 5% раствором аминокапроновой кислоты. Аминокапроновая кислота назначается также внутрь по 0.2 г каждые 4 ч в течение 5-7 дней (А. Н. Окороков, 1997).

В процессе антигеморрагической подготовки врач должен осуществлять ежедневный кон­троль за свертываемостью крови; когда она дос­тигает верхней границы нормы (4-5 мин), про­изводят удаление зуба, однако после этого про­должают антигеморрагическое лечение (вплоть до начала эпителизации раны). При инфициро-вании раны назначаются антибиотики внутрь.

Перед, во время и 2-3 дня после менструа­ции, когда женщины обладают повышенной раздражительностью, следует воздержаться от удаления зуба. Раньше считалось, что в период менструации понижается свертываемость крови. Однако в последнее время это положение оспа­ривается. Так, К. И. Татаринцев полагает, что у менструирующей женщины свертываемость крови повышена, а не понижена.

При наличии беременности на 1-2 и 8-9 ме­сяцах также нужно воздержаться от удаления зубов; вообще, следует быть осторожным в ус­тановлении показания к удалению зуба у бере­менных, всякий раз консультируясь с акуше­ром-гинекологом.

Общим временным противопоказанием слу­жит наличие какого-либо инфекционного забо­

левания, способного снизить иммунобиологическую активность организма (грипп, ангина, тиф и т. п.).

Местные противопоказания

К группе временных местных противопока­заний относятся следующие заболевания:

1) болезни слизистой оболочки рта и зева (стоматит, гингивит, ангина, дифтерия);

2) молочные зубы у взрослых людей не подле­жат удалению, если не предвидится (судя по рентгенограмме) смена их постоянными;

3) необходимо проявлять осторожное отноше­ние к молочным большим коренным зубам у больных детского возраста, особенно — ко вто­рым большим коренным зубам. Преждевремен­ная потеря зубов молочного прикуса может от­рицательно отразиться как на развитии челю­стей, так и на сроках и месте прорезывания зу­бов постоянного прикуса. А. И. Позднякова (1956) установила, что преждевременное удале­ние молочных зубов задерживает рост челюстей в сагиттальной плоскости и что это может спо­собствовать развитию мезиального, дистального или косого прикуса, а также тесному, скучен­ному расположению постоянных зубов; прежде­временное удаление молочных зубов способст­вует формированию глубокого прикуса.

Нередко приходится наблюдать, как из-за преждевременного удаления молочных зубов возникают грубые функциональные и анатоми­ческие нарушения в развитии челюстей: за­держка их роста, уменьшение размера зубной дуги, преждевременное и к тому же эктопированное прорезывание постоянных зубов (если фолликулы их уже достаточно развились). Сле­дует стремиться сохранять верхние молочные клыки, так как они играют большую роль в раз­витии и формировании верхней челюсти, всего лицевого профиля и прикуса. Удаление их до­пустимо лишь в том случае, когда нарастают яв­ления острого гнойного воспаления челюсти, грозящие поражением фолликулов постоянных зубов и зон роста челюсти. Менее отрицательно сказывается на росте верхней челюсти удаление по одному резцу. Нижние молочные резцы ока­зывают более существенное влияние на разви­тие челюсти, а потому преждевременное удале­ние их является нежелательным.

В 7-8-летнем возрасте допустимо удаление гангренозного первого молочного большого ко­ренного зуба. В 8-9-летнем возрасте возможно удаление гангренозного второго молочного большого коренного зуба. Однако тактика врача по отношению к этим зубам должна варьиро­вать в зависимости от рентгенографических данных. В частности, следует учитывать, что у детей с так называемыми очаговообусловленными заболеваниями, выявленными рентгено­графически или клинически, риск сохранения

«гангренозных» периодонтитных зубов превы­шает риск возникновения зубочелюстных де­формаций. Поэтому у детей с подобными забо­леваниями и «гангренозные» зубы подлежат удалению (независимо от возраста), но с после­дующим обязательным профилактическим зубо-протезированием.

У некоторых детей наблюдается плохая адап­тация со стороны всего организма к преждевре­менной потере зубов; например, в силу сниже­ния функциональной активности жевательного аппарата нарушается деятельность пищевого ка­нала; при этом усвоение пищи происходит не полностью, наступает нарушение всех процес­сов обмена в организме. Поэтому в случае вы­нужденных преждевременных удалений зубов необходимо побеспокоиться о возмещении их зубными протезами.

Несмотря на большое значение молочных и постоянных зубов у детей для дальнейшего формирования жевательного аппарата, хирург должен всегда исходить из того, что всякий не­поддающийся консервативной терапии зуб дол­жен быть удален. Лучше иметь тот или иной дефект в зубочслюстной системе, чем подвер­гать ребенка опасности тяжелого острого воспа­ления или же хрониосептического заболевания (эндо-, миокардит, гепатит и т. п.).

В группу абсолютных местных противопока­заний к удалению зуба входят следующие:

1) расположение подлежащего удалению зуба в зоне злокачественной опухоли альвеолярного отростка и тела челюсти (рак, саркома); 2) рас­положение зуба на верхней челюсти, в которой слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи поражена раком; 3) расположение зуба в зоне поражения челюсти гемангиомой.

Удаление зуба из зоны злокачественной опу­холи способно спровоцировать бурное прогрес-сирование роста опухоли и ее метастазирование, а из зоны гемангиомы — вызвать профузное кровотечение, с которым трудно справиться. Нам известен случай, когда опытный хирург, заподозрив наличие у больного остеобластокла-стомы верхней челюсти, решил произвести био­псию и удаление расшатанного и разрушенного верхнего большого коренного зуба в зоне опу­холи. Хирург начал операцию с удаления зуба. Из лунки удаленного зуба сразу же началось тяжелейшее кровотечение, которое нам с тру­дом удалось остановить сначала путем введения в лунку пальца, а затем — тампонады лунки ра­зогретым стенсом. Тампон с йодоформом ввести не удалось, так как под мощным напором струи крови марля немедленно выталкивалась в рот.

Удаление зуба из зоны злокачественной опу­холи или гемангиомы челюсти должно произво­диться одновременно с удалением всей опухоли.

Лишь в тех случаях, когда имеет место рас­пространенная злокачественная опухоль, поче­

му-либо не подлежащая удалению вместе с рез­ко расшатанным и затрудняющим прием пищи зубом, возможно удаление его врачом. Ведь многократная постоянно повторяющаяся травма опухоли (подвижными зубами) во время приема пищи тоже способное стимулировать разраста­ние опухоли, причиняя при этом еще дополни­тельные страдания больному, истощая его со­противляемость из-за недоедания, недосыпания и мучительных болей.

Обезболивание при операции удаления зуба подробно рассмотрено в гл. II и III, где освещен вопрос как в отношении обезболивания при операциях в условиях стационара, так и обезбо­ливания при амбулаторных операциях в полости рта; к числу таких амбулаторных вмешательств относится и удаление зуба

ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К УДАЛЕНИЮ ЗУБА

Подготовка полости рта к удалению зуба преследует цель предупредить возникновение различного рода воспалительных и невралгиче­ских осложнений в послеоперационном перио­де. Для этого нужно- установить диагноз, изле­чить имеющиеся язвенно-некротические про­цессы в полости рта (язвенный гингивит, яз­венный гингивостоматит) Непосредственно пе­ред самой операцией больному предлагают про­полоскать рот слабым (1.1000) теплым раство­ром калия перманганата, фурацилина или очи­щенной соды, после чего снимают зубной ка­мень с удаляемого и всех других зубов Если по­чему-либо врач не в состоянии удалить камень со всех зубов, следует снять его хотя бы с уда­ляемого и соседних. Снятие камня с удаляемого зуба является абсолютно обязательным, так как при наложении щипцов на зуб и продвижении их под десневой. край можно протолкнуть ку­сочки камня в мягкие ткани, что грозит воспа­лительными осложнениями.

После снятия зубного камня предлагают больному еще раз прополоскать рот; смазав уда­ляемый зуб и прилегающую слизистую оболочку десны 2-5% спиртовым раствором йода, присту­пают к удалению зуба.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА

Положение больного в кресле и по отноше­нию к врачу может быть различным в зависимо­сти от того, на какой челюсти и какой зуб пред­стоит удалить. Атипичное удаление зубов реко­мендуется производить в положении лежа — на операционном столе. Если в амбулаторном сто­матологическом кабинете нет операционного стола, можно рекомендовать пользоваться полу­наркозным креслом, спинка и подножка кото-

Рис 11 Субпсриоста- Рис 12 Удаление зуба

льная резекция краев мудрости нижней че-

лунки при удалении люсти прямым эле-

корня зуба. ватором

Рис. 13 Удаление корней больших коренных зубов нижней челюсти боковым элеватором

рого способны перемещаться в горизонтальном направлении

Работа хирурга при положении больного ле­жа значительно облегчается (хороший обзор операционного поля и удобство манипулирова­ния), однако следует иметь в кабинете слюноотсос и пользоваться им во время операции, так как лежащий на столе или кресле больной не в состоянии сплевывать слюну и кровь

Техника операции удаления зуба может быть типичной (щипцами, элеваторами) и атипичной (фрезами и трепанами, приводимыми в движе­ние при помощи бормашины, долотом с молот­ком)

Типичная операция

Типичная операция удаления зуба щипцами

Рис 14. Удаление корня зуба верхней челюсти прямым элеватором.

слагается; из следующих этапов: наложение ще­чек щипцов на зуб; продвижение щечек щипцов до эмалево-цементной границы (при нормаль­ном состоянии десны это практически опреде­ляется уровнем края альвеолярного отростка), смыкание ручек щипцов всеми пятью пальцами правой руки (у левши — левой); вывихивание и извлечение зуба из лунки.

Если циркулярная связка зуба не разрушена пародонтитным процессом, удаление зуба начи­нается с так называемой синдесмотомии, осу­ществляемой элеватором, узким распатором или «гладилкой», скальпелем.

Производя удаление зуба щипцами, нужно соблюдать следующие основные правила- 1) на­кладывать щечки щипцов только на вестибу­лярную и внутреннюю поверхности, 2) про­дольная ось щечек щипцов должна совпадать с продольной осью удаляемого зуба, 3) избегать наложения кончика щечек щипцов на край аль­веолярного отростка и избегать так называемой субпериостальной резекции краев лунки (рис 11); 4) производя вывихивание зуба, необходимо помнить о возможности перелома его в области шейки или, что еще хуже, у верхушки корня Зубы с плоскими или несколькими корнями необходимо вывихивать только маятникообраз-ными движениями (в щечно-небном или щеч-но-язычном направлении); что же касается зу­бов, имеющих конусовидный корень (клыки, верхние центральные резцы), то их можно вы­вихивать ротационным движением, сочетаемым с маятникообразным Силу вывихивающих дви­жений нужно сообразовывать с величиной со­противления, оказываемого ячейкой зуба

Первые маятникообразные вывихивающие движения должны быть особенно осторожными

и направляться лишь в сторону наименьшего сопротивления, где стенка лунки наименее прочна Так, при удалении верхних малых коренных зубов, а также второго и третьего малых коренных зубов следует сначала произвести движение в щечную а затем в небную сторону, а при удалении верхнего шестого зуба — сначала в неб­ную сторону, так как наружная стенка лунки здесь обычно утолщается скулоальвеолярным гребнем

Вывихивание нижних резцов следует осуществлять комбинируя маятникообразные (сначала — кнаружи) и ротационные движения Удобно применять ротацию при удалении клы­ков Нижние малые коренные зубы удаляют вы вихиванием сначала кнаружи, а затем — внутрь Что же касается нижних больших коренных зубов, то обычно рекомендуется производить пер вое вывихивающее движение внутрь так как в области этих зубов (по мнению ряда авторов), особенно у второго и третьего больших коренных зубов, наружная стенка лунки утолщается за счет наружной косой линии Однако, Д И Центило считает целесообразным при удалении этих зубов первые вывихивающие движения направлять преимущественно кнаружи Это подтверждается его расчетами прочности внутренней и наружной кортикальных пласта нок нижней челюсти в области больших коренных зубов оказывается, что для преодоления Здесь сопротивления наружной кортикальной пластинки необходимо прикладывать силу в 2 раза большую, чем для преодоления сопротив ления внутренней кортикальной пластинки Однако при вывихивании нижнего большого коренного зуба в язычную сторону верхушка его корней, то есть наименее прочная часть зуба, упирается в мощную наружную стенку и часто, не преодолев ее сопротивления, ломается Если же вывихивать зуб кнаружи — в щечном на правлении, сопротивление наружной стенки преодолевается наиболее прочной частью корня зуба — шейкой, а наиболее слабая (верхушка) часть зуба упирается в слабую язычную стенку лунки Благодаря последнему обстоятельству перелом верхушки корня исключается Если же и происходит перелом корня, то, как правило, вблизи шейки зуба Удаление корня при такой высокой фрактуре происходит значительно лег­че, чем удаление оставшейся в лунке верхушки корня

Для удаления нижних зубов мудрости удобно пользоваться прямым элеватором (рис 12) При удалении корней на нижней челюсти пользуют­ся боковыми элеваторами (рис 13)

Для удаления корней верхних зубов пользу­ются штыковидными щипцами или прямым элеватором (рис 14)

Атипичное удаление зуба

В последние годы применение долота и молотка считается допустимым лишь в крайних случаях когда невозможно применить щипцы элеваторы фрезы и трепаны, манипулирование которыми не причиняет столь значительной психической и физической травмы больному, в случае применения долота и молотка травмирование челюсти сочетается с сотрясением мозга

Методика атипичного удаления зубов при их аномальном положении и задержке прорезывания описана ниже

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ЗА РАНОЙ

После удаления зуба типичным или атипичным способом задача врача состоит в том, что бы предупредить воспаление или невралгиче скую боль в ране Она может возникнуть как в связи с воспалением в лунке, так и ущемлением нервных окончаний между отломками края аль веолярного отростка

Для этого необходимо 1) удалить из лунки гранулему (если она не удалена вместе с кор нем) и грануляционную ткань, для чего врач должен произвести кюретаж лунки ложечкой соответствующей ее размеру 2) если края лунки острые, шиловидные — скусить их кусочками или же снять фрезой, кюретажной ложкой средних размеров, долотом, 3) после атипичного удаления зуба обычно накладывают швы на линейные разрезы, а также на края десны, в част ности, можно рекомендовать следующую мето­дику ушивания раны после выпиливания одного зуба от медиально расположенного межзубного сосочка (раны) производят дугообразный разрез слизистой оболочки и периоста косо к переход­ной складке (рис 15) Образованный разрез позволяет хорошо отсепаровать слизисто-периостальный лоскут десны в области удален­ного зуба после чего лоскут перемещают на край лунки и подшивают 2-3 швами к противоположному краю Такая методика не только обеспечивает широкий доступ к корню, но и полностью закрывает рану, лоскуты, выкроен­ные другими способами, часто не обеспечивают полное закрытие лунки

После типичного (щипцами или элеватором) удаления одного зуба бывает достаточно простого сближения краев раны путем сдавления их двумя пальцами, это способствует, во-первых репозиции фрактурированных краев альвеолярного отростка и, во-вторых, уменьшению степе ни зияния раны, последнее обстоятельство благоприятствует удержанию сгустка крови в лунке и ускорению эпителизации раны

Следует согласиться с Е Я Губайдулиной и соавт (1981> в том, что традиционно рекомен­дуемое наложение марлевого тампона на экс-

тракционную рану и придавливание его антаго­нистами нельзя признать целесообразным, ведь если лунка заполнилась хорошо сформировав­шимся сгустком крови (достаточно хорошей гемоповязкой), то зажимаемый между челюстями марлевый шарик-тампон служит своеобразной губкой, в которую впитывается часть сгустка крови; в результате лунка частично оказывается незаполненной; если же больной особенно усердно сжимает челюсти, мягкотканные края раны тампоном раздвигаются, а костные высту­пы лунки при этом обнажаются- создается пред­посылка к инфицированию лунки и развитию альвеолита. Наложение шарика-тампона на рану в области удаленного зуба оправдано лишь то­гда, когда замедлено образование сгустка крови, продолжается кровотечение. В таких случаях тампон помещается на 3-5 мин, после чего (в случае прекращения кровотечения) больного можно отпустить домой. Если же кровотечение продолжается, нужно произвести кюретаж лун­ки, определить кровоточащую точку (сосуд), плотно затам попировать лунку узкой полоской йодоформной марли. Через 6-8 суток тампон будет вытолкнут грануляционной тканью, а по­тому менять его не следует Если же лунка кро­вью не заполняется, это служит показанием к такой же ее тампонаде. Техника тампонады описана в гл. VI

После типичного удаления нескольких рядом расположенных зубов следует применить мето­дику ушивания раны, описанную А. П Сидерманом (1962); она предусматривает весьма экономную резекцию краев лунки, сохранение фестончатых слизисто-периостальных краев десны и полную утилизацию их для закрытия краев раны (рис. 16).

Ушивать рану наглухо можно лишь в том случае, если удаление зубов произведено по по­воду не острых, а хронических воспалений во­круг зубов, либо после удаления интактньгх зу­бов (по косметическим или ортодонтическим показаниям). При наличии острого гнойного процесса в периодонте или челюсти глухое ушивание раны противопоказано.

По окончании ушивания раны совершенно обязательно применить антибиотики (инъекции вокруг раны) или внутрь бисептол по 1-2 табл. 2 раза в сутки. Применение этих препаратов су­щественно сокращает срок заживления раны, обеспечивает безболезненность течения после­операционного периода и предупреждает на­гноение сгустка крови.

Уход за раной у больных гемофилией

Закончив удаление зуба у больного гемофи­лией, нужно либо затампонировать рану марле­вым тампоном, смоченным раствором тромбина или свежей плазмой, либо затампонировать лунку рассасывающимся материалом (фибрин-

Рис. 15. Ушивание раны после выпиливания кор­ня одного зуба:

а) — рядом с проекцией корня зуба (показано пунктиром) на десне сделан дугообразный разрез; б) — после отслойки слизисто-псриостального лоскута и удаления корня зуба лоскут перемешается вниз и внутрь (показано стрелкой), наложены швы так, чтобы была закрыта лоскутом вся рана лунки.

Рис. 16. Ушивание раны после типичного удале­ния нескольких рядом расположенных зубов:

а) — произведено удаление двух зубов, вестибулярный межзубный сосочек (I) отсечен от внутриротового сосочка (2), б) — межзубные сосочки вместе с прилежащим участ­ком слизистой оболочки с периостом (1 и 2) отсспарованы и перемещены в сторону лунок; в) - мобилизованные слизисто-псриостальныс лоскуты сшиты друг с другом

ная губка, окисленная целлюлоза). Можно про­сто наложить на рану (без давления) в несколь­ко раз сложенную марлевую салфетку, смочен­ную тромбином или плазмой.

Обязательно назначаются: 1) инъекции анти­биотиков с целью предупреждения вторичного нагноения раны и связанного с этим вторич­ного кровотечения; 2) трансфузионная терапия с первого же дня после операции по схеме: в первые 2 дня - по 2-3 переливания антигемо-фильной плазмы (по 250 мл), в следующие 2 дня, если не было кровотечения, по 2 перели­вания в день, а если было кровотечение — по 3 переливания. С 5 дня - по 1 переливанию в су-

тки до наступления эпителизации раны. Если же кровотечение сочеталось со снижением уровня гемоглобина, переливание антигемофильной плазмы следует чередовать с перелива­нием крови

Послеоперационная обработка раны по С. П. Мудрому

Лишенный зубов альвеолярный отросток бы­стро атрофируется, что ухудшает условия для последующего зубного протезирования. В связи с этим С П. Мудрый разработал методику пломбирования лунок (после удаления зубов) особой пастой, что предохраняет альвеолярный отросток от быстрой и чрезмерной атрофии, создает оптимальные условия как для непосред­ственного, так и отдаленного съемного протези­рования Кроме того, сохранение высокой дес­ны имеет и большое косметическое значение, особенно для лиц молодого возраста.

В так называемую КГФ-пасту Мудрого в ка­честве основных ингредиентов входят костная стружка, гипс и фибрин. Ддя приготовления 100 см³ порошка пасты берется: костной стружки или костной муки — 35 см³, фибринного по­рошка или сухой плазмы крови — 25 см³, гипса — 40 см³, пенициллина — 1,000,000 ЕД, полуто-рахлористого железа — 8 г.

Методика приготовления порошка КГФ пасты, в стеклянной или металлической посуде смешивают 35 см³ костной стружки, 40 см³ гипса и стерилизуют в су-ховоздушном стерилизаторе при температуре 120 °С в течение 2 ч В остуженные гипс и костную стружку до­бавляют 8 г полуторахлористого железа и растирают в ступке или другой посуде, при соблюдении стерильно­сти, до исчезновения крупинок полуторахлористого же­леза При этом весь состав принимает лимонно-желтый цвет К полученной смеси стерильно добавляют 25 см³ фибринного порошка (или сухой плазмы крови), анти­биотик в виде порошка и растирают весь состав до рав­номерного распределения составных частей

Приготовленный порошок КГФ-пасты следует со­хранять в стерильной стеклянной посуде (с притертой пробкой) в сухом месте, срок хранения 3 мес.

Методика применения КГФ-пасты Мудрого' для пломбирования одной лунки зуба насыпают на стекло 1-1.5 см³ указанного порошка и замешивают его (шпателем для дамсшивания цемента) на крови, взятой шприцем из лунки сразу после удаления зуба. Кюретаж лунки производят по показаниям. Высушенную марле­вым тампоном лунку заполняют (при помощи того же шпателя) приготовленной пастой, а затем пасту «утрамбовывают» марлевым тампоном до уровня десны. После произведенного заполнения лунки целесообразно оставить марлевый тампон на 3-4 мин под давлением прикуса

Паста является хорошим средством при за­тяжных и повторных луночковых кровотечени­ях; в этих случаях для остановки кровотечения необходимо под анестезией удалить остатки сгу­стка крови и произвести кюретаж лунки, после чего запломбировать лунку по вышеописанной

методике. В некоторых тяжелых случаях затяж­ных кровотечений, особенно при размозжении и разрыве краев лунки, целесообразно поверх заполненной пастой лунки наложить на 4-24 ч гипсовую повязку подобно гипсоблоку и создать полный покой ране (наложение подбородочной повязки, пращи и т п )

КГФ-паста служит также эффективным сред­ством остановки лункового кровотечения у лиц с геморрагическими диатезами. Применять ее нужно при этом так же, как описано выше, од­нако кровь для замешивания пасты следует брать не из лунки после удаления зуба, а из ве­ны здоровых людей, проверенных в соответст­вии с инструкцией о донорстве. Можно пользо­ваться также консервированной кровью. Груп­повая принадлежность при этом не имеет зна­чения. Хорошие результаты применения КГФ-пасты получены при пломбировании лунок зу­бов, пораженных пародонтозом. При этом от­сутствуют послеоперационные осложнения, со­кращаются сроки заживления ран, а регенера­ция кости в лунке значительно ускоряется.

В 1984 г. появилось сообщение (Г. Н. Виш­няк, Г. П. Бернадская и др.) о положительном результате применения смеси амбена с гемоста-тической губкой в качестве профилактического средства в отношении возможного кровотечения из лунки и альвеолита.

С. И. Лысенко и В. И Сердюков (1989) у больных с неотягощенным гематологическим анамнезом установили снижение количества и функциональной активности тромбоцитов, на­рушение резистентности капилляров, гипокоа-гуляцию за счет снижения концентрации фиб­риногена и уменьшения активности коагули­рующих факторов крови, а также фибринолити-ческой активности тканей в области кровоточа­щей лунки. В результате применения альгинатного гемостатического тампона, содержащего тромбин и амбен, достигали окончательной ос­тановки кровотечения

В. В. Шашкин (1990) с этой же целью запол­няет лунки эмбриопластом и фиксирует его П-образным или 8-образным горизонтальным швом.

В заключение следует подчеркнуть, что хотя операция удаления зуба и является наиболее массовой и хорошо разработанной, выполнение ее бывает иногда технически весьма сложным делом даже для опытного хирурга, занимающе­гося челюстно-лицевыми операциями. Это объ­ясняется многими факторами, среди которых главными являются наличие воспалительного тризма или рубцовой контрактуры нижней че­люсти, затрудняющих достаточное освещение операционного поля и доступ к нему. Поэтому амбулаторный хирургический прием в стомато­логической поликлинике следует поручать дос­таточно опытному хирургу-стоматологу.