Часть IV Воспалительные заболевания

209

Рис 61 Поражение околоушной слюнной железы актиномикозом, распространившееся на подкож­ную основу и кожу

ширения) Постепенно наступает частичное склерозирование паренхимы железы.

Лечение

Лечение хронического сиалодохита консерва­тивное, такое же, как и хронического сиалоаде-нита В случае безуспешности консервативных мер можно прибегнуть и к хирургическому спо­собу - рассечению и расширению устья вывод­ного протока

При неспецифических острых сиалоаденитах рекомендуется (А. А. Прохончуков и соавт., 1982) для снятия воспаления, отека, болезнен­ности применять ИГНЛ в противовоспалитель­ных, анальгетических параметрах, а после лик­видации явлений воспаления — ИГНЛ в пара­метрах, стимулирующих слюновыделение, кле­точную пролиферацию, что описано выше при рассмотрении вопроса о лечении флегмон и абсцессов челюстно-лицевой области. При хро­нических сиалоаденитах в период ремиссии по­лезны 5-6 сеансов ИГНЛ с интервалами в 3-4 недели.

СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Туберкулез слюнных желез

Туберкулез слюнных желез встречается редко и развивается при генерализации туберкулезной инфекции, которая попадает в слюнные железы из основных очагов гематогенным и лимфоген-ным путями. Существует тесная анатомическая и функциональная связь между лимфатической системой полости рта, зева и лимфоузлами око­лоушной железы. Эта связь определяет необхо­

димость обращать внимание на состояние око­лоушных желез больных туберкулезом полости рта и носовой части глотки

Клиника

Клиника туберкулеза слюнных желез в вы­раженной фазе характеризуется увеличением их в виде ограниченной или разлитой плотной припухлости, на фоне которой могут быть очаги размягчения. Заболевание протекает медленно Некоторые больные туберкулезным паротитом жалуются на паралич мимической мускулатуры или невралгическую боль в области больной по-ювины лица Кожа над железой в воспаление не вовлекается Иногда имеет место сообщение очага размягчения с основным протоком желе­зы; это проявляется наличием мутного цвета хлопьевидных выделений из протока В стадии обширной туберкулезной инфильтрации слюн­ной железы на рентгенограмме можно заметить обызвествленные лимфоузлы, а на сиалограмме — установить непосредственную связь этих обызвествлений с системой мелких слюнных протоков Подвергшиеся распаду участки желе­зы проецируются в виде каверн, наполненных контрастным веществом.

Диагноз

Казеозный распад пораженных лимфоузлов бывает редко и сопровождается перфорацией кожи и образованием свищевых ходов, что об­легчает постановку диагноза К сожалению, в начальных стадиях заболевание имеет настолько неопределенные симптомы, что без специфиче­ской реакции, исследования выделений из про­тока или пунктата на БК установить диагноз не представляется возможным

Лечение

Мсдикаментозно-специфическое и общеук-репляющее В случае безуспешности его пока­зано частичное удаление железы в пределах ви­димо здоровых тканей

Актиномикоз слюнной железы

Актиномикоз слюнной железы может разви­ваться первично (гриб проникает из полости рта по протоку слюнной железы) или вторично (с прилежащей пораженной кожи, подкожной ос­новы и мышц)

Клиника

Первичное поражение в начале заболевания характеризуется уплотнением слюнной железы, периодически то увеличивающимся, то умень­шающимся. Постепенно инфильтрат увеличива­ется и становится все плотнее, а границы желе­зы — хорошо контурированными и заметными Пальпация железы безболезненная, слюновыде­ление из протока прекращается или резко

210

Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

уменьшается. Жалобы больных в этом периоде сводятся к ощущению покалывания, тяжести и зуда в железе. Общее состояние больных почти не нарушается, температура тела — субфебриль-ная. Описанная картина может наблюдаться от нескольких недель до 2-3 месяцев, симулируя новообразование железы и затрудняя диагно­стику. В дальнейшем инфильтрат постепенно распространяется на подкожную основу, а затем — кожу над железой (рис. 61). Образуются очаги размягчения и абсцедирования. В случае при­соединения вторичной инфекции развивается картина острого гнойного сиалоаденита: повы­шается температура тела до 38-39 °С, общее со­стояние ухудшается; развивается тризм, особен­но при поражении околоушной железы, и т. д. Очаги размягчения и абсцедирования вскоре вскрываются, образуя ряд свищей на фоне деревя­нистого инфильтрата. Температура тела падает, самочувствие больного улучшается, и заболева­ние далее протекает как обычный шейно-лицевой актиномикоз (см. гл. XVII).

Вторичное поражение околоушной или под-нижнечелюстной железы развивается per continuitatem с кожи, подкожной и межмышеч­ной клетчатки. При этом на первый план вы­ступают симптомы подкожно-межмышечного актиномикоза (см. гл. XVII); о поражении па­ренхимы железы свидетельствует только появ­ление гнойного отделяемого из протока соот­ветствующей слюнной железы. По излечении актиномикоза отмечаются признаки дисфунк­ции слюнной железы в связи с Рубцовыми из­менениями как в главном протоке, так и в раз­личных участках паренхимы ее.

Диагностика и лечение (см. гл. XVII)

Сифилис слюнных желез

Проявление болезни во вторичном периоде:

быстро развиваются воспалительные явления, железа увеличивается и уплотняется, что приво­дит к ограничению подвижности в височно-челюстном суставе. У некоторых больных на­ступает абсцедированис. В третичном периоде развивается картина хронического сиалоаденита с наличием бугристого уплотнения железы, что симулирует злокачественное новообразование. При этом в одних случаях происходит образо­вание в стреме многочисленных небольших размеров гумм, а в паренхиме — деструктивные изменения, подобные тем, какие бывают при интерстициальных сиалоаденитах. В других слу­чаях возникают одиночные гуммы, которые, по­степенно размягчаясь, вскрываются на поверх­ности кожи.

Диатоз

Диагностика должна основываться на выше­описанных симптомах и специфических реак­

циях (Вассермана, Закса'Витебского, цитохоле-вая реакция). Обязательна консультация вене­ролога. Это поражение необходимо дифферен­цировать с новообразованием и актиномикозом, туберкулезом и неспецифическими сиалоадени-тами, а иногда (при поражении всех желез) — и с болезнью Микулича. Наиболее быстро и точно помогают диагностировать сифилитическое вос­паление железы соответствующие данные анам­неза, гистологического исследования материала биопсии и положительные серологические ре­акции.

Лечение Специфическое противосифилитическое.

СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (SIALOLYTHIASIS)

Общие сведения

Первые указания на возможность образова­ния «маленьких камушков вокруг языка» име­ются в сочинениях Гиппократа; Гален также наблюдал у больных слюну, смешанную «с ма­ленькими телами, похожими на градинки».

Термин «слюнные камни» предложил Scherer в 1937 г., установивший впервые связь конкре-ментов полости рта со слюнными железами;

термин «слюннокаменная болезнь» предложен Л. П. Лазаревичем (1930). В странах бывшего СССР к настоящему времени имеется значи­тельное число монографических и диссертаци­онных исследований по данной теме. Несмотря на достаточное освещение данного вопроса в литературе, количество диагностических (а сле­довательно — и лечебно-тактических) ошибок, допускаемых в поликлиниках при слюннока-мснной болезни, все еще очень велико (у 30-88% больных).

Слюннокаменная болезнь составляет от 40 до 60% всех заболеваний слюнных желез. Это обя­зывает практических врачей основательно изу­чать все аспекты слюннокаменной болезни. По данным В. М. Соболевой (1966), болезнь встре­чается у жителей города в 3 раза чаще, чем у сельского населения; мужчин она поражает в 1.5 раза чаще, чем женщин, преимущественно в возрасте около 30 лет.

Г. Б. Хасанова (1987) установила различную частоту локализации слюнных камней в разных возрастных группах. В группах больных молодого возраста локализация камня в протоке выявлена у 28% больных слюннокаменной болезнью, у людей зрелого возраста — у 58%, среднего — 62%.

Наиболее часто поражается поднижнечелю-стная железа и вартонов проток. Так, по дан­ным М. Н. Михайлова (1957), подчелюстные слюнные железы и их протоки были поражены

211

Часть IV. Воспалительные заболевания

у 89.5% больных, подъязычные железы — у 7.5%, а околоушные -^г у 3% больных. Локализу­ется в поднижнечелюстных железах чаще у лиц зрелого и среднего возраста. Для молодых ха­рактерно расположение камня в протоке, для зрелых и пожилых — во внутрижелезистой части или одновременно в протоке и в паренхиме же­лезы, чем определяется симптоматика заболева­ния (Г. Б. Хасанова, 1987).

Патогенез

Патогенез камнсобразования окончательно не выяснен. Существует ряд теорий. Например, еще в 1899 г. В. В. Подвысоцкий указывал на четыре условия, способствующие камнеобразо-ванию: задержка выделения слюны (приводящая к ее застою и сгущению); повышение концен­трации свежей слюны; появление в слюне ино­родных веществ — бактерий, сгустков фибрина, слизи, отторгнувшихся клеток; изменение со­става слюны (химические процессы разложения в ней, способствующие выпадению нераствори­мых соединений). Некоторые авторы придают большое значение попаданию микробов в про­ток железы, особенно актиномицетов.

Современные авторы трактуют процесс кам-необразования следующим образом: возникшее воспаление в выводных протоках и паренхиме слюнных желез приводит к отеку стенок прото­ков и сужению их просвета; это влечет за собой затруднение оттока и застой слюны. Кроме то­го, воспаление и воздействие микроорганизмов нарушают физико-химическую структуру стенки выводного протока, вызывают отторжение кле­точных элементов стенок протоков, выпадение геля. Отторгнувшиеся клетки и гель образуют комки, которые составляют ядро будущего кам­ня. Это ядро постепенно инкрустируется солями извести, выпадающими из слюны в результате застоя или изменения ее состава.'В частности, существенную роль в камнеобразовании играет такой фактор, как повышение содержания кальция и фосфора в плазме крови, отмеченное у больных слюннокаменной болезнью.

Преимущественное поражение слюннока­менной болезнью лиц среднего и пожилого воз­раста объяснено в исследованиях Р. П. По­дорожной (1959-1963), которая установила, то возрастные изменения биохимического состава слюны и проникновение ряда веществ через слюнные железы способствуют, по мере роста и старения организма, выпадению слюнного кам­ня. Ее данные свидетельствуют о том, что с воз­растом в слюне уменьшается количество раство­римых веществ и увеличивается концентрация осаждаемых соединений. Возможно, что в обра­зовании слюнных камней определенную роль играет и А-авитаминоз, так как, по данным Г. С. Гребенщикова (1951), питание продуктами с низким содержанием ретинола ведет к воз­

никновению мочекаменной болезни. Высказан­ное некоторыми авторами предположение о на­личии связи слюннокаменной болезни с други­ми «каменными» заболеваниями не подтверди­лось при обследовании больных с урологиче­скими заболеваниями в санаториях Трускавца.

Наиболее частая локализация слюнных кам­ней в поднижнечелюстных железах связана с тем, что в местах изгибов вартонова протока пе­ристальтика его выражена значительно слабее, чем в других участках. Это способствует застою слюны и выпадению из нее солей. Этому про­цессу благоприятствуют и такие факторы, как большие размеры протока и паренхимы под-нижнечелюстной слюнной железы, частое раз­дражение устья протока и окружающей слизи­стой оболочки дна рта пищей и другими раз­дражителями, наличие в слюне поднижнечелю-стной железы большого количества белковых веществ и наличие в протоке железы диверти­кулов. Определенную роль играет и ишемия слюнных желез: в эксперименте на животных показано, что уже через 30 мин после начала ишемической ситуации наступают очень грубые функциональные и морфологические измене­ния, регистрируемые на субмикроскопическом уровне. Это приводит к набуханию стенок про­токов, сужению их просвета, десквамации эпи­телия стенок, застою секрета, образованию осадка (В. Г. Сай, 1981).

Таким образом, процесс образования слюн­ных камней весьма сложен, зависит от ряда ме­стных и общих факторов, среди которых следует учитывать и такие, как сила ответной воспали­тельной реакции организма и, в частности, тка­ней железы, на внедрение микроорганизмов, на травматические воздействия и др.

Патологическая анатомия. Изменения в протоке со­стоят в следующем, расширение его и хроническое вос­паление стенок, периодическое абсцедированис и флег­моны вокруг камня. Изменения в железе, хроническое воспаление с круглоклеточной инфильтрацией, разрас­тание соединительной ткани, а также атрофия желези­стой паренхимы. Патогистологичсские изменения ха­рактеризуются хроническим воспалением слюнной же­лезы, склерозом и атрофией железистой ткани. Наибо­лее значительные изменения с почти полной атрофией паренхимы железы наблюдаются при длительном тече­нии болезни, а также при наличии в железе множества камней В некоторых случаях, наряду с сильно изме­ненными дольками железы, на сравнительно неболь­шом расстоянии от места расположения камня можно обнаружить вполне сохранившуюся железистую ткань и выводные протоки, имеющие обычный просвет. Хотя и редко, но можно обнаружить друзы лучистого гриба как в паренхиме пораженной железы, так и в толще слюн­ных камней. Это свидетельствует об определенной роли актиномикотического поражения в развитии камнеобра-зования. Размер обнаруживаемых слюнных камней ко­леблется от песчинки до объема куриного яйца, масса — до 35 г; форма: в протоках они продолговатые, а парен­химе - овальные; цвет камней серовато-желтый, серо­вато-белый; поверхность их шероховатая. Химический состав: 70-75% камня составляет фосфорнокислый

212

Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Таблица 13

Схем* дифферевщмлыю-двагностическях при­знаков слюявокаменной болезни • лимфооетрифнсж-тов, флеболитов (Ф. И. Лжпядус, Ю. И. Бер—д-скмй, 1970)

Пстрификаты лим­фоузлов, флеболиты

Характеристика Слюнные камни выявленной тени

Контуры Четкие Неровные Количество Обычно единичные Часто множественные Форма Круглая, овальная. Полиморфная чоткообраэная Характер Гомогенная, иногда Пестрая слоистая

кальций, 5-10% - углекислый калий, натрий, магний, хлор, железо; 25-30% - белок, эпителий, муцин.

Клиника

Клиника зависит от длительности заболева­ния, размеров и локализации камня, степени разрушения и поражения паренхимы железы, от наличия или отсутствия обострения, степени инфицирования железы микрофлорой, от реак­тивности и сопротивляемости организма боль­ного и от других факторов.

Н. Д. Лесовая (1955) выделяет три формы клинического течения болезни: калькулезный сиалоаденит, калькулезный сиалодохит, кальку­лезный сиалоаденит и сиалодохит. Эта класси­фикация не отражает большую вариабельность локализации и клинического проявления болез­ни. Более полной является классификация, предложенная А. В. Клсментовым (1956, 1960), которая учитывает как локализацию камня, так и остроту заболевания, а также факт возмож­ного самопроизвольного отхождения или удале­ния его.

Классификация слюшюкаменной болезни по А. В. Клемекгоау

I. Слюннокаменная болезнь с локализацией камня в протоке железы: 1) поднижнечелюстной; 2) около­ушной; 3) подъязычной: а) без клинических проявлений воспаления в железе, б) с хроническим воспалением железы, в) с обострением хронического воспаления же­лезы

II. Слюннокаменная болезнь с локализацией камня в железе: 1) поднижнечелюстной; 2) околоушной;

3) подъязычной: а) без клинических проявлений воспа­ления в железе, б) с хроническим воспалением железы, в) с обострением хронического воспаления железы.

III. Хроническое воспаление железы на почве слюн-нокамснной болезни: 1) поднижнечелюстной; 2) около­ушной; 3) подъязычной: а) после самопроизвольного от­хождения камня, б) после оперативного удаления камня.

В этой классификации не выделена острая форма воспаления, так как симптомы острого воспаления всегда возникают на фоне давно имеющихся признаков хронического воспале­ния. Это обстоятельство позволило В. С. Кова­ленко (1970) и Н. Д. Лесовой (1973) тоже не вы­делять понятие «острый калькулезный сиалоа­денит», а ограничиться лишь понятием

«обострившийся хронический сиалоаденит». Классификация А. В. Клементова не предусмат­ривает практически очень важного для врача об­стоятельства — места локализации камня в про­токе поднижнечелюстных слюнных желез. Этого недостатка лишены классификации сиалоадени-тов, разработанные В. С. Коваленко (1970) и Н. Д. Лесовой (1973).

Продолжительность скрытого или внешне заметного хронического воспаления зависит от многих факторов, среди которых большое зна­чение имеет степень эластичности и возмож­ность растяжения тканей, составляющих стенку выводного протока слюнной железы. Если ка­мень образовался в протоке, но размер его еще невелик и слюновыделение возможно, заболе­вание вначале проходит почти незаметно для больного. Кроме незначительной боли и неко­торой «неловкости* в области протока, больной ничего не испытывает. Позже, в результате на­ступившей обтурации протока, появляется зна­чительная по своей интенсивности ноющая и стреляющая боль во время приема пищи или при виде ее,, особенно кислой (слюнная коли­ка); железа при этом припухает. Боль иррадии-рует при наличии камня в вартоновом протоке по направлению к корню языка, при камне в протоке околоушной железы — в ухо. Наблюде­ния нашей клиники в последние годы показы­вают, что слюнная колика иногда появляется и при наличии небольшого камня. Очевидно, в этих случаях играет роль понижение эластично­сти и растяжимости стенки протока в связи с хроническим воспалением в ней. С другой сто­роны, иногда очень большие камни не вызыва­ют обтурации, так как под влиянием их давле­ния стенка протока постепенно истончается и атрофируется, теряет способность эластического сокращения. Мы наблюдали больного, у кото­рого слюнный камень размером 1.2х1.5х1.2 см не вызывал неприятных субъективных ощуще­ний до тех пор, пока в протоке не образовалось перфорационное отверстие и камень не начал раздражать десну.

При развитии обтурации протока и появле­нии слюнной колики пальпаторно определяется следующее: железа несколько увеличена, тесто­образной консистенции. При легком массиро-вании ее из протока выделяется слизисто-гнойный экссудат. На рентгенограмме видны лишь плотные и крупные камни: мелкие и мяг­кие камни рентгенографически распознать очень трудно.

Если камень локализуется не в протоке, а в паренхиме железы, скрытый период воспаления протекает значительно дольше. Появившуюся припухлость в области железы нередко связы­вают с простудой и лечат теплом. Вскоре при­пухлость начинает возникать часто, особенно при приеме острой кислой пищи, ощущении