Глава VIII

ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ НИЖНИХ ЗУБОВ МУДРОСТИ (ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ)

Общие сведения

Под затрудненным прорезыванием нижних зубов мудрости следует понимать такой процесс, при котором возникают различного рода воспа­лительные осложнения — перикоронит, перио­стит, остеомиелит, флегмона и т. п.

Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости встречается у 54 6% людей (Е А Магид, 1963); при этом особенно большую угрозу для их здоровья, трудо­способности и жизни представляют остеомиелиты и флегмоны, по данным А Н Фокиной (1966), флегмоны имелись у 8 8% больных с затрудненным прорезывани­ем зубов мудрости

По статистике А В Канопкене (1966), среди 785 больных в возрасте 16-90 лет с различными воспали­тельными заболеваниями челюстно-лицевой области у 48 2% данное заболевание развилось вследствие пато­логии прорезывания зубов мудрости Среди 500 боль­ных с различными осложнениями прорезывания 8|8

зубов перикорониты отмечены у 544%, периоститы у 226%, флегмоны - у 8% и т д Как утверждает А Н Фокина, около 18% больных с затрудненным про­резыванием зубов мудрости госпитализируются, при этом в случае возникновения остеомиелита средняя

Рис 26 Ретромолярное расстояние (по А Т Руденко).

Рис 27 Возможные варианты образования козырька (капюшона) над коронкой зуба мудрости нижней челюсти:

а - капюшон образовался за счет лишь мягких тканей (1), возможно лечение без хирургического вмешательства, 6 —капюшон состоит из мягких (1) и костной (2) ткани, необходимо удаление его и зуба, в — зуб мудрости про­резался в ячейку второго большого коренного зуба, необ­ходимо удаление части капюшона, чтобы иметь возмож­ность удалить зуб мудрости

продолжительность койко-дня достигает 90±3 1, флег­мон - от 8±2 10 до 5 4±1 28, периоститов 5 4±0 46, пе-рикоронитов - 4 7±0 51 С учетом освобождения от ра­боты до и после госпитализации средняя продолжи­тельность нетрудоспособности в связи с отдельными осложнениями составляет при перикоронитах — 4 48±0 48, периоститах - 6 8±0 96, флегмонах и абсцес­сах - 8 6±1 06, язвенном стоматите - 6 33±2 38, остео­миелите - 14 5±4 48, при прочих осложнениях -1 15±242 дня (А Н Фокина, 1966) Самая высокая за­болеваемость (78%) отмечается в группе наиболее тру­доспособного населения - от 21 до 30 лет Эти данные свидетельствуют о том, что нетрудоспособность в связи с затрудненным прорезыванием зубов мудрости наносит немалый ущерб экономике

Актуальность данного раздела челюстно-лицевой хирургии объективно отражена в том факте, что ему посвящено множество статей, ряд диссертаций и монографий

Патогенез

Так как в подавляющем большинстве случаев воспалительные осложнения на почве прорезы­вания зубов возникают в период прорезывания нижних зубов мудрости, мы в дальнейшем бу­дем касаться главным образом именно ослож­нений этого происхождения По вопросу их па­тогенеза существует множество предположений, которые можно объединить в две основные группы.

Первая группа теорий усматривает причину затрудненного прорезывания нижних зубов мудрости в первичном воспалении слизистой оболочки у зуба мудрости, травмируемой самим же зубом в момент прорезывания Однако, ис­ходя из этого, можно было бы предположить, что любая травма слизистой оболочки в области альвеолярного отростка способна привести к за­труднению прорезывания любого зуба Этого, как известно, не происходит Наоборот, воспа­ление слизистой оболочки над 818 зубами про­исходит не до появления бугров зуба над ее по­верхностью, а после частичного прорезывания, когда появляется надзубной капюшон, длитель­ное время служащий местом задержки пиши, клеток эпителия, микробов. Из неправильной трактовки вопроса о том, что является причи­ной, а что следствием, вытекает и неправильная лечебная тактика, врач борется с воспалением капюшона над 818 зубами, но не достигает ра­дикального излечения

Согласно второй группе теорий основной

причиной затрудненного прорезывания 8|8 зу-

бов являются неблагоприятные топографо-ана-томические взаимоотношения этих зубов с ок­ружающими тканями, обусловленные недостат­ком места в челюсти для зуба мудрости. Недос­таток места — результат редукции нижней че­люсти в процессе филогенеза, а также недораз­вития ее в процессе онтогенеза. Например, нижняя челюсть человекообразной обезьяны во время дилувиального периода имела расстояние от суставной головки до резцов в пределах 110-124 мм, а у современного человека это расстоя­ние равно, в среднем, 100 мм. В челюсти гель-дельбергского человека (дилувиальныи период) ширина зубной дуги достигала 50-58 мм, а у со­временного человека она не превышает 46 мм. Редукция нижней челюсти сказалась прежде всего на области угла нижней челюсти, то есть на ростковой зоне ее; это сказывается на так называемом ретромолярном расстоянии, то есть расстоянии между дистальным краем коронки второго большого коренного зуба (моляра) и нижнечелюстным отверстием (рис. 26). Величи­на этого расстояния имеет большое значение для процесса прорезывания зубов.

По данным А. Т. Руденко (1961), величина ретромолярного расстояния в нормально разви­тых челюстях равна 29 мм, а в челюстях с рети-нированными зубами мудрости — 22.4 мм; раз­ница составляет 6.6 мм. А. Т. Руденко также ус­тановил, что ретенция нижних зубов мудрости сопровождается, как правило, ретенцией и верхних зубов мудрости. Это дало основание предположить, что редукция коснулась не толь­ко нижней челюсти, но и всего лицевого скеле­та. По данным Moore, Zavetle, Spence (1968), у современного человека линейные размеры ниж­ней челюсти в местах прикрепления мышц уменьшились в среднем на 13%, а нижнечелю­стной угол увеличился на 9%. Вне мест прикре­пления мышц размеры нижней челюсти умень­шились на 4-6%. Наряду с этим ими отмечено, что изменение медио-дистального размера ниж­него первого моляра носит нечетко выражен­ный характер. Все эти изменения линейных и угловых размеров нижней челюсти авторы объ­ясняют уменьшением жевательной нагрузки, обусловленной эволюцией питания.

Иногда к этому филогенетическому умень­шению всех размеров нижней челюсти присое­диняется еще и нарушение роста челюсти в процессе развития организма, то есть в процес­се онтогенеза. В результате перенесенных в дет­стве инфекций, рахита или гормональных рас­стройств недостаток места, обусловленный ре­дукцией челюсти в процессе филогенеза, усу­губляется диспропорцией между быстротой рос­та тела человека, с одной стороны, и скоростью роста альвеолярного отростка — с другой. Запо­здалому прорезыванию S\S зубов способствует

слабая минерализация нижней челюсти (А. В. Канопкене, 1966).

Таким образом, затруднению прорезывания 8] 8 зубов способствует прежде всего задержка

развития нижней челюсти в фило- и онтогенезе. Однако если бы уменьшение размеров челюсти сопровождалось соответствующим уменьшением числа и размеров зубов, то места для них было бы достаточно. Вместе с тем твердо установле­но, что количество зубов у человека и их разме­ры с доисторических времен мало изменились. Это привело к тому, что последний в зубном ряду большой коренной зуб при прорезывании не имеет достаточно места в челюсти В резуль­тате коронка прорезывающегося нижнего зуба мудрости не может полностью освободиться от нависающей сверху крылочелюстнбй складки и костного навеса — козырька. Над коронкой об­разуется капюшон из твердых и мягких тканей (рис. 27), под которым скапливаются пищевые продукты, микробы, слизь, слущивающиеся клетки эпителия. Кроме того, верхняя поверх­ность капюшона иногда травмируется во время жевания буграми восьмого зуба-антагониста, а нижняя поверхность — буграми нижнего зуба мудрости; обе поверхности капюшона, постоян­но травмируемые, постепенно изъязвляются. Весь капюшон и прилежащие к нему участки слизистой оболочки вдоль внутренней и наруж­ной поверхностей зуба мудрости воспаляются, возникает перикоронит.

Клиника воспалительных осложнений

Перикоронит

Перикоронит — наиболее частая форма вос­палительного осложнения при прорезывании нижнего зуба мудрости. По данным В. М. Шейнберга (1955) и А. Н. Фокиной (1966), он составляет от 75.7 до 54.4% всех ос­ложнений затрудненного прорезывания зуба мудрости и характеризуется, прежде всего, бо­лью, вызванной воспалительным процессом в околокоронковых тканях. Отек, гиперемия и инфильтрация капюшона постепенно распро­страняются на слизистую оболочку нижнего свода преддверия рта, на десну с язычной сто­роны, передние небные дужки, собственно же­вательную и медиальную крыловидную мышцы. Возникает тризм, затруднение глотания, лимфа­денит, перилимфаденит; температура тела по­вышается до 37.5-37.8 °С. Местная температура слизистой оболочки (в зоне ретромолярного треугольника) повышается на 0.5 °С по сравне­нию со здоровой стороной; то же характерно и для кожи подчелюстной области на стороне по­ражения, особенно при выраженных явлениях лимфаденита.

Острый перикоронит может перейти в хро­ническую и рецидивирующую форму либо в пе­риодонтит, ретромолярный периостит, перикоронарный остеомиелит, остеофлегмону, лимфа­денит, перилимфаденит, аденофлегмону. На почве затрудненного прорезывания зуба мудости возможно также развитие невралгии тройнич­ного нерва, пульпита в соседнем (седьмом) зубе.

Ретромолярный периостит

Острый перикоронит обычно переходит в ретромолярный периостит. Это происходит сле­дующим образом: в результате прогрессирова-ния клинических явлений перикоронита в рет-ромолярной области развивается воспаление пе­риоста. При этом образуется субпериостальный абсцесс; по периферии его воспаляются мягкие ткани — в области крылочелюстной складки, передней небной дужки, мягкого неба, впереди всего переднего края ветви челюсти и по пере­ходной складке слизистой оболочки — над на­ружной косой линией в пределах восьмого-шестого зубов. Односторонняя боль в горле до­полняет картину так называемой перикоронарной (зубной) ангины. Через несколько дней из-под капюшона начинает выделяться гнойный экссудат. Иногда ретромолярный абсцесс не вскрывается около зуба мудрости, а распростра­няется по наружной косой линии до уровня ма­лых коренных зубов и только здесь опорожняет­ся, образуя стойко существующий свищ. Это может привести к диагностическим ошибкам. Так, если шестой или седьмой зуб запломбиро­ван, появление свища связывают с заболевани­ем этих зубов и их удаляют; после этого свищ перемещается в луночковую рану удаленного зуба, не давая ей зажить. Врач лечит остеомие­лит лунки (выскабливание лунки, промывание, повторные обследования и т. п.) до тех пор, по­ка не установит истинный источник воспаления. Образовавшийся в процессе ретромолярного пе­риостита абсцесс может вскрыться также и в че-люстно-язычном желобке. Возникающий здесь свищ врачи нередко склонны связывать с хро­ническим воспалением протока или паренхимы поднижнечелюстной слюнной железы, назначив в таких случаях противовоспалительные и слю­ногонные средства. Таким образом, до вскрытия абсцесса ретромолярный периостит протекает остро, а после вскрытия — подостро и хрониче­ски. В фазе острого воспаления всегда имеет место тризм челюстей, так как в воспаление во­влекаются собственно жевательная и медиаль­ная крыловидная мышцы. Это приводит к чисто механическому затруднению приема пищи. Кроме того, больной слабеет от интоксикации, высокой температуры тела (38-38.5 °С). Переход острого гнойного ретромолярного периостита в хроническую фазу воспаления знаменует собой обычно и развитие хронического кортикального остеомиелита челюсти.

Ретромолярный (перчкоронарный) остеомиелит

Развитие этой формы остеомиелита нижней челюсти — не редкое явление. Однако развитие ретромолярного остеомиелита нижней челюсти происходит не только вследствие перикоронита, но и воспаления периоста в ретромолярной об­ласти как результата периодонтита, развиваю­щегося вокруг восьмого зуба. В таком случае развивается клинически наиболее тяжелая фор­ма остеомиелита с последующей секвестрацией значительных участков челюсти, а в первом и втором случаях, то есть возникая в связи с перикоронитом или периоститом, — протекает бо­лее вяло, ведя к образованию небольших корти­кальных секвестров. Поэтому перикоронарный остеомиелит в острой фазе может клинически протекать различно: в ряде случаев, при кото­рых он является следствием острого периодон­тита, имеет место бурное и тяжелое проявление симптомов интоксикации, развитие околочелю­стных флегмон и абсцессов Тяжелое состояние больного усугубляется в таких случаях еще и го­лоданием, связанным с затруднением или не­возможностью приема пищи (тризм, резкая боль при глотании, тошнота, полное отсутствие аппетита). Боль локализуется во всей половине нижней челюсти и иррадиирует в ухо, висок, половину головы на больной стороне. Иногда развивается симптоматическая невралгия трой­ничного нерва, связанная с механическим сдав-лением и химическим раздражением нижнече­люстного нерва в канале челюсти. Слизистая оболочка щеки отечна, нависает над седьмым и восьмым зубами. Зубы и язык обложены. Ино­гда присоединяющаяся ангина еще более отя­гощает состояние больного.

Флегмоны и абсцессы

Флегмоны и абсцессы на почве затруднен­ного прорезывания обычно развиваются в под­челюстной области, крыловидно-челюстном пространстве, в окологлоточной клетчатке и других смежных областях. Из этих участков они могут, в свою очередь, распространяться в лю­бом направлении.

Как показали топографо-анатомические ис­следования Г. Д. Житницкого (1966), в непо­средственной близости к нижнему зубу мудро­сти, ретромолярному треугольнику и ретромо­лярной ямке располагаются прослойки рыхлой соединительной ткани и жировой клетчатки. Они имеются между наружной поверхностью, щечной и внутренней поверхностью переднего отдела жевательной мышцы, над и под челюст-ноподъязычной мышцей, задний край которой располагается всего лишь на 0.8-1 см дистальнее коронки зуба мудрости. Рыхлая соединительная клетчатка отмечается также у внутреннего края ретромолярного треугольника, где проходят

Рис 28 Пути возможного распространения вое паления вокруг зуба мудрости нижней челюсти / — нижний отдел щеки, 2 - жевательная мышца, 3 - ветвь нижней челюсти, 4 — паренхима околоушной железы, 5 — медиальная крыловилная мышца, 6 — минда­лина, 7 - корень языка, * - дно полости рта

пучки верхнего сжимателя глотки, вплетающие­ся в подслизистый слой, эта клетчатка окутыва­ет расположенную здесь малую слюнную желе­зу Жировая клетчатка обнаружена вдоль на­ружной косой линии нижней челюсти Вот по­чему инъецируемые в окружности 8|8 зубов

рентгеноконтрастные и быстротвердеющие ве­щества могут быстро распространяться в тканях, расположенных на наружной и внутренней по­верхности тела и ветви нижней челюсти, и про­никать в клетчатку челюстно-язычного желобка, подчелюстного треугольника, крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств, а также в околоушно-жевательную, щечную и пе-ритонзиллярную области

Главным путем распространения гнойных воспалительных процессов при затрудненном прорезывании 8|8 зубов служит рыхлая соединительнотканная и жировая клетчатка По ним флегмонозное воспаление может распростра­ниться на наружную поверхность челюсти, вдоль наружной косой линии, в клетчатку щеч ной и околоушно-жевательной областей, зад­нюю треть подъязычного пространства (челюстно-язычный желобок), дистальные отде­лы подчелюстного треугольника, крыловидно-челюстное и окологлоточное пространства, пе-ритонзиллярную область (рис. 28)

Клиническое течение и лечение этих ослож­нений рассматриваются нами в специальной главе (см гл XIV)

Таким образом, затрудненное прорезывание зуба мудрости - понятие собирательное, очень емкое и потому должно быть всегда конкрети­зировано в истории болезни. Диагноз

«затрудненное прорезывание зуба мудрости» ни о чем конкретно не говорит, не определяет ле­чебной тактики

Лечение воспалительных осложнений при за­трудненном прорезывании нижних зубов мудрости необходимо проводить, учитывая следующие обстоятельства, острое или хроническое воспа­ление, зона его распространения, наличие ано­малии положения зуба и т д

Лечение острых воспалительных осложнений

К лечению острых перикоронитов стомато­логи подходят по-разному тот, кто видит пер­вопричину затрудненного прорезывания в вос­палении ретромолярного капюшона, направляет все усилия на ликвидацию воспаления консер­вативными методами Такое лечение обычно да­ет малый и кратковременный эффект, а в случае недостатка места для зуба мудрости оказывается совершенно безуспешным Противовоспали­тельные мероприятия могут дать стойкий эф­фект лишь в том случае, когда для прорезыва­ния зуба имеется место, а образование слизи­стого капюшона над ним — временное явление, которое может быть ликвидировано врачом ли­бо исчезнуть по мере выдвижения зуба из челю­сти Если же капюшон состоит из слизистой оболочки и кости, такое лечение будет безус­пешным или же даст нестойкий эффект

Как же определить, достаточно ли места для прорезывания нижнего зуба мудрости⁹ Для этого производится осмотр ретромолярной об­ласти и рентгенографическое исследование угла нижней челюсти

Если нижний восьмой зуб находится в вер­тикальном положении, а дистальный край его коронки не заходит за передний край ветви че­люсти и между ними есть свободный промежу­ток (от 0.5 до 1 см), следует надеяться на проре­зывание зуба В этом случае перикоронит ус­пешно лечат либо консервативно, либо хирур­гическим путем (но без удаления зуба, то есть консервативно-хирургически)

Консервативное лечение

Консервативное лечение состоит в следую­щем. промывание подкапюшонного пространст­ва; введение под капюшон турунды йодоформной или с антибиотиком; пенициллин-новокаиновая блокада (инфильтрация) ретромоляр­ной области; УВЧ, грелки на лимфоузлы, сол­люкс, анальгетики внутрь Обычно через 2-3 дня рот постепенно начинает раскрываться все шире и шире, боль стихает и окончательно ис­чезает, самочувствие улучшается, трудоспособ­ность восстанавливается Для временного пре­дохранения капюшона от сдавления можно ре­комендовать пластмассовую каппу, разобщаю­щую прикус (по А Е Магиду, 1963).

Консервативно-хирургическое лечение

Взамен консервативных мероприятий, тера­певтический эффект которых сказывается, как правило, лишь через 2-3 дня, можно применить более энергичное и быстродействующее лече­ние, не предусматривающее, однако, удаления зуба иссечение (но не рассечение) капюшона П-образным разрезом над восьмым нижним зу­бом, диатермокоагуляция или же удаление ка­пюшона конхотомом либо иссечение его сека­тором Г Г Ярошенко (1966)

В В Федоров, А И Кузьмин (1977) для ис сечения капюшона использовали обыкновенные зуботехнические гильзы из нержавеющей стали, которые протянули через аппарат «Самсон» до диаметра 10-9 5 и 9 0 мм В центре верхней час­ти гильзы впаивали угловой зубоврачебный бор Гильзу обрезали до высоты 1 см и край ее за остряли карборундовым диском Такой трепан вставляли в угловой наконечник и при враще­нии бормашины одномоментно иссекали ка­пюшон При этом коронка зуба становится полностью открытой

Радикально-хирургическое лечение

Если на рентгенограмме нижней челюсти видно, что зуб мудрости наклонен и поэтому не сможет прорезаться, или над ним нависает ко­стный козырек, необходимо такой зуб удалить (как в острой, так и хронической фазе перико­ронита) Однако в стадии острого перикоронита удаление зуба, особенно сложное (с при­менением методов выдалбливания и выпилива­ния), нередко представляется весьма трудным вмешательством как для больного, так и для врача В таких случаях зуб лучше удалить после стихания явлений острого перикоронита Тех­ника атипического удаления ретинированных зубов мудрости описана в гл VII, здесь мы лишь указываем на необходимость принимать все меры профилактики против развития воспа­лительных осложнений, в частности одно- или двукратную иммунопрофилактику адсорбиро­ванным анатоксином (Я М Биберман и соавт ,

1980) Местно — орошать послеоперационную рану 50% раствором димексида в смеси с окса-циллином, после чего на 15 мин оставлять ап пликацию по переходной складке с 40% линиментом димексида (Л И Коломиец, 1980)

Лечение острого ретромолярного периостита состоит из внутриротового разреза у зуба муд­рости, назначения антибиотиков, УВЧ-терапии, теплых ротовых ванночек (начиная со 2-3 дня после разреза)

При остром перикоронарном остеомиелите необходимо осуществить все указанные выше мероприятия, дополнив их удалением восьмого зуба, независимо от его положения в челюсти

При остеофлегмоне — окаймляющий угол нижней челюсти внеротовой разрез, который обязательно следует дополнить мероприятиями, указанными в гл XIV

Лечение хронических воспалительных осложнений

При хроническом воспалительном процессе, связанном с прорезыванием нижнего зуба муд­рости (перикоронит, периостит, остеомиелит, лимфаденит), необходимо выяснить, имеет ли это заболевание тенденцию к полному исчезно­вению Если воспаление постепенно уменьша­ется, а вызвавший его зуб имеет перспективу правильного прорезывания (для него имеется место), можно такой зуб сохранить, ограничив­шись обшеукрепляющим консервативным лече­нием (физиотерапия, аутогемотерапия, витами­ны и др ) Если же хронический процесс перио­дически обостряется, необходимо «причинный» восьмой зуб удалить, а окружавшую его кость подвергнуть кюретажу Во избежание обостре­ния (после такого вмешательства) назначить профилактическую антибиотикотерапию' в те­чение 5-6 дней и десенсибилизирующие препа­раты Устранение такого очага сенсибилизации является очень полезным компонентом ком­плексной терапии и ряда общих и системных заболеваний, например, эндокардита, красной волчанки, псориаза (В Н Балин, 1979)

Здесь и в других главах при упоминании антибиотиков имеется в виду не только пенициллин, но и другие со­временные противомикробные средства (цифран, ципробаи, гентамицин, цефазолин, тиенам, амоксиклав, цефотак сим, климицин, лендацин, нелорен и др), из которых врач должен выбрать и применить (в соответствии с диагно эом и антибиотикограммой данного больного) необходимый препарат

ЧАСТЬ ЧЕТВЕРТАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Статистика

Воспалительные процессы в челюстно-лицевой области чаще всего бывают одонтоген-ного происхождения. По данным К. Анастасова (1958), Г. А. Васильева (1961) и других авторов, больные только с острыми одонтогенными во­спалениями составляют около 2% общего числа больных, обращающихся в стоматологические лечебные учреждения, и около 8% общего числа больных с хирургическими стоматологическими заболеваниями По данным ряда авторов (Р О. Фельдман, 1962, А А Коновалова, 1958, А. Ф Иванов, 1962 и др ) больные с гнойно-воспалительными заболеваниями занимают от 40.7 до 67.1% всего коечного фонда стоматологи­ческих стационаров

Число госпитализируемых больных находится в прямой зависимости от уровня постановки санационной профилактической работы, воз­росшей патогенности стафилококковой инфек­ции, ставшей, как принято считать, своеобраз­ной «чумой XX века»' на фоне изменившейся реактивности организма современного, особенно лпослечернобыльского» больного.

Число больных с воспалительными заболева­ниями в каждой конкретно взятой клинике за­висит от ее тематического профиля. Если кли­ника сугубо косметическая, то такие больные в нее не поступают, а если общестоматологичес­кого профиля, то она 2-3 раза в неделю явля­ется дежурной клиникой неотложной хирургии и принимает больных с воспалительными про­цессами (как, например, клиника Киевского медицинского института, где количество боль­ных с воспалительными процессами увеличи­лось за период с 1964 по 1979 год с 13 до 59%).

Число госпитализируемых больных зависит и от правильности лечебной тактики врача амбу­латории при острых одонтогенных периодонти­тах, обострении хронических периодонтитов и периоститов, при ограниченных острых или обострившихся хронических остеомиелитах. Так, в хирургической амбулатории при нашей клинике почти каждый третий обращающийся больной — с одонтогенным воспалением, однако госпитализации подвергаются лишь единицы. Остальные успешно лечатся в амбулатории. Од­нако, по данным ЦНИИС (А. И. Рыбаков, 1981), около 50% больных в стоматологических

стационарах бывшего СССР находятся на лече­нии по поводу только острых гнойных процес­сов челюстно-лицевой области (не считая про­цессов хронических), а причинами этого явле­ния служат: 1) недостаточно широкое примене­ние мероприятий по профилактике стоматоло­гических заболеваний, отсутствие их комплекс­ности, систематичности, завершенности;

2) недоброкачественное и незавершенное лече­ние пульпита, периодонтита, пародонтоза

Согласно нашим многолетним наблюдениям и данным литературы, количество воспалитель­ных заболеваний челюстно-лицевой области у детей, к сожалению, неуклонно увеличивается;

при этом 69.5% случаев воспаления имеют одонтогенную этиологию; группу риска состав­ляют дети в возрасте 7-12 лет, у которых хрони­ческий периодонтит обостряется под влиянием факторов, нарушающих физиологическое ра­вновесие в организме ребенка (как и взрослого человека)- переохлаждение, переутомление, об­щие инфекционные заболевания. Чаще всего дети поступают в клинику по поводу (в убы­вающем порядке): гнойного периостита челю­сти, абсцесса, абсцедирующего лимфаденита, флегмоны, серозного периостита челюсти, се­розного лимфаденита, острого остеомиелита че­люсти, воспалительной инфильтрации, хрони­ческого остеомиелита, обострения хронического периодонтита, гиперпластическою хроническо­го остеомиелита (В. В. Рогинский, Н. Н. Ко-ринская, 1996).

Помимо значительного изменения количест­венной структуры госпитализируемых больных в челюстно-лицевых стационарах произошли в последние годы еще и значительные качествен­ные изменения в клиническом течении острых гнойных одонтогенных воспалительных заболе­ваний челюстно-лицевой области: они зачастую начинаются очень бурно, агрессивно, а затем протекают на фоне резкого отяжеления общего состояния больных и распространения воспале­ния из одной анатомической области в другую. Поэтому у 65% больных приходится произво­дить 2-3 или больше операций, применять ком­плекс мощных лечебных мероприятий, нередко — реанимационного характера.

Повышению качества диагностики и лечения может способствовать уяснение врачом четкой современной классификации одонтогенных воспалений в челюстных костях и прилежащих мягких тканях.

Об ошибочности такого представления о роли ста­филококковой инфекции в XX веке я высказываюсь в главе XIV