Глава XXI

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ*

Реабилитация вышеупомянутой группы больных — это система государственных, соци­ально-экономических. медицинских, профес­сиональных, педагогических, психологических и других мероприятии, направленных на преду­преждение заболеваний, ведущих к временной или стойкой утрате трудоспособности, и на воз­вращении бальных и инвалидов (детей и взрос­лых) в общество и к общественно-полезному труду При реабилитации больного выделяется два основных направления: медицинская и со­циально-трудовая реабилитация. Задачей меди­цинской реабилитации является максимальное восстановление утраченных или ослабленных функций, а проводится она по следующим принципам: 1) раннее начало реабилитационных мероприятий; 2) этапное лечение от начала за­болевания до окончательного его исхода;

3) преемственность и непрерывность лечения на всех этапах, его комплексность;

4) индивидуализация реабилитационных меро­приятий с учетом личностных особенностей ка­ждого больного

В решении поставленных задач решающее значение имеет этапность и преемственность в работе различных учебных учреждений. Реаби­литация больных с флегмонами челюстно-лицевой локализации должна осуществляться в том же кабинете, в котором осуществляется реабилитационные мероприятия по отношению к больным с повреждениями лица, челюстей, височно-нижнечелюстных суставов и полости рта.

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ КАБИНЕТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ БОЛЬНЫХ

Организация кабинета реабилитации позво­ляет значительно сократить сроки стационар­ного лечения больных, что приводит к увеличе­нию пропускной способности стационарных от­делений для оказания высококвалифицирован­ной хирургической стоматологической помощи, уменьшению числа осложнений у больных за

Излагается с учетом положений методических рекоменда­ций (составленных сотрудниками ЦНИИС Т. М Лурье, В А Сукачевым, В А Ссикиной, Ю Н. Ростокнной и Горькое-ского мединститута И. Д. Кляпиной), а также опыта кафедры хирургической стоматологии и чслюстно-лииевой хирургии На­ционального Медицинского Университета им. А А Богомольна и моего личного опыта

счет преемственного целенаправленного лече­ния в постгоспитальном периоде, сокращению числа повторных госпитализаций по поводу воз­никших осложнений, а также позволяет сокра­тить сроки временной нетрудоспособности у наблюдаемых больных и, как следствие выше­изложенного, дает возможность получить значи­тельный экономический эффект.

Кабинет реабилитации организуется в зави­симости от местных условий в составе област­ной или городской стоматологической поли­клиники, районной в крупных городах, в стома­тологических поликлиниках или отделениях ЦРБ; кабинет является организационно-методическим, консультативным и учебным центром по реабилитации хирургических челю-стно-лицевых больных в постгоспитальном пе­риоде, а также по обучению и специализации медицинского персонала. Работа кабинета должна проводиться согласованно с деятельно­стью стационарных челюстно-лицевых отделе­ний и клиник институтов При наличии базовой клиники (отделения) кафедры хирургической стоматологии или курса стоматологии целесооб­разна организация кабинета в этой поликлини­ке. На должность врачей этих кабинетов следует назначить врачей-стоматологов, прошедших спе­циализацию в стационаре (клиническая ордина­тура, курсы). Штаты кабинета выделяются из общего числа штатных должностей поликлини­ки или города путем соответствующей органи­зации рабочего времени врача хирурга-стоматолога. Научно обоснована целесообраз­ность организации кабинета реабилитации на одну врачебную должность при наличии ста­ционарных стоматологических отделений мощ­ностью в 30 коек, а при наличии в стационаре лишь нескольких выделенных стоматологиче­ских коек — работа врача на 0.5 ставки или расширения функций кабинета. Функции этого врача могут быть расширены за счет оказания экстренной помощи больным с повреждениями челюстно-лицевой области и осуществление первичного консультативного приема плановых больных с записью в амбулаторной карте обос­новании к госпитализации.

Организация кабинета практически не требу­ет каких-либо материальных особых дополни­тельных затрат. Одним из возможных вариантов организации работы врача кабинета реабилита­ции может быть поочередная работа в нем вра­чей стационарных отделений и поликлиники. Организация кабинета реабилитации позволяет

235

Часть IV. Воспалительные заболевания

сконцентрировать хирургических стоматологи­ческих больных с постгоспитальном периоде в одном лечебном учреждении, обеспечить им высококвалифицированную помощь, разгрузить другие амбулаторные стоматологические учреж­дения. При планировании и организации каби­нетов реабилитации следует руководствоваться «Правилами устройства и эксплуатации стома­тологических поликлиник, отделений, кабине­тов и зуботехнических лабораторий» (1964), а при оснащении оборудованием, инструментари­ем, бельем и мебелью можно использовать та­бель оборудования больниц и поликлиник. В дополнение к перечню инструментов, белья и мебели в кабинете реабилитации должно быть установлено зеркало для обучения больных приемам лечебной гимнастики и массажа. Дан­ные правила и табель позволяют достигнуть оп­тимальных условий для нормальной организа­ции работы кабинета реабилитации по долечи-ванию хирургических стоматологических и че-люстно-лицевых больных в постгоспитальном периоде.

Прием больных в кабинете проводится вра­чом и медицинской сестрой. В процессе работы в кабинете используется следующая медицин­ская документация. 1) медицинская карта сто­матологического больного, подробная выписка из медицинской карты стационарного больного. 2) Дневник учета работы врача-стоматолога и дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера для учета челюстно-лицевых больных. 3) Направления на консуль­тацию и во вспомогательные кабинеты.

4) Журнал записи амбулаторных операций.

5) Журнал учета процедур 6) Справки о вре­менной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой. 7) Картотека медицинских карт стома­тологических больных, находящихся на долечи-вании в кабинете реабилитации с расположени­ем по нозологии заболеваний. 8) Картотека контрольных карт диспансерных наблюдений больных, состоящих на диспансерном наблюде­нии по нозологии заболеваний. 9) Листок еже­дневного учета работы врача-стоматолога. 10) Рецепты (взрослый, детский). 11) Направления на анализы

Мне кажется, что обилие такой документа­ции не вызвано необходимостью, но способно «утопить» врача в бумаготворчестве, отвлекать его от действительно полезной лечебно-консультативной работы. Организаторы здраво­охранения должны, очевидно, пересмотреть вышеприведенный список документов, оставив лишь крайне необходимые Все действия врача должны отражаться в диспансерно-реабили-тационной карте. Оценка даботы врача-реабилитолога должна проводиться только экс­пертами-специалистами, на основании анализа указанных карт и контрольного осмотра вы­

званных (на осмотр) больных, а нс канцеляри­стом статотдсла, т. е. без учета полезности рабо­ты врача, ее результативности для здоровья больных

В функциональные обязанности врача кабинета реабилитации входят' 1) Изучение предъявляе­мой больными и ведение последующей меди­цинской документации. 2) Осмотр и необходи­мое инструментальное и лабораторное обследо­вание больного 3) Направление на рентген-радиологическое и другое исследование, по по­казаниям. 4) Организация необходимых кон­сультаций специалистов 5) Составление инди­видуального плана проведения реабилитацион-ных мероприятий в постгоспитальном периоде. 6) Проведение перевязок. 7) Хирургическая са­нация полости рта, направление на санацию в терапевтическое отделение к участковому врачу или специально выделенному для санации хи­рургических больных 8) Проведение оператив­ных вмешательств у больных по экстренным показаниям и в плановом порядке (наложение вторичных швов на гранулирующую рану, уда­ление зубов, вскрытие абсцессов и другие амбу­латорные операции. 9) Организация своевре­менной повторной госпитализации больных с стационаре по показаниям. 10) Обучение боль­ных приемам проведения лечебной гимнастики и массажа. 11) Контроль за восстановлением ут­раченной функции в процессе выздоровления.

12) Снятие межчелюстного вытяжения и шин

13) Проведение экспертизы нетрудоспособно­сти 14) Контроль за работой медицинской сест­ры кабинета. 15) Контроль за хранением меди­каментов. 16) Проведение сравнительной оцен­ки различных методов лечения больных, при­меняемых в стационаре и в кабинете реабили­тации. 17) Анализ осложнений, возникающих у больных в постгоспитальном периоде и подроб­ное обсуждение их с сотрудниками стационара 18) Оформление выписок из амбулаторных карт по запросам различных организаций и учрежде­ний. 19) Составление годовых отчетов о работе кабинета. 20) Проведение санитарно-просве-тительной работы среди больных.

В функции медицинской сестры кабинета реа­билитации входят'. 1) подготовка кабинета к ра­боте; 2) стерилизация инструментария и работа у стерильного стола, 3) подготовка стерильного перевязочного материала, необходимых доку­ментов и форменных бланков, 4) определение очередности приема; 5) помощь врачу во время проведения перевязок и операций; 6) участие в проведении реабилитационных мероприятий, 7) производство подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций; 8) ведение меди­цинской документации.

236

Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЧЕДЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ БОЛЬНЫХ И ЗАДАЧИ, РЕШАЕМЫЕ НА НИХ.

Завершая рассмотрение вопроса о реабилита­ции стоматологических больных, обращающих­ся за неотложной помощью, следует подчерк­нуть, что 61.4% из них нуждаются в амбулатор­ном долечивании их (В. А. Козлов, 1988); это налагает на органы здравоохранения обязан­ность создавать специальные реабилитационныс кабинеты, а при челюстно-лицевых стационарах — палаты кратковременного (на несколько часов или 1-2 суток) пребывания оперированных в амбулаторных условиях. Особенно в этой вре­менной госпитализации нуждаются люди пожи­лого и старческого возраста, а также прочие па­циенты, перенесшие в поликлинике атипиче­ское удаление зубов, кист челюсти, опухолей и т. д. на фоне отягощенного обшесоматического статуса.

Задачей начального этапа медицинской реа­билитации является установление правильного диагноза и оказание врачебной помощи в объе­ме, обеспечивающем преемственное и целена­правленное начало реабилитационных меро­приятий. После выполнения этой задачи выше­указанные группы больных направляются на стационарное лечение.

Приемное отделение специализированного ле­чебного учреждения — это место начального этапа связующее звено между различными ле­чебными учреждениями амбулаторно-поликли-нического типа. В нем уточняется диагноз и на­чинается проведение врачебных манипуляций, влияющих на дальнейшее течение заболевания и профилактику возможных осложнений.

Стационарное челюстно-лицевое отделение — второй этап медицинской реабилитации боль­ных с флегмонами и другими хирургическими заболеваниями челюстно-лицевой области. В задачи его входят: ликвидация острых явлений воспаления, анатомическое восстановление ор­гана и профилактика возможных осложнений как основного, так и сопутствующих заболева­ний. Срок стационарного лечения зависит от тяжести флегмонозного воспаления и определя­ется индивидуально.

Постгоспитальный период является заключи­тельным этапом медицинской реабилитации. Задача этого этапа: продолжение преемствен­ного лечения, профилактика возможных ослож­нений и восстановление утраченной в результа­те травмы или заболевания функции. Наиболее полно реабилитационные мероприятия на за­ключительном этапе могут быть осуществлены в кабинете реабилитации хирургических челюст­но-лицевых больных. Организация кабинета реабилитации и объем проводимых в нем меро­

приятий обеспечивает преемственность, непре­рывность их выполнения и оптимальный исход медицинской реабилитации. Остановимся под­робнее на постгоспитальном этапе реабилита­ции, т. к. Выше (главы XII-XX) подробно рас­смотрены мероприятия, осуществляемые в усло­виях стационара. Реабилитация больных с флегмонами челюстно-лицевой области в реа-билитационном кабинете должна основываться на учете особенностей клинического течения флегмон челюстно-лицевой области в зависимо­сти от распространенности процесса и возраста больных и осуществляться по принципу строго дифференцированного подхода к лечению каж­дого больного и в постгоспитальном периоде. В связи с этим всех больных с флегмонами челюст­но-лицевой области разделяют на 4 'группы: 1 — больные с флегмонами челюстно-лицевой об­ласти, локализующимися в одном клстчаточном пространстве; 2 — больные с тяжелыми форма­ми флегмон: в воспалительный процесс вовле­чены два и более клетчаточных пространств че­люстно-лицевой области; 3 — больные с флег­монами челюстно-лицевой области пожилого и старческого возрасти и сопутствующими сома­тическими заболеваниями; 4 — больные анало­гичные, но детского возраста

Больные с флегмонами должны выписывать­ся из стационара с наложенными вторичными швами на гранулирующую рану и направляться в кабинет реабилитации на следующий день по­сле выписки.

У всех больных в постгоспитальном периоде выявляются остаточные явления воспаления (отека мягких тканей, нарушения функции мышц и косметические нарушения) Степень выраженности этих остаточных явлений зависит от тяжести перенесенного заболевания, локали­зации воспалительного процесса и возраста больного. Имеются некоторые различия в про­ведении реабилитационных мероприятий в по­стгоспитальном периоде в зависимости от при­надлежности к группам больных, выделенных на этапе стационарного лечения

У больных 1 группы в кабинете реабилитации проводят контроль за состоянием раны и ходом заживления лунок удаленных зубов. Во время перевязки рану промывают растворами антисеп­тиков (фурацилин 1:5000), хлоргексидин биглю-конат 0.05%, сальвин, бисептол) с помощью ка-нюли, введенной между наложенными швами. Рану промывают в первые 3 дня после выписки из стационара. При благоприятном течении процесса швы снимают на 5 сутки после их на­ложения. При появлении признаков обострения воспаления (увеличение отека мягких тканей, боли в области раны, гиперемия краев раны) часть швов снимают сразу же, края раны разво­дят и в дальнейшем заживление раны осуществ­ляет с применением мазевых повязок. Продол-