Часть IV. Воспалительные заболевания

Рис. 53 Шейно-лицевая форма актиномикоза-а, б — неосложненная форма, в — тот же больной в период осложненного актиномикоза

Патологическая анатомия. Различают две формы морфологического проявления актиномикоза гнойно-некротическую и фиброзную На месте внедрения лучи­стого гриба появляются характерные плотные, малопод­вижные или совсем неподвижные гранулемы и ин­фильтраты, воспалительные опухоли. В центре их со­держатся друзы грибов — шаровидные сплетения мно­жества отдельных грибов-актиномицетов, образующих плотные крупинки желтовато-серого цвета, размером с просяное зерно и меньше Вокруг друз скапливаются лимфоциты или плазматические клетки, а также ксан-томные клетки, то есть соединительнотканные клетки, в протоплазме которых имеются капельки жира - липои­дов Специфические гранулемы-узелки со временем подвергаются некробиозу и расплавлению, но рядом с ними появляются новые гранулемы, расплавившиеся гранулемы разрушают кожу и образуют свищевые ходы на коже или слизистой оболочке Если периферический слой гранулем, состоящий из соединительной ткани, разрастается и уплотняется, воспалительный инфильт­рат приобретает деревянистую плотность (фиброзная форма)

Описанные две морфологические формы (гнойно-некротическая и фиброзная) в различных сочетаниях встречаются у человека, отчего клинические проявления актиномикоза отличаются большим разнообразием.

Классификация актиномикоза головы и шеи

Актиномйкоз головы и шеи разделяют на три группы в зависимости от глубины поражения:

1) глубокая, или мышечная, форма, локализую­щаяся в толще мышц и межмышечной клетчат­ке, 2) подкожная форма — локализуется в под­кожной основе; 3) кожная форма — захватывает только кожу. К. И. Бердыган (1958) классифи­цировал актиномикоз челюстно-лицевой и шейной областей следующим образом:

1) кожная форма; 2) кожно-мышечная форма;

3) костно-мышечная, которая в свою очередь делится на: а) деструктивную и 6) неопластичес­кую; 4) генерализованная форма, захватываю­

щая кожу, мышцы, кость, слизистую оболочку полости рта.

По нашим наблюдениям, наиболее всеобъ­емлющей следует признать классификацию, предложенную Т. Г. Робустовой (1992): кожная (встречается у 0.3% больных актиномикозом че­люстно-лицевой области), подкожная (у 16.9%), подслизистая (0 6%), слизистая (0.3%), одонто-генная актиномикозная гранулема, локализую­щаяся в коже и подкожной клетчатке, подсли-зистой ткани и поднадкостнично (8.9%), под-кожномышечная (28.9%), актиномикоз лимфа­тических узлов (30.7%), актиномикоз периоста челюсти (0.9%), актиномикоз кости челюсти (6.9%), актиномикоз органов полости рта и других отделов челюстно-лицевой области (язык, слюнные железы, миндалины верхнече­люстные пазухи, придатки глаз) — 36.5% Клас­сификация эта предусматривает выделение сре­ди кожных форм — пустулезной, бугорковой и смешанной, а среди подкожных форм — абсце-дирующей, гуммозной и смешанной.

К числу осложнений подкожномежмышечной формы актиномикоза относят: вторичное акти-номикотическос поражение костей лицевого скелета, а также метастазирование и генерали­зацию актиномикотического процесса.

Клиника

По клиническому течению следует различать актиномикоз, неусложненный вторичной инфек­цией, и актиномикоз, осложненный вторичной инфекцией. Кроме того, в зависимости от вы­раженности клинических симптомов и их тяже­сти, нужно различать легкую, среднюю и тяже­лую формы актиномикоза.

Клиника неосложненного актиномикоза. Чаще всего в мягких тканях ретромолярного тре­угольника, лица, шеи, подчелюстной области (рис. 53 а, б) появляется безболезненный или

176

Ю. И. Вернадский. Основы челнжтт-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

малоболезнснный инфильтрат, в пределах 1-2 лимфоузлов. На первых порах он имеет вид ог­раниченного узла, плотного, подвижного, не спаянного с окружающими тканями. В более поздней стадии процесс не имеет резких гра­ниц, становясь разлитым, нс контурированным. Пальпаторно выявляют «деревянистой* плотно­сти инфильтрат, безболезненный или слабоболез­ненный при надавливании. Локализуясь в около-ушной, зачслюстной областях, ретромолярном треугольнике, воспалительный процесс распро­страняется на жевательную мускулатуру и вызы­вает сравнительно ранний симптом — безболез­ненный тризм челюстей; позже появляется отеч­ность половины лица, век, нарушение мимиче­ской мускулатуры. Значительный инфильтрат шеи затрудняет повороты головы Попытка от­крыть рот не вызывает, как правило, болевой реакции Температура тела субфебрильная, об­щее состояние больного удовлетворительное, но постепенно больные худеют из-за невозможно­сти нормально питаться. Через различные сроки от момента появления инфильтрата наступает размягчение его, а кожа над ним приобретает красно-синюшно-фиолстовый оттенок, появля­ются множественные кожные и внутриротовые свищи, через которые наружу или в полость рта выделяется своеобразный гной с крупинками друз. Кожа вокруг свищей истончена. Количест­во гноя то значительное, то скудное, то совер­шенно исчезает, после чего свищи закрываются, но через некоторое время они рецидивируют, возникая рядом. Если процесс локализуется под кожей и не вовлекает жевательную мускулатуру, тризм отсутствует, но подкожные шаровидные инфильтраты быстрее размягчаются и быстрее осложняются свищами.

Клиника осложненного актиномикоза (рис. 53 в). Если к актиномикозу присоединяется вто­ричная инфекция, заболевание протекает более тяжело, с высокой температурой тела и инток­сикацией. После проводимых разрезов или са­мопроизвольного вскрытия абсцессов и флег­мон остаются незаживающие стойкие свищи. Осложненной формой актиномикоза следует считать и такую, при которой в процесс вовле­каются челюсть, кость орбиты, скуловая кость, височная и лобные кости, а также более отда­ленные участки организма, т. е. когда наступает генерализация процесса (актиномикотический сепсис). С 1970 года участились случаи мета-стаэирования актиномикоза в мозг и органы брюшной полости.

Тяжелым и грозным осложнением актиноми­коза челюстно-лицевой области и шеи является амилоидоз внутренних органов, развивающийся обычно на фоне тяжелых сопутствующих забо­леваний; очевидно, актиномикоз и снижение иммунобиологичсской сопротивляемости этих больных обусловливают постоянное всасывание

в их организм продуктов тканевого распада, что влечет за собой глубокие нарушения обмена веществ в организме, а прежде всего — белко­вого. Следовательно, даже без присоединения вторичной инфекции они представляют собой очень тяжелое хроническое заболевание.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Только около 8% больным актиномикозом устанавливается правильный диагноз вне кли­ники. Это объясняется тем, что многие врачи ошибочно представляют себе актиномикоз как заболевание, начинающееся и заканчивающееся од­нотипно. Однако, актиномикоз проявляется весьма разнообразно, что выходит далеко за пределы трафаретных представлений, обычных для практического врача. Поэтому каждый практический врач обязан научиться отличать актиномикоз от банальных (неспецифических) воспалительных процессов — ретромолярного периостита в связи с затрудненным прорезыва­нием нижнего зуба мудрости, острого и хрони­ческого одонтогенного остеомиелита, одонто-генной подкожной мигрирующей гранулемы, туберкулеза челюсти, языка, лимфоузлов, верх-нечелюстных пазух и др.

Для этого следует прежде всего всегда твердо помнить, что все острые одонтогенные процессы отличаются особым анамнезом, наличием ган­гренозного зуба, высокой температурой тела, болью, изменениями картины крови, быстро идущими на убыль после операции и медика­ментозного лечения.

Для хронического остеомиелита челюсти ха­рактерны следующие симптомы: одиночный свищ, наличие остеопороза и секвестра или грануляций, выпирающих из свища; кожа не имеет синюшного оттенка, а инфильтрат не имеет деревянистой плотности и множества свищей. Секвестрэктомия и кюретаж приводят к выздоровлению.

Одонтогенная подкожная гранулема (см. гл. XVIII) всегда имеет тяж, ведущий к «причин­ному» — гангренозному зубу, удаление зуба приводит, как правило, к излечению.

Туберкулез челюсти (см. ниже) также характе­ризуется рядом специфических симптомов, как и поражение им лимфоузлов (см. гл. XVII).

Несмотря на довольно определенную чет­кость клинической симптоматики перечислен­ных заболеваний, во многих случаях точное обоснование диагноза актиномикоза представ­ляет значительные трудности, а потому врачу приходится прибегать к ряду специальных ис­следований (микробиологических, иммунологи-ческих, гистологических и др).

Данные микроскопирования. Если имеется свищ, в гное можно обнаружить друзы актино-мицетов; если же еще нет свища, добывают гной пункцией или через разрез. В гное видны