Часть IV. Воспалительные заболевания

Глава XVI неодонтогенные воспалительные заболевания лица

ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ

Общие сведения

Фурункулы и карбункулы составляют 30% среди заболеваний кожи. При этом около 28% фурункулов и карбункулов локализуются на ли­це. Среди госпитализированных в нашу клини­ку хирургической стоматологии больные с фу­рункулами и карбункулами лица в 1970 г. соста­вили лишь 0.9%, в 1975 г. - 4.1%, а в 1979 г. -6.6% общего числа больных.

Этиология и патогенез

Возбудитель фурункулов и карбункулов — чаще золотистый стафилококк, реже — стрепто­кокки, кишечная палочка, протей, энтерококки.

Патогенез фурункулов и карбункулов имеет много общего. На неповрежденной коже здоро­вого человека постоянно имеются непатогенные стафилококки; встречаются и патогенные фор­мы, но клинически они себя не проявляют, пото­му что неповрежденный роговой слой эпидер­миса в результате постоянного шелушения удаля­ет микрофлору с поверхности кожи. Выделяе­мое железами кожи сало, содержащее свободную жирную кислоту, а также выделяющийся пот обладают антимикробными свойствами благодаря кислой реакции. Положительным фактором яв­ляется также антагонизм между постоянно при­сутствующими на коже микроорганизмами и попадающими на нее извне. Однако в целом защитная функция кожи зависит от общего со­стояния организма и условий внешней среды.

При снижении общей реактивности организма создаются благоприятные условия для повыше­ния патогенное™ микрофлоры, инфицирования кожи и развития в ней гнойничков, фурункулов и карбункулов. Особенно это наблюдается при несоблюдении санитарно-гигиенического режи­ма, загрязнении кожи, выдавливании угрей и гнойников,' переохлаждении или перегревании организма.

Предрасполагающими факторами могут быть различные общие заболевания (диабет, авита­миноз и т. д.). У больных с сахарным диабетом фурункулез протекает очень тяжело и длитель­но. При появлении фурункула, и особенно при повторных фурункулах, всегда следует подумать о наличии у больного диабета.

Большое значение имеет также локализация воспалительного очага в зависимости от топо-графо-анатомических особенностей челюстно-лицевой области. Наиболее опасными являются фурункулы и карбункулы, располагающиеся в об­ласти верхней губы, носогубной борозды, углов

рта. Выделение их в отдельную группу обуслов­лено особой тяжестью клинического течения. Фурункулы, особенно карбункулы в области нижней губы, подбородка, могут быть в ряде случаев не менее опасными.

Фурункул

Фурункул (ftirunculus) — острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фоллику­ла и окружающей соединительной ткани; воз­никает в результате внедрения извне патоген­ных и вирулентных стафилококков (золотистых или белых).

Пл

изменения при фурункуле сводятся к некрозу волосяного фолликула, сальной же­лезы и окружающей соединительной ткани; в центре некротических масс - очаги скопления стафилококков. Вокруг омертвевших тканей виден широкий вал из ссг-ментоядерных нейтрофильных фанулоцитов и макро­фагов, проникающих в зону некроза. Далее - отек, расширение кровеносных и лимфатических сосудов и инфильтрат из нейтрофильных гранулоцитов, лимфоци­тов и плазматических клеток. Эпителий отслоен, под ним - гнойный пузырек.

Локализуется фурункул обычно на подбородке, гу­бах, на носу, реже - на лбу и щеках.

Клиника

Начинается болезнь с явлений фолликулита, распространяющегося вокруг устья волосяного фолликула. Спустя 1-2 суток в собственно коже появляется воспалительный инфильтрат в фор­ме нерезко ограниченного узла, быстро увели­чивающегося и слегка возвышающегося (в виде конуса) над окружающей здоровой кожей. Кожа над инфильтратом окрашена в багрово-синюш­ный цвет. В этой стадии больные жалуются на значительную болезненность. Через 3-4 дня от начала заболевания в центре инфильтрата выяв­ляется флюктуация; на месте подсохшей к это­му времени начальной пустулы возникает но­вая, достигающая в диаметре 0.5 см. Вскоре фу­рункул вскрывается и из него выделяется в нс-большом количестве гной. На месте вскрытия видна верхушка так называемого некротиче­ского стержня. Постепенно гноевыделение уменьшается, и некротический стержень оттор­гается. Кратерообразная язва-рана заполняется грануляциями и заживает с образованием не­сколько втянутого рубца.

Диагноз

Диагноз обычно не вызывает затруднений, однако, если в центре пузырька содержится се-розно-кровянистая жидкость или имеются чер­ные корки, необходимо дифференцировать ба-

164

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии ч хирургической стоматологии

нальный фурункул от сибиреязвенного фурун­кула (с помощью бактериологического исследо­вания содержимого пузырька или материала, взятого из-под корочки).

Лечение

Лечение должно проводиться в стационаре, быть строго индивидуализированным и зависеть от особенностей той или иной стадии заболева­ния, от общего состояния больного, местных и общих осложнений. Без врачебного вмешатель­ства болезнь иногда может завершиться выздо­ровлением через 8-10 дней. Задача врача состо­ит в том, чтобы сократить этот срок и предупре­дить развитие грозных осложнений фурункула (карбункул, флегмона, тромбофлебит лицевой вены, сепсис, тромбоз кавернозного синуса, гнойный базальный менингит и т. д.).

Практика свидетельствует, что при фурунку­лах лица с непрогрсссирующим инфильтратом в области очага, когда процесс не имеет тенден­ции к распространению, а также при удовлетво­рительном общем состоянии, то есть при доста­точности общего и местного иммунитета, покой мимической мускулатуры и комплексная кон­сервативная терапия оказываются вполне доста­точными С первых же минут лечения (жела­тельно в условиях стационара) больному запре­щают говорить и переводят его на питание че­рез поильник.

Окружающую кожу протирают эфиром, 70% этиловым или 2% салициловым спиртом. Ок­ружность фурункула инфильтрируют 0.5% рас­твором новокаина. Инфильтрацию повторяют 2-3 раза. Если температура у больного несколь­ко повышена, применяют антибиотики, вита­мины, неспецифическую иммунотерапию и фи­зиотерапию (сухое тепло, соллюкс, УФО). Лю­бая операция в неосложненных стадиях заболева­ния может оказаться вредной, так как она нару­шает стойкость защитного барьера, способству­ет внедрению и распространению инфекции и уве­личивает опасность тромбофлебита и других ос­ложнений

Хорошие результаты получены при примене­нии в качестве консервативного способа лече­ния местной гипотермии, которая позволяет со­кратить срок болезни с 8-10 до 4 дней, если больной обращается за помощью в начальной стадии развития фурункула и до 5 дней — при обращении в стадии абсцедирования. Методика гипотермии- кожу в окружности фурункула об­рабатывают 95% этиловым спиртом, затем с по­мощью хлорэтила создают валик из инея на границе инфильтрата. Длится замораживание 5-10 с. Гипотермия способствует абортивному течению процесса у 23.4% больных, сокращает срок лечения в 2 раза.

В стадии абсцедирования абсцесс вскрывают. Н. Д. Лесовая, В. И Багаутдинова (1995) при

лечении фурункула или карбункула для профи­лактики тромбоза и лимфангита производят разрезы по верхней и нижней границах ин­фильтрата и дренируют его (на фоне введения 0.5% раствора новокаина с адреналином вокруг воспалительного очага). Дальнейшее накопле­ние фактических клинических наблюдений по­кажет, насколько эффективен этот метод, столь заманчивый тем, что оставляет, очевидно, менее заметные рубцы, чем рубцы после линейных, а тем более — крестообразных разрезов по центру фурункульного абсцесса или обширного кар­бункула.

По данным А. А. Прохончукова и соавт (1982), в начальной стадии фурункула для обрат­ного развития полезно применить ИГНЛ в ин-гибирующей дозе. В период инфильтрации и абс­цедирования показано ИГНЛ в противовоспали­тельных параметрах, а в стадии разрешения — стимулирующих регенерацию тканей по схеме, описанной выше в разделе о лечении флегмон и абсцессов.

Л. Ф. Позняк (1990, 1991) предложила ис­пользовать в комплексном лечении фурункулов и карбункулов челюстно-лицевой области 01% раствор новоиманина, который является хоро­шим стимулятором неспецифической защиты организма. Кроме того, она доказала немало­важную зависимость тяжести клиники этих за­болеваний от группы крови: у больных с О (I) группой криви они протекали тяжелее, чем при А (II) группе.

При появлении метастатических очагов наря­ду с указанными консервативными методами лечения применяют хирургический метод. Когда клиническое течение фурункула начинает при­обретать «малигненный» характер (общее тяже­лое состояние, высокая температура с ознобами) и процесс имеет тенденцию к распространению в окружающие ткани (перерастает в карбункул лица), описанное консервативное лечение уже небезопасно. В этих случаях на фоне общей ин­тенсивной комплексной терапии (внутри-каротидной инфузии антибиотиков широкого спектра действия, внутривенного капельного введения гемодеза, витаминов и т. д.) окруж­ность карбункула ежедневно обрабатывают ан­тисептиками, а его присыпают окисью цинка в виде 10% присыпки или закрывают повязками с эмульсиями или мазями, содержащими анти­биотики. Если такое лечение не дает положи­тельного результата или процесс прогрессирует, следует прибегнуть к превентивной перевязке угловой вены либо передней лицевой вены (когда процесс локализован в области нижней губы и подбородка) или радикальному опера­тивному вмешательству, обеспечивающему широ­кий отток экссудата отовсюду, куда проникла инфекция. Такая тактика может избавить боль­ного от тяжелых осложнений.