Глава XXXV

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

125

Классификация

Как показывает опыт различных челюстно-лицевых клиник, а также наш личный, одной из наиболее частых форм новообразований, с ко­торыми приходится сталкиваться практическому врачу, являются опухали слюнных желез. Вме­сте с тем клиническая дифференциация добро­качественных и злокачественных опухолей

Таблица 17

Систематика опухолей слюнных желез по материалам ВОНЦ АМН СССР (1959-1980 г.г.) сообразно с международной классификаци­ей (ВОЗ, №7, 1972 г.)

Число S больных

1 Эпителиальные опухоли 755 944 А Аденомы 434 542 1 Полиморфная аденома (смешанная 379 47 3 опухоль) 2 Мономорфиые аденомы 55 68 а) аданолимфома 32 4 0 б) оксифильная аденома З 0 3 в) другие типы 20 2 5 Б Мукоэпидермоидная опухоль 82 102 В Ацииозноклеточная опухоль 13 16 Г Карциномы 226 2825 1 Аденокистоэная карцинома 105 131 (цилиндрома) 2 Аденокарцинома 50 62 3 Эпидермоидная карцинома 16 20 4 Недифференцированная карцинома 30 37 5 Карцинома в полиморфной аденоме 25 3 1 (злокачественная опухоль) 11 Неэлителиальные опухоли 20 25 А Доброкачественные 15 18 1 Геманпюма 4 2 Гемангмоперицитома 3 3 Неврилеммома 3

5 Липома 1

06

1 Ангиогенная саркома

2 Рабдомиосаркома

3 Веретеноклеточная сарко»

i (без

уточнения гистогенеза)

06 1 8

III Неклассифицированные опухоли

10

IV Родственные состояния (заболевания неопухолевой природы которые клинически принимаются за опухоль)

10

1 Доброкачественные лимфоэпителиальные поражения

2 Сиалоз

3 Онкоцитоз

слюнных желез зачастую представляет большие трудности даже для опытных онкологов, чслю-стно-лицевых хирургов и хирургов-стомато­логов. Например, по данным ВОНЦ АМН быв­шего СССР (А. И. Пачсс, 1983), ошибки в ди­агнозах направивших учреждений отмечены в 60%, а ошибочный диагноз в стационаре соста­вил около 10%. Примерно такие же данные со­общают и другие авторы. Это объясняется двумя обстоятельствами: 1) общепринятые гистологи­ческие критерии злокачественности и доброка­чественности (то есть незрелости и зрелости) опухали при оценке новообразований слюнных желез «имеют весьма относительную ценность* (В. В. Паникаровский, 1964). Это обстоятельст­во приводит к тому, что, во-первых, имеется выраженная тенденция включать разнообразные формы новообразований слюнных желез в группу так называемых смешанных опухолей или эпителием. При этом практически объеди­няются в одну группу доброкачественных эпи­телием такие опухоли, которые имеют совер шенно различное строение и далеко не одина­ковый прогноз; 2) ориентация на обычные гис­тологические критерии привела к тому, что до последнего времени не было хорошо разрабо­танной клинико-морфологической классифика­ции, то есть такой, которая помогла бы ориен­тироваться врачу в этом трудном разделе онко­логии.

Классификация опухолей слюнных желез длительное время не была завершена и остава­лась запутанной, так как ни гистологические, ни клинические признаки не позволяют вполне четко разграничить эпителиальные опухоли от так называемых смешанных, злокачественные — от доброкачественных.

После обстоятельных исследований В В. Па-никаровского (1958-1964) стало возможным упорядочение классификации опухолей слюн­ных желез Изучив гистологическую структуру 1557 опухолей больших и малых слюнных же­лез, а также проследив клиническую симптома­тику и отдаленные результаты лечения (от по­лугода до 36 лет) у 1267 больных, В. В. Паникаровский смог представить довольно стройную классификацию новообразований слюнных желез. Исходя из нес, а также основ­ных положений Международной гистологиче­ской классификации опухолей слюнных желез №7 (1972) Всемирной организации здравоохра­нения, комитет по изучению опухолей головы и шеи бывшего Всесоюзного научного общества онкологов утвердил следующую классификацию опухолей слюнных желез (табл 17)

362

/О И Вернадский Основы челюстю-лицеаой хирургии и хирургической стоматологии

А И Пачес (1968, 1971), С. Л. Дарьялова (1972) делят все опухоли околоушных слюнных желез на три клинические группы: доброкачест­венные (аденома, аденолимфома, смешанная опухоль, фиброма, гемангиома, хондрома, ли­пома и др.), местно деструктирующие, или про­межуточные (мукоэпидермоидная, цилиндрома) и злокачественные (рак, саркомы — озлокачест-вившиеся и доброкачественные).

Учитывая интересы больных, т. е. возмож­ность ошибочного отнесения врачом злокачест­венной формы эпидермоида и цилиндромы к доброкачественной опухоли, мы считаем более «безопасным» для жизни больного делить все опу­холи слюнных желез только на доброкачественные и злокачественные; поэтому к последним отно­сим и упомянутые местно деструктирующие.

Классификация злокачественных опухолей слюнных желез по клиническим признакам.

А. Околоушная слюнная железа

Стадия I. Опухоль диаметром до 1 см распо­лагается в паренхиме железы и не распростра­няется на ее капсулу. Кожа над опухолью не­много возвышается или этих изменений нет. Регионарные и отдаленные метастазы не опре­деляются.

Стадия 11-а. Опухоль диаметром нс более 3 см, при осмотре совершенно отчетливо высту­пает в околоушной жевательной области. Кап­сула железы вовлечена в процесс. Выявляются симптомы поражения отдельных ветвей лице­вого нерва Регионарные и отдаленные метаста­зы не определяются

Стадия 11-6. Опухоль, как при I и 11-а ста­дии, однако определяется небольшой одиноч­ный смещаемый регионарный метастаз на сто­роне расположения новообразования. Отдален­ные метастазы не определяются.

Стадия III-a. Опухоль поражает большую часть околоушной железы и прорастает в одну из окружающих анатомических структур (в ко­жу, нижнюю челюсть, сосцевидный отросток, височную кость, наружный слуховой проход, жевательную мышцу и т. д.). Определяются симптомы пареза, паралича мимических мышц. Регионарные и отдаленные метастазы не опре­деляются.

Стадия III-6. Опухоль, как при I, 11-а или III-a стадии, однако определяются множествен­ные смещаемые регионарные метастазы или одиночный ограниченно смещаемый узел на стороне новообразования. Отдаленные метаста­зы не определяются.

Стадия IV-a. Опухоль околоушной железы на значительном протяжении прорастает в не­сколько окружающих анатомических структур. Паралич мимической мускулатуры. Регионар­ные и отдаленные метастазы не определяются.

Стадия IV-6. Опухоль любых размеров, одна­ко определяются множественные несмещаемые конгломераты метастатических узлов, прорас­тающие в окружающие ткани и органы, или от­даленные метастазы.

Б. Поднижнечелюстная слюнная железа

Стадия I. Опухоль диаметром не более 1 см располагается в паренхиме железы, отделена от капсулы прослойкой железистой ткани. Регио­нарные и отдаленные метастазы не определяют­ся

Стадия 11-а. Опухоль диаметром'не более 2 см. Целостность капсулы не нарушена. В подче­люстной области контурируется новообразова­ние. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.

Стадия 11-6. Опухоль, как при I и 11-а ста­дии, однако определяется небольшой одиноч­ный смещаемый регионарный метастаз на сто­роне поражения. Отдаленные метастазы не оп­ределяются.

Стадия III-a. Опухоль поражает всю подниж-нечелюстную железу и прорастает в одну из ок­ружающих анатомических структур (в кожу, нижнюю челюсть, дно полости рта и т. д.). Оп­ределяются симптомы поражения краевой ветви лицевого нерва. Регионарные и отдаленные ме­тастазы не определяются.

Стадия III. Опухоль, как при I, 11-а или III стадии, однако определяются множественные смещаемые регионарные метастазы или оди­ночный ограниченно подвижный узел на сторо­не поражения. Отдаленные метастазы не опре­деляются.

Стадия IV-a. Опухоль не смещаемая, на зна­чительном протяжении прорастает в несколько окружающих анатомических структур. Пораже­ние краевой ветви лицевого нерва. Регионарные и отдаленные метастазы не определяются.

Стадия IV-6. Опухоль любых размеров, одна­ко определяются множественные конгломераты метастатических узлов, прорастающие в окру­жающие ткани и органы, или отдаленные мета­стазы.

В. Малые слюнные железы

Распространенность злокачественных опухо­лей малых слюнных желез определяется по классификации эпителиальных опухолей орга­нов полости рта.

363

Часть VI Злокачественные новообразования чедюстно-лицевой области

Частота

Около 60% всех опухолей, локализующихся в слюнных железах, относятся к доброкачествен­ным; удельный вес злокачественных опухолей, наблюдавшихся в разных клиниках, колеблется от 10 до 46%, т. к. в этих клиниках применя­лись разные классификации, т. е. различные критерии оценки доброкачественности или зло­качественности опухоли.

По данным клиники ВОНЦ АМН бывшего СССР, эпителиальные опухоли составляют 94.4% (аденомы, мукоэпидермоиды, ацинознок-леточная опухоль, карциномы), неэпителиаль­ные — 2.5%, неклассифицированные опухоли — 0.6%, а родственные заболевания неопухолевой природы (сиалоз, онкоцитоз и т. п.) — 1.8%.

Частота отдельных форм новообразований слюнных желез представлена в табл. 18, из ко­торой вытекает, что в слюнных железах чаще всего встречаются смешанные опухоли (у 60.3% больных) и рак (17.5%).

Данные о частоте и локализации новообразо­ваний в больших и малых слюнных железах представлены в табл. 19. Из нее следует, что чаще всего поражаются околоушные железы (46.4% больных), железы твердого и мягкого не-

Таблица 18 Частота различных форм новообразований в слюнных железах

Микроскопический диагноз Абс. кол-во %

Смешанная опухоль 939 60 3 Рак 272 175 Цилиндрома 151 9 7 Мукоэпидермоидная опухоль 132 8 5 Адвиолимфома 26 17 Ангиома 13 08 Аденома 10 06 Саркома 9 0 6 Нвйринома 4 . 02 Липома 1 01

Итого 1557 100

Таблица 19 Частота поражений опухолями больших и малых слюнных желез

Локализация Абс. кол-во %

Околоушная железа 722 46 4 Твердое и мягкое небо 407 261 Поднижнвчвлюстмая железа 148 9.5 Щека 67 4.3 Язык 46 3 0 Верхняя губа 43 2 8 Подъязычная железа 36 2 3 Верхняя челюсть 30 1.9 Рвтромолярная область 19 12 Нижняя челюсть 12 08 Нижняя губа 9 0 6 Кожа 8 0.5 Вврхнечелюстная пазуха 7 0 4 Глотка З О 2

14тога 1557 100

ба (26.1%), поднижнечелюстные железы (9.5%), железы щек (4.3%) и языка (3%).

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Аденома

Общие сведения

Аденома встречается редко, составляя лишь 0.6% всех опухолей слюнных желез. Локализует­ся, как правило, в нижнем полюсе околоушных слюнных желез, иногда — на небе. Поражает одинаково часто как мужчин, так и женщин. Встречается преимущественно у лиц в возрасте 30-40 лет.

Патологическая анатомия. Опухоль состоит из мо-номорфных эпителиальных структур Цитоплазма их может быть базофильной, светлой, оксифильной. Клет­ки оксифильноклеточной аденомы — крупные, одно­родные, полигональной формы с оксифильной зерни­стой цитоплазмой и пикяотичсским ядром. Эпителий в аденомах образует солидные пли жслезистоподобные структуры (В. В. Паникаровский и соавт., 1971) Обыч­но аденомы отграничены от окружающих тканей хоро­шо выраженной фиброзной капсулой

Клиника аденомы

Консистенция опухоли плотная, она медлен­но растет, безболезненная, имеет гладкую по­верхность, хорошо инкапсулирована и не быва­ет спаяна с окружающими тканями.

Лечение

Оылущиванис опухоли вместе с фиброзной капсулой.

Прогноз благоприятный.

Аденолимфома

Общие сведения

Аденолимфома имеет 24 синонима названия. Составляет от 4 до 10% всех опухолей слюнных железистоподобных структур. Локализуется преимущественно в нижней или задней части околоушных желез, встречается и в добавочных долях их.

Патологическая анатомия Чаще всего микроскопи­чески опухоль состоит из многочисленных полостей с простыми или разветвленными папиллярными высту­пами, выстланными железистым эпителием

Клиника

Аденолимфома растет медленно, безболез­ненно, постепенно вызывая асимметрию около­ушных областей. Пальпаторно опухоль мягко-эластическая, с довольно четкими контурами.

364

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Лечение

Радикальная хирургическая экстирпация опухоли с удалением прилежащей части железы Рекомендуется не ограничиваться простым вы-лущиванием опухоли, т.к. никогда нет полной уверенности в доброкачественном характере ее

Прогноз в общем благоприятный, однако описаны случаи малигнизации и метастазирова-ния папиллярной кистаденолимфомы в легкие (Glaser, 1962).

СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ (ПОЛИМОРФНЫЕ ИЛИ ПЛЕОМОРФНЫЕ АДЕНОМЫ)

Общие сведения

По данным В. В. Паникаровского (1964), в околоушных слюнных железах смешанная опу­холь встречается у 51.8% больных, на твердом и мягком небе — у 27 9%, в поднижнечелюстных слюнных железах — у 9 6%, на щеках — у 4.8%, верхней губе — у 4.5%; совсем редко — в рет-ромолярной области (02%), глотке (0.1%), подъязычных железах (0.3%). По данным А. И Пачеса (1983), смешанные опухоли среди других новообразований околоушных желез со­ставляют 49.4%.

Размеры опухоли самые различные: от 0.5х0.5 см до 10х15 см; чаще всего больные являются с опухолями сравнительно небольших размеров (2х4 см). Масса опухоли (измеряемая после уда­ления ее) достигает иногда 1.5 кг и более (рис. 130).

Патологическая анатомия. У первично оперируемых больных опухоль выглядит одним инкапсулированным узлом, рецидивировавшие опухоли у половины больных носят многоузелковый характер Опухолевый узел имеет тонкую фиброзную капсулу. На разрезе опухоль серо-белого или несколько желтоватого оттенка, неоднород­

ного строения: наряду с плотными и блестящими участ­ками видны участки, напоминающие вскрытые слизи­стые кисты различных размеров У некоторых больных капсула опухоли легко отделяется от опухолевой массы

Микроскопически в смешанных опухолях наряду с эпителиальными новообразованиями обнаруживаются фиброзные, миксоподобные и хондроподобные структу­ры, а в некоторых случаях и островки костной ткани Этим и определяется название («смешанная») опухоли При микроскопическом изучении поперечного среза опухоли заметна пестрая картина' видны строма и ско­пления клеточных элементов Строма состоит из волок­нистой соединительной ткани, слизистой ткани, хряще­вого и малинового вещества Клеточные скопления — это эндотелиальные и эпителиальные клетки Различ­ные морфологические структуры располагаются в непо­средственной близости и взаимно переходят друг в друга Эпителиальные образования тесно связаны пере­ходными формами с миксохондроидными структурами, местами удается проследить миграцию миоэпителиаль-ных элементов в миксоидные участки опухолевой тка­ни.

Исследования ткани опухоли на ультраструктурном уровне показало (Н А Краевский и соавт, 1982), что в морфогенезе как эпителиальных, так и «мезен химальных» зон принимают участие эпителиальные и миоэпителиальные клеточные элементы Эти исследо­вания подтверждают теорию эпителиального происхож­дения плеоморфнои («смешанной») аденомы слюнных желез.

Так как издавна общепринятый термин «смешанная опухоль» не отражает сущности новообразования, то теперь принят комиссией ВОЗ новый термин — «плеоморфная аденома»

Клиника

Больные жалуются на постепенно (иногда — в течение многих лет) и медленно увеличиваю­щуюся асимметрию околоушных (см. рис. 130) или подчелюстных областей; реже — на появле­ние безболезненной опухоли на небе (рис. 131), губе, щеке и т. д. Обычно посещение врача бы­вает связано с тем, что в последнее время опу­холь стала расти несколько быстрее Такое ус­корение роста нередко вызывается попытками

Рис. 130. Смешанная опухоль (плеоморфная аденома) околоушной слюнной железы:

а - больная до удаления опухоли; б - на рентгенограмме видны костные включения в веществе опухоли; в - та же больная после операции.

365

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

Рис 131 Смешанная опухоль в области твердого и мягкого неба

больного устранить опухоль применением теп­ловых процедур В редких случаях больные от­мечают незначительную боль в зоне опухоли Боль появляется периодически и, как правило, без видимых причин, только иногда больные связывают боль с переохлаждением

Объективно опухоль безболезненная, под­вижная, имеет округлую или овально-вытянутую форму, бугристую или гладкую по­верхность, плотно-эластическую консистенцию Кожа (или слизистая оболочка) над опухолью обычно не изменена Если опухоль достигла больших размеров, возможно появление изъязв­лений слизистой оболочки

Известно, что после удаления смешанных опухолей они нередко рецидивируют Разгадка явления кроется в гистологической структуре доброкачественной опухоли В фиброзной кап­суле опухоли довольно часто встречаются желе-зистоподобные опухолевые ходы Иногда в тол­ще капсулы обнаруживаются мелкие дольки опухолевой паренхимы В некоторых опухолях, имеющих макроскопически хорошо выражен­ную фиброзную капсулу, под микроскопом вы­являются участки, где комплексы опухолевых клеток через небольшой дефект капсулы прони­кают в прилежащие ткани Иногда почковидные выросты, исходящие из опухоли, погружаются в нормальную ткань Таким образом, наличие микроскопических дефектов капсулы, прораста­ние капсулы клеточными опухолевыми элемен­тами и погружение отростков опухоли в окру­жающие ткани может обусловливать неради­кальность операции и возникновение рециди­вов

Диагноз

Диагноз устанавливают на основании клини­ческих, рентгенологических и гистологических данных заболевания А в последние годы для постановки диагноза применяют цитологиче­ские и цитохимические исследования Послед­ние позволяют дать морфологическую оценку клеток и выявить степень их дифференциации более чем у 80% больных Важнейшими диагно­стическими тестами при цитологической диф­ференциации смешанных опухолей, цилиндром и мукоэпидермоидов являются различные коли­чественные соотношения и варианты взаимо­расположения межклеточного вещества и кле­ток Наличие сочетания «древовидных* тяжей, «слизисто-дистрофических» и «альвеолярных» структур является патогномоничным для сме­шанных опухолей

Биопсия опухоли позволяет судить о ее ха­рактере в 100% случаев Ограничением к при­менению этого метода являются малые размеры опухолевого узла — менее 2 см в диаметре

При диагностике можно применять методику двойного контрастчрованш околоушной слюн­ной железы (контрастирование протоков железы йодолиполом с одновременным введением газа — закиси азота — в окружающие железу мягкие ткани) Этот метод дает возможность установить размеры, характер и локализацию новообразо­вания околоушной слюнной железы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику смешанных опухолей необходимо проводить с саркоматоз-ными и раковыми поражениями слюнных же­лез, для которых характерен значительно бол<е быстрый рост

Кисты в области желез отличаются симпто­мом флюктуации, а пункция их позволяет вы­явить наличие жидкости

Саркоидоз околоушных и поднижнечелюст-ных слюнных желез протекает медленно, в те­чение многих месяцев, поражая часто не одну, а обе симметричные железы не одновременно Вовлекаются также бронхопульмональныс лим­фатические узлы, это выявляется при рентгено­логическом обследовании грудной полости Па-тогистологическое исследование удаленной «смешанной опухоли* окончательно удостоверя­ет наличие саркоидоза

Лечение

Большинство авторов считает смешанные опухали рентгенрезистентными и потому реко­мендует хирургическое лечение Некоторые ав­торы предпочитают комбинированное лечение Предоперационное облучение, по данным А В Клементова (1965) и А И. Пачеса (1983), производить совершенно нецелесообразно, так как, во-первых, развивающиеся в результате об-

366

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

лучения рубцово склеротические изменения за­трудняют выделение ветвей лицевого нерва во время операции, во-вторых, оболочка опухоли становится более рыхлой и легко травмируется, что снижает абластичность операции

Хорошие результаты дает рентгенохирургиче-ский метод лечения смешанных опухолей (М А Москаленко, 1964), состоящий в том, что опухоль радикально удаляют и в процессе опе­рации близкофокусно облучают рентгеновскими лучами (с одного или нескольких полей — в за­висимости от размеров поля) Этот метод, в от личие от внутритканевой лучевой терапии, дает возможность строго локализованно и равномер­но облучить все участки ложа опухоли необхо­димой дозой лучевой энергии, не повреждая со­седние здоровые ткани При отсутствии призна­ков малигнизации применяют 25 Гр на поле, если при этом опухоль удалена нерадикально — 30 Гр В случае наличия признаков малигниза­ции на 5-й неделе после операции проводят до­полнительно курс глубокой рентгенотерапии (25 Гр на поле)

Современные методы операций по удалению смешанных опухолей околоушных слюнных же­лез обеспечивают сохранение ветвей лицевого нерва

Метод Г П Ковтуновнча и В Г Мухи удобнее при менять в условиях эндотрахеального наркоза при при менении миорелаксантов Он показан при расположе нии опухоли в передней или средней части околоушной слюнной железы Больного укладывают на спину под плечи подкладывают валик голова повернута в сторону противоположную месту операции Операция состоит из восьми этапов

1 Разрез кожи по Ковтуновичу — непосредственно впереди ушной раковины, огибая мочку уха, далее раз­рез направляют в сторону сосцевидного отростка, а от­туда полукруглой линией ведут вниз и вперед — в под челюстную область Кожно подкожный лоскут отпрепа ровывают кпереди, заворачивая его при этом вверх до обнажения переднего края железы и жевательной мыш цы

2 В пределах скулового бугра скуловой дуги и пе редне-верхнего края околоушной слюнной железы, сое ди жировой клетчатки обнаруживают височные и ску ловые веточки лицевого нерва По ходу их рассекают и частично тупо раздвигают (браншами ножниц) вещест­во околоушной железы, в направлении спереди назад бережно выделяют веточки нерва из окружающих тка ней

3 Мысленно представляя проекцию верхней ветви лицевого нерва (по линии мочка уха — наружный угол глаза), не торопясь, тщательно, этап за этапом, выде ляют ее вплоть до ствола При этом предварительно пе­ревязывают поперечные сосуды лица

4 Отделяют железу от височно нижнечелюстного сустава, ушной раковины, наружного слухового прохо да грудино-ключично сосцевидной мышцы и частично от ветви нижней челюсти вплоть до ствола лицевого нерва Выводной проток железы пересекают и отводя ший конец его перевязывают кетгутом

5 Окончательно выделяют ствол лицевого нерва

6 Начиная от раздвоения ствола лицевого нерва, ос вобождают его нижнюю ветвь (ramus marginalis) и по­путно производят окончательное удаление преднсвраль ного отдела околоушной слюнной железы При этом большой ушной нерв пересекают, а наружную яремную вену предварительно перевязывают, затем пересекают

7 Бережно тупыми крючками и нитями-держалками поднимают нижнюю ветвь с ее ответвлениями, а также частично ствол лицевого нерва и отводят в сторону ще­ки Глазными ножницами и лапчатым пинцетом отде­ляют капсулу железы от сосцевидного и шиловидного отростков

8 Перевязывают наружную сонную артерию и зад нюю лицевую вену тупоконечными ножницами отде ляют вещество железы от задней поверхности ветви нижней челюсти Перевязывают и пересекают внутрен­нюю скуловую артерию, удаляют позадиневральный от дел околоушной слюнной железы Кожную рану уши вают узловатыми швами (капрон, лавсан "или полипро пилен)

Метод Родена отличается в принципе от метода Ковтуновича-Мухи тем, что сначала находят основной ствол лицевого нерва (между сосцевидным отростком и задним краем ветви нижней челюсти), а затем отыски­вают место деления ствола на основные ветви, препа-ровку их ведут от центра к периферии

Метод Ковтуновича-Мухи более удобен, так как, во-первых, для отыскания основного ство­ла лицевого нерва в веществе железы (по Роде­ну) нет никаких опознавательных ориентиров, во-вторых, глубина залегания ствола не менее 2 см, поэтому во время операции образуется глу­бокая и узкая рана, в которой хирург может легко пересечь нерв, не заметив его Возможное ранение одной из периферических ветвей лице­вого нерва при операции по Ковтуновичу-Мухе может привести к меньшему обезображиванию лица, чем повреждение основного ствола при операции по Родену В-третьих, начинать моби­лизацию околоушной железы от периферии к центру значительно легче, проще и удобнее, чем с центральной части, где проходит ствол лице­вого нерва Однако, учитывая факт наличия многовариантности разветвлений лицевого нер­ва, А И Пачес (1983) предпочитает принцип Редона, для реализации которого предлагает но­вый, более удобный доступ к стволу лицевого нерва, чем те, которые предлагали Редон, Ков-тунович, Мартин и Систрунку при удалении аденомы околоушной слюнной железы

А И Пачес (1983), А М Солнцев, В С Ко-лесов и Н А Колесова (1991) настаивают на строго дифференцированном подходе к выбору метода операции в зависимости от размеров и локализации смешанной опухоли околоушной слюнной железы, что более надежно гарантиру­ет неповреждаемость ветвей лицевого нерва

Мы придерживаемся такой же точки зрения нет стандартного доступа к опухоли, как нет и стандартных (по локализации и размеру) опухо­лей

После операции удаления околоушной слюнной железы в нижний угол раны между

367

Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

швами вводят резиновый выпускник. Линия швов покрывается слегка давящей повязкой с целью профилактики гематомы, а при частич­ной резекции железы — скопления слюны под кожей.

На следующий день промокшую повязку снимают, линию швов и прилежащие участки кожи обрабатывают 95% этиловым спиртом и закрывают стерильной повязкой. На 3-4-й день накладывают новую повязку и извлекают выпу­скник.

Необходимо учитывать, что послеоперацион­ный инфильтрат может привести к сдавливанию выводного протока и образованию стойкого слюн­ного свища (А. В. Клементов, 1963). Поэтому при отсутствии подозрения на наличие малиг-низации воспаленной железы нужно с 6-7-го дня назначать УВЧ-облучение подчелюстной области. Заметим, что УВЧ-облучение подчелю­стной области благотворно влияет на восстанов­ление проводимости сдавленных инфильтратом или травмированных крючком разветвлений ли­цевого нерва.

В послеоперационном периоде возможно нагноение гематомы. Для предупреждения этого необходимо назначать с первого же послеопера­ционного дня антибиотики и сульфаниламид-ные препараты, а при первой перевязке слегка развести края раны между двумя швами или не­сколько подвигать выпускник и выяснить, нет ли гематомы. В случае обнаружения гематомы снять несколько швов, гематому удалить и при наличии кровоточащего сосуда — перевязать его, рану затампонировать на 3-4 дня йодофор-менной марлей.

Если на месте операции долго сохраняется нерассасывающиися инфильтрат, А. В. Кле­ментов и К. Э. Нотман рекомендуют лучевую терапию, одновременно являющуюся мерой профилактики возникновения стойкого после­операционного слюнного свища. С этой же це­лью в послеоперационном периоде назначают 0.1% раствор атропина сульфата по 5-8 капель 4-6 раз в день перед едой на протяжении 7-8 дней после хирургического вмешательства.

Описанная тотальная паротидэктомия с со­хранением- ветвей лицевого нерва показана при смешанных опухолях больших размеров, реци­дивах их, поражении глоточного отростка желе­зы.

Субтотальное удаление железы в плоскости расположения ветвей лицевого нерва произво­дят при расположении смешанной опухоли в толще железы или занимающей значительную долю поверхностной части железы.

Резекция ее небольшой части показана при опухолях размером до 2 см в одном из полюсов или в заднем крае железы. Резекцию глоточного отростка ее производят тогда, когда опухоль расположена в нем (отростке) и выбухает в

глотку или в мягкое небо, для этого через подче­люстной доступ (разрез oi подбородочной об­ласти до сосцевидного отростка) перевязывают наружную сонную артерию, удаляют подчелю­стную слюнную железу, а затем тупым путем отделяют опухоль от стенки глотки, основания черепа и других окружающих тканей. Опухоль выталкивают в рану и резецируют весь глоточ­ный отросток железы.

Если имеется рецидив смешанной опухоли, паротидэктомию производят в едином блоке околоушной железы и рецидивирующей опухо­ли, вместе с окружающими тканями и кожей (с рубцом), где ранее манипулировал хирург (А. И. Пачес, 1983).

Осложнения

1). Временный или стойкий парез либо пара­лич некоторых или всех мимических мышц; ес­ли не произошло пересечение ветвей лицевого нерва, парез исчезает через ^l/•г-6 месяцев без всякого лечения. Для ускорения ликвидации пареза следует применять ЛФК мимической мускулатуры, витамины группы В, массаж. 2). Довольно частым осложнением субтотальной и тотальной паротидэктомии является нарушение чувствительности мочки ушной раковины, свя­занное с пересечением большого ушного нерва. В части случаев чувствительность восстанавли­вается в течение первого года после операции, у остальных больных она носит стойкий характер. Учитывая это обстоятельство, в ходе препариро­вания железы следует стараться по возможности сохранить ветви большого ушного нерва, иду­щие к мочке уха (И. Б. Киндрась, 1985). 3). Появление точечной слюнной фистулы, кото­рая вскоре исчезает самостоятельно либо под влиянием приема атропина, белладонны или тугого бинтования. 4). Возможно развитие аури-кулотемпорального синдрома Фрея: зуд, боли, гиперстезия и гиперемия околоушно-жевательной области, появление здесь капель пота при приеме пищи. По данным А. М. Солнцева и В. С. Колесова (1979, 1985), И. Б. Киндрася (1985, 1987), это осложнение развивается примерно у 40-43.3% больных в сроки от 3 месяцев до 4 лет после операции и носит стойкий характер. Возникновение его связывают с патологической регенерацией уш-но-височного нерва, являющегося источником парасимпатической иннервации для железы и травмированного во время операции. После операции регенерирующие волокна его враста­ют в кожу и иннервируют потовые железы и со­суды кожи околоушной области. Поэтому вку­совые раздражения приводят к усиленному по­тоотделению и покраснению кожи. Предлагае­мые хирургические методы лечения этого ос­ложнения (перерсзка ушно.височного нерва, спиртовые блокады его разветвлений, рентген-

368

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

облучение области зрительного бугра и др.) не всегда эффективны, а порой не безопасны. Вме­сте с тем замечено, что под влиянием смазыва­ния кожи 3% скополаминовой мазью эти явле­ния обычно проходят через 2-3 недели.

Прогноз

Результаты комбинированного лечения, по данным Л. И. Пачеса (1964): рецидивы смешан­ных опухолей околоушной слюнной железы от­мечены у 3% больных (наступают они в течение первого года после лечения); параличи всех вет­вей лицевого нерва — у 2%: частичные парали­чи—у 12%; по данным В. В. Папикаровского (1964): рецидивы после операции отмечаются у 7.4% больных, а малигнизация — у 5.8%.

По данным других авторов, рецидивы сме­шанных опухолей колеблются от 1.5 до 35%;

американские хирурги считают, что повторные рецидивы после удаления уже рецидивировав-ших опухолей следует ожидать у 25% больных, А. И. Пачес (1983) — только у 3%. Однако даже таким прогнозом подчеркивается высокая от­ветственность хирурга, производящего первую операцию.

Для сокращения числа рецидивов и преду­преждения малигнизации рекомендуется: а) при смешанных опухолях больших размеров, много-узслковых формах этой опухоли, расположен­ной под ветвями лицевого нерва, а также при рецидивах опухоли — удаление ее с одновре­менной экстирпацией железы, сохраняя ветви лицевого нерва; б) при первичных смешанных опухолях небольших размеров, особенно распо­ложенных у заднего края железы — удаление опухоли с одновременной частичной резекцией прилегающей части железы.

В настоящее время хирурги полностью отка­зались от удаления опухоли без иссечения при­легающей части железы, так как эта методика чаще всего дает рецидивы.

Заканчивая рассмотрение вопроса о лечении доброкачественных опухолей околоушных слюнных желез, необходимо подчеркнуть, что операция на них — очень деликатное дело, ко­торое следует поручать самым опытным хирур­гам. Даже в весьма авторитетных клиниках ос­ложнения после операций на слюнных железах — весьма частое явление Так, по данным И. Б. Киндрася (1987), в чслюстно-лицсвой клинике Киевского института усовершенствова­ния врачей*, где оперируют очень опытные спе­циалисты, из 395 больных опухолями околоуш­ных желез послеоперационный травматический неврит развился у 71.3% оперированных (при тотальной паротидэктомии — у 100% больных, субтотальной — у 67%). Слюнные свищи разви­лись у 9% больных, «слюнные опухоли» — у

* Теперь именуемой академией последипломного обучения врачей

4.1%, аурикуло-темпоральный синдром — у 43.3%. Эти данные свидетельствуют в пользу необходимости дальнейшего совершенствования лечения этой категории больных

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

По данным нашей клиники, злокачествен­ные опухоли слюнных желез встречаются у 4 2% больных, поступающих на лечение по поводу злокачественных новообразований челюстно-лицевой области.

Мукоэпндермоидные опухоли

Мукоэпидсрмоиды составляют от "8 3 до 8 5% всех опухолей слюнных желез (В В Пани-каровский, 1964; Vamos, Csiba, 1964)

Локализуются они, главным образом, в око­лоушных железах- реже — на твердом и мягком небе, в ретромолярной зоне, языке, дне полости рта, альвеолярном отростке Размеры опухоли от 1х1х1 см до .7х6х3 см

По гистологической структуре мукоэпидермоиды де­лят на две подгруппы: I) высокодифференцированные (с более или менее выраженной слизистой дифферен-цировкой клеток). 2) низкодифференцированные (пре­валируют мелкие индифферентные клетки типа проме­жуточных)

Это позволяет отнести часть мукоэпидермоидов к опухолям доброкачественным, а часть — к злокачест­венным (мукоэпидсрмоидным ракам)

А. А. Лобенко и соавт. (1996) при болезнях слюнных желез используют ультразвуковое ис­следование и предполагают, что неровность и нечеткость контуров, неоднородность эхострук-туры свидетельствуют о «малигнизации объем­ного процесса» в слюнной железе.

Клиника

Течение патологического процесса зависит от гистологической структуры высокодифферен­цированные опухоли относительно доброкачест­венные, а низкодифференцированные характе­ризуются злокачественным клиническим тече­нием, подобно раку слюнных желез При этом отмечается инфильтрируюше-пролифсративный рост, рецидивы, иногда — метастазы.

Давность заболевания может быть различной — от 1 до 8 лет. Некоторые больные отмечают быстрый рост опухали в последние месяцы.

Мукозпидермоиды обладают высоким потен­циалом злокачественности, а потому относятся к числу «пограничных» или «полуздока-чественных» опухолей.

Лечение

Лечение должно быть комбинированным: пре­доперационная телегамматерапия и радикальное иссечение опухоли вместе со всей железой В

369

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

ряде случаев операция должна включать и опе­рацию Крайля (при низкодифференцированных формах). Чтобы решить вопрос об операции Крайля, необходимо использовать во время опе­рации метод гистологической экспресс-диагностики. Отпрепаровка и сохранение ветвей лицевого нерва допустимы лишь при ограни­ченных, небольших размеров опухолях, не обла­дающих инфильтративным ростом и располо­женных вне непосредственной близости к вет­вям лицевого нерва. В противном случае прихо­дится удалять всю железу с опухолью, жертвуя целостью лицевого нерва.

Предоперационная доза облучения должна быть порядка 50-60 Гр.

Предоперационное облучение способствует уменьшению новообразования, ликвидации часто сопутствующего мукоэпидермоидам вос­паления железы, формированию фиброзной капсулы или ее подобия, способных ограничить опухоль от окружающей железистой ткани. Если же предоперационное облучение не производи­лось, то после операции суммарная очаговая до­за должна составлять 45-55 Гр.

Цнлиндромы

Цилицдромы составляют 9.7% опухолей слюнных желез. Гистологически характеризуют­ся альвеолярным расположением однородных кубовидных эпителиальных клеток и образова­нием в альвеолах множества округлых полостей, заполненных слизью или веществом, имеющим характер аморфного гиалина.

Опухоль имеет обманчиво зрелое, доброкаче­ственное строение эпителиальной паренхимы, однако в ней во всех случаях наблюдаются и инфильтративные явления. Поэтому они склон-ны метастазировать; по данным Н..Я. Бродской (1981), метастазирование цилиндром происходит гематогенным путем, главным образом, в лег­кие; однако, даже с этими метастазами больные живут, по ее сведениям, довольно долго — до 7Уг лет.

В зависимости от превалирования тех или иных гистоструктур опухоли делятся на два ви­да: 1) преимущественно фиброзно-альвеолярные и 2) преимущественно солидные (альвеолярные и трабекулярныс).

Локализуются чаще на границе твердого и мягкого неба, реже — в больших слюнных же­лезах и в области корня языка.

Клиника

Больные в 50% случаев предъявляют жалобы на боль (вначале местную, а затем — иррадии-рующую). Опухоли имеют плотно-эластическую консистенцию. Растут они вначале медленно, уподобляясь по темпу роста смешанным опухо­лям; в поздних стадиях цилиндромы растут бы­стро. Способны многократно рецидивировать

(после оперативных вмешательств) и метастази­ровать (около 50% больных погибают).

Лечение

Лечение должно быть комбинированным:

предоперационная телегамматерапия и ради­кальное удаление опухоли вместе со всей желе­зой. Сохранение ветвей лицевого нерва допус­тимо лишь при цилиндромах небольших разме­ров без признаков инфильтративного быстрого роста, расположенных вне непосредственной близости к ветвям нерва.

Рак слюнных желез

Рак составляет 17.5% всех новообразований слюнных желез. Гистологически он подразделя­ется на цилиндроклеточный, плоскоклеточный и недифференцированный.

Если макроскопически видно, что в опухоли преобладает соединительная ткань, такая форма называется скирром. Если же преобладают кле­точные элементы, а соединительная ткань вы­ражена меньше, такой рак называют мозговиком.

Поражает рак преимущественно следующие слюнные железы: околоушные, твердого и мяг­кого неба и поднижнечелюстныс.

Клиника

В ряде случаев рак слюнной железы развива­ется медленно. Больные указывают, что дли­тельное время им устанавливали диагноз добро­качественной опухали, подтвержденный данны­ми биопсии. Около 21% больных раком страда­ли в начале заболевания «смешанной* опухо­лью, которая впоследствии малигнизировалась (В. В. Паникаровский, 1964).

Протекает рак слюнной железы очень быстро, вызывая острую боль с иррадиацией, изъязвле­ние кожи и слизистой оболочки; изъязвленная опухоль инфицируется.

Лечение

После удаления раковой опухоли она вскоре рецидивирует. Рак слюнных желез довольно часто (по данным Н. Я. Бродской, 1981, и дру­гих авторов — от 20 до 50%) осложняется мста-стазированисм, приводя к кахексии и смерти. Поэтому лечение рака слюнной железы следует начинать как можно раньше. Оно состоит из предоперационного облучения, иссечения опухоли вместе со всей железой и заключенным в неб нер­вом.

Одновременно с раковой опухолью должны быть удалены регионарные лимфоузлы вместе с окружающей жировой клетчаткой, отводящими лимфатическими сосудами (по А. И. Пачесу).

Следует учитывать, что предоперационное облучение слюнных желез резко снижает сали­вацию и связанную с этим степень самоочище-

370

Ю. If Вернадский. Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

ния полости рта. Наиболее значительное ухуд­шение гигиенического состояния полости рта имеет место при двустороннем облучении всех слюнных желез в дозах 55-70 Гр.

Поэтому тщательный и регулярный уход за полостью рта является строго обязательным: он снижает степень проявления местных лучевых реакций (радиоэпитслиита), что обеспечивает более легкую переносимость больными лучевой терапии и позволяет проводить ее радикально, без перерывов (Ю. И. Воробьев и соавт., 1983).

Саркома слюнных желез

Саркома слюнных желез встречается весьма редко, составляя менее 1% случаев их злокаче­ственного поражения.

Локализуется она исключительно в околоуш­ных железах (В В Паникаровский, 1964). Ха­рактерным (в отличие от рака) является отсут­ствие раннего увеличения лимфоузлов.

Лечение саркомы околоушных слюнных же­лез должно быть комбинированным: лучевая те­рапия с последующим радикальным удалением всей железы вместе с опухолью.

Дифференциальная диагностика опухолей слюнных желез

Следует применять не только обычную экс-цизионную биопсию, но и радиологическое об­следование опухоли (при помощи радиоактив­ного фосфора ³²?) и сиалографию. Пункцион-но-цитологический метод может быть использо­ван для дифференциации этих опухолей от лимфаденитов, дермоидных кист и липом.

Опыт нашей клиники (О. В. Бабашев, 1966;

В. Н. Чигринец, 1966) позволяет считать, что при помощи радиоактивного фосфора можно, не прибегая к пункции или иссечению кусочка ткани, различать злокачественные опухоли слюнных желез и доброкачественные: последние накапливают в себе радиоактивный фосфор в значительно меньшей мере, чем злокачествен­ные опухоли. Однако Л. П. Мальчикова (1974) отметила относительно высокий процент несов­падений при диагностике опухолей околоушной слюнной железы этим же радиоактивным пре­паратом (25.9%), а потому считает целесообраз­ным рекомендовать применение его лишь в со­четании с другими способами исследования. В частности, установлено, что у больных со злока­чественными опухолями околоушных слюнных желез отмечается гипоальбуминемия, увеличе­ние у-глобулинов и повышенная свертываемость крови.

При сиалографии доброкачественной опухо­ли на сиалограмме виден своеобразный дефект наполнения контрастной массой мелких прото­ков железы на границе с опухолью. В отличие от картины при опухоли слюнные протоки при

воспалительном процессе увеличены, расширены или деформированы. На сиалограмме при зло­качественной опухоли видно, что нормальный рисунок разветвлений протоков обрывается на границе с опухолью.

Мы в нашей клинике в последние годы для усиления степени точности предоперационной и интраоперационной диагностики, т. е. немед­ленной оценки (на операционном столе) степе­ни радикальности произведенной операции по поводу доброкачественных или злокачественных опухолей головы и шеи, применяем тетрацик-линовую люминисцентную микроскопию (ТЛМ), а в целях профилактики послеоперационных ре­цидивов опухоли предпочитаем в качестве ре­жущего инструмента использовать СР^-лазерный скальпель (Н. И. Базаров, Ю. И. Вернадский, 1990; Н. И. Базаров, 1990). Отдаленные резуль­таты этого приема изучаются и будут опублико­ваны.

Прогноз

Представление о частоте рецидивов и леталь­ности при различных опухолях слюнных желез, с применением обычного — не лазерного скальпеля, дают данные табл. 20, из которых видно, что после радикального удаления неко­торые опухоли вовсе не рецидивируют (аденома, ангиомы, нейриномы). В то же время видно, что мукоэпидермоидная опухоль, цилиндрома и рак способны не только часто рецидивировать, но и приводить к смерти.

Смертность от рака слюнных желез достигает 52.7% уже к концу 3-го года после лечения (табл. 21); к 10 годам она составляет 72% Смертность от цилиндром ниже, но уже к кон­цу 6-го года после операции равна 51.7%, а 10-го года — 68.6%.

По данным И. И. Ермолаева (1978), выжи­ваемость при цилиндромах может составлять через 5 лет — 86%, а через 15 лет — 50%.

Послеоперационная дистанционная гамма-терапия у больных злокачественными опухоля-

Таблчца 20 Рецидявмрохаяие • летальность по группам опу­холей (в «бс. цифрах)

Микроскопический Коли- Здоро- Р»ци- Смерть диапюэ ч*ство вы див —блю­дший

Аденома 8 8 Адаиолимфома 19 18 1 Смешанная опухоль 769 712 57 Рак 226 71 26 129 Цилиндрома 111 40 27 54 Мукоэпидармоидиая опу- 109 82 14 13 холь Ангиома 7 7 Нейринома 3 3 Липома Саркома 5 - 1 5

371

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

Таблица 21 Данные о динамике смертности в группах муко-эпидермоидиых опухолей, цилиндром и рака

Годнаблюдв- мукоэпид*р- Цилиндром* Р» ния после моиднля опу-операции холь

Смертность, %

1-й 3.8 9,9 29,7 2-й 5,9 16,8 44,2 3-й 7,1 24,4 52,7 4-Й 10,1 36,6 58,6 5-й 10,1 46,7 62,1 6-Й 10,1 51.7 66,7 7-Й 14,4 55,6 69,2 8-Й 14,4 57,8 71,0 9-Й 14,4 65,8 72,0 10-Й 14,4 68,6 72,0

ми околоушной слюнной железы снизила про­цент рецидивов с 65 (только хирургическое ле­чение) до 17; при комбинированном лечении пятилетняя выживаемость составляет 39.5% (Rossman, 1975). По данным А. И. Пачеса (1977), после комбинированного лечения муко-эпидермоидных опухолей и мукоэпидермоид-ного рака излечение составляет 80-90% сообраз­но с вариантом строения мукоэпидермоида. По данным А. И. Пачес (1983), прогноз при адено-карциноме и других видах карцином слюнных желез, в том числе озлокачествленных поли­морфных смешанных опухолях, примерно оди­наково неудовлетворительный: излечение на­блюдается лишь в 20-25%. Трудоспособность у ряда больных через несколько месяцев восста­навливается, однако у многих она снижается из-за паралича мимических мышц и отека лица. В тех клиниках, где начали применять современ­ный метод комбинированного лечения и совре­менные комбинированные радикальные опера­ции, результаты несколько улучшились: рециди­вы наблюдаются в 40-44%, метастазы в регио-нарные лимфатические узлы — в 47-50%. Хуже результаты лечения злокачественных опухолей поднижнечелюстных слюнных желез в сравне­нии с опухолями околоушной железы.

КИСТЫ БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

По данным 3. Л. Терешиной (1966), А. М. Солнцева, В. С Колесова (1979), ретен-ционные кисты встречаются чаще всего в подъ­язычной слюнной железе; на втором месте по частоте стоят кисты околоушных желез, на третьем — кисты поднижнечелюстных слюнных желез. Кроме того, существуют и кисты в малых слюнных железах, обильно рассеянных по всей слизистой оболочке полости рта.

Все кисты систематизируются на 4 группы:

1) кисты больших и малых слюнных желез, эпи­телиальная выстилка в которых отсутствует полностью или определяется лишь на отдельных участках внутренней поверхности капсулы кис­

ты; 2) кистевидные расширения протоков больших и малых желез слюнных; на всей внут­ренней стенке этих кист имеется эпителиальная выстилка, а в железе выражен воспалительный процесс; 3) кисты околоушных желез, возни­кающие после травмы или операции на них;

4) кисты подъязычных желез, распространив­шиеся в область поднижнечелюстного треуголь­ника (С. Г. Безруков, 1983).

Обычно к врачу обращаются больные в воз­расте от 3 до 30 лет. В более старшем возрасте обращаются лишь единичные больные, а у де­тей до 3 лет можно отметить только врожден­ные кистевидные расширения выводных прото­ков поднижнечелюстных слюнных желез.

Этиология

Причиной образования ретенционной кисты могут быть: травма, воспалительные процессы и врожденные атрезии выводных протоков. При­чину ретенционной кисты в околоушных и под­нижнечелюстных железах установить удается до­вольно легко, так как в анамнезе обычно есть указание на перенесенный паротит, субмаксил-лит или травму. Что же касается кист подъя­зычных желез, то из-за наличия в них большого количества выводных протоков острые воспале­ния (сублингвалиты) почти никогда не развива­ются. Воспаление с самого начала приобретает хронический характер и остается незамеченным (больными).

Гистологическое исследование может вы­явить у таких больных явные признаки хрони­ческого паренхиматозного сублингвалита, одна­ко никаких клинических симптомов воспаления не отмечает ни больной, ни врач. Следователь­но, отсутствие в анамнезе жалоб на имевшееся воспаление еще не свидетельствует о невоспали­тельной природе кисты Обязательность травма­тического компонента в генезе так называемых ретенционных кист убедительно доказана в экс­периментах С. Г. Безрукова.

Кисты подъязычных слюнных желез

Классификация

3 Л. Терешина (1966) делит чаще всего встречающиеся кисты подъязычных слюнных желез на: 1) кистевидные расширения большого и малых подъязычных протоков; 2) кисты па­ренхимы подъязычных желез, разновидностью которых являются так называемые распростра­няющиеся кисты подъязычных желез, то есть распространившиеся в соседние области (подчелюстную, подбородочную и др.).

Клиника

Кистевидные расширения протоков локали­зуются на определенном, обычно ограниченном

372

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

Рис. 132. Киста подъязычной слюнной железы

участке дна полости рта, между верхним краем железы и слизистой оболочки дна полости рта.

Кисты паренхимы из-за наличия плотных со­единительных перекладин между дольками рас­тут не в сторону железы, а, отслаивая тонкую капсулу, выходят в клетчатку ее ложа. Такие кисты располагаются над диафрагмой дна по­лости рта (рис. 132). Они не имеют четко выра­женной оболочки, что очень затрудняет их выде­ление во время операции и объясняет нерадикаль­ность вмешательства, после которого часто бы­вают рецидивы и последующие «прорастания» кист в клетчатку, расположенную ниже диа­фрагмы рта

Такие распространяющиеся кисты проника­ют из клетчаточного ложа железы в околожеле­зистую клетчатку противоположной стороны и на шею. Во многих случаях они принимают форму «песочных часов», одна часть которых расположена над диафрагмой полости рта, другая — под нею, а промежуточная часть — в мышеч­ной щели дна полости рта.

Пути распространения кист определяются величиной их, исходной локализацией в железе, Рубцовыми изменениями слизистой оболочки дна полости рта после неудачно (нерадикально) проведенных ранее операций.

Диагностика

Диагностика ретснционных кист может быть основана на данных исследования пунктата и контрастной сиалографии.

Обнаружение в пунктате птиалина свидетель­ствует именно о ретенционной кисте слюнной железы, а не о кисте другого происхождения и характера (см ниже). На сиалограмме можно

видеть дефект наполнения железы и тень кон­трастной массы, заполняющей кисту; если эта тень является продолжением протока, по сиа­лограмме можно установить связь между кистой и протоком.

Путем контрастрирования с последующей рентгенографией слюнной кисты представляется возможным установить размеры ее, контуры и пути распространения, что важно знать перед операцией, особенно — перед удалением боль­ших кист, распространяющихся на шею.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать слюнную кисту нужно с кистозной полостью, развивающейся в слюнной железе в связи с дегенеративным распадом опу­холи ее (смешанной, злокачественной), с дер-моидными и паразитарными кистами. При био­химическом исследовании пунктата, легко по­лучаемого из ретенционной слюнной кисты, обнаруживается амилолитическая активность слюны. Для этого можно воспользоваться спе­циальными реакциями: ферментативного гидро­лиза крахмала, реакцией Троммера, реакцией с фелинговой жидкостью.

Эти биохимические реакции можно считать специфическими для исследования и диагностики ретенционных слюнных кист

Лечение

Лечение может быть консервативным либо консервативно-хирургическим. Консервативное лечение не связано с операцией, а консерватив­но-хирургическое, хотя и предусматривает ее, обеспечивает, во-первых, сохранение слюнной железы, в которой сформировалась киста, и, во-вторых, сохранение лицевого нерва, если киста локализуется в околоушной слюнной железе

Консервативное лечение, рекомендуемое 3. Л Терешиной, показано при наличии кисты подъязычной железы, полностью расположен­ной в поддиафрагмальной (то есть надподъя-зычной) области.

Методика. Производят пункцию кисты со стороны кожи, шприцем отсасывают содержимое кисты, а затем ее полость промывают раствором, предложенным Н. И. Краузе Этот раствор представляет собой изото­нический раствор натрия хлорида, насыщенный газооб­разным хлором и его производными, свободно выде­ляющимся при реакции взаимодействия бертолетовой и поваренной солей с 33% раствором азотной кислоты После этого кисту наполняют новой порцией раствора на 1-2 дня.

Число пункций и промываний кисты колеблется от 1 до 5. Раствор Краузе (в отличие от 10% спиртового раствора йода, 3% раствора карболовой кислоты и дру­гих растворов, предложенных ранее) обладает мягким денатурирующим действием, сказывающимся на по­верхностном слое кистозной оболочки: он не вызывает некроза и развития воспалительного процесса

373

Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области

Консервативно-хирургическое лечение заключа­ется в создании широкого соустья кисты с по­лостью рта: иссекают всю стенку кисты, высту­пающую в полость рта, чтобы не оставалось ни­каких «нависающих» краев. На край раны на­кладывают частые узловатые швы или обвивной шов; полость тщательно тампонируют.

При кистевидных расширенных протоках можно ограничиться иссечением в стенке их небольшого окна, которое сразу начинает функционировать как устье протока и эту роль выполняет затем постоянно.

Эти методы показаны при локализации кис­ты или кистевидного расширения протока не­посредственно под слизистой оболочкой дна полости рта.

Если киста распространяется в надподьязыч-ную область и имеет выраженную форму «песочных часов», прибегают к комбинированно­му способу лечения: снаружи вводят денатури­рующий раствор Н. И. Краузе (см. выше); под действием его происходит рубцевание самой уз­кой (промежуточной) части «часов», находящей­ся в межмышечном участке дна полости рта. В результате этого «песочные часы* разобщаются на две самостоятельные полости: наддиафраг-мальную и поддиафрагмальную. Вслед за про­межуточной частью кисты рубцуется и внерото-вая (поддиафрагмальная) полость. Верхнюю по­лость, прилегающую ко дну рта, раскрывают по описанному ниже методу пластической цисто-томии: вначале через внеротовой доступ удаля­ют часть кисты, расположенную под диафраг­мой полости рта, а после этого — через внутри-ротовой разрез — удаляют наддиафрагмальную часть кисты вместе с железой, то есть выполня­ют цистосиалоаденэктомию в два этапа. А. В. Клементов (1975) рекомендует сначала пе­ревязать шелковой нитью перешеек между дву­мя полостями этих «песочных часов» и отсечь нижнюю полость — поддиафрагмальную; на­ружную рану послойно зашить. Затем произве­сти внутриротовой этап операции по типу пла­стической цистотомии — создать широкое устье верхней части кисты с полостью рта.

Прогноз

Мы считаем такое сочетание частичной экс­тирпации кисты с пластической цистотомией методом выбора, так как если киста подъязыч­ной железы приобрела вид «песочных часов», то ее стенка настолько бывает истонченной, что выделение ее из окружающих тканей крайне за­труднительно и не всегда выполнимо; оставле­ние же даже небольших участков стенки кисты под слизистой оболочкой дна полости рта всегда грозит рецидивом кистообразования.

Кисты околоушных слюнных желез

Кисты околоушных слюнных желез могут быть врожденными и приобретенными — как следствие обтурации основного протока или од­ного из протоков II—III порядка.

Обтурация протока может возникнуть на почве хронического воспаления, травматиче­ского рубцевания, в том числе после операци­онной травмы. Растут они медленно, но могут достигать больших размеров.

Капсула кисты в травмированной паренхиме слюнной железы образуется из коллагеновых волокон и нс содержит внутренней эпителиаль­ной выстилки; последняя определяется только у больных с кистевидным расширением протока (С. Г. Безруков).

Клиника

В области всей околоушной железы или же ее части (чаще — нижней) отмечается безболез­ненная при пальпации тестовидная и флюктуи­рующая припухлость, над которой кожа собира­ется в складку. При легком массировании об­ласти железы слюна из ее протока не выделяет­ся. Если киста расположена в глубине железы и еще не имеет значительных размеров, а сим­птом флюктуации не определяется, плотность ощущаемого под пальцами небольшого выпячи­вания наводит на мысль о начале развития опу­холи (смешанная опухоль, аденома, аденофиб-рома). В таких случаях получение слюны при пункции облегчает диагностику.

Так как глоточный отросток околоушной слюнной железы не покрыт фасцией, развив­шаяся в нижне-заднем отделе киста распростра­няется не наружу, а внутрь. Она постепенно увеличивается в сторону шиловидного отростка и приближается к основанию черепа.

Диагноз

Диагностика должна основываться на паль­пации, пункции и контрастной рентгенографии.

Дифференцировать кисту около­ушной слюнной железы необходимо с кавер­нозной гемангиомой, при которой с помощью пункции можно выявить в каверне кровь. При наличии мягкой липомы пунктата не будет.

Лечение

Оптимальный вариант лечения — удаление кисты хирургическим путем — представляет большую трудность из-за тонкости кистозной стенки и наличия в железе разветвлений лице­вого нерва. Тем не менее метод частичной или полной паротидэктомии теперь употребляется довольно часто. В зависимости от размера кис­ты и объема паротидэктомии чаще всего приме­няют разрез кожи либо по Г. П. Ковтуновичу, либо по Ковтуновичу -Клсментову, которые обеспечивают достаточный доступ к кисте и

374

Ю И Вернадский Основы челюстно-лчцевой хирургии и хирургической стоматологии

обозрение раны, позволяющее произвести паро-тидэктомию в необходимых пределах и отпре-паровку разветвлений лицевого нерва.

Оптимальным методом обезболивания при этом является эндотрахеальный наркоз, благо­даря которому не нарушаются анатомические взаимоотношения в зоне манипуляций хирурга.

Можно применить и консервативно-хирургический метод операции по 3 Л. Тере-шиной (1966), преследующий цель соединения кисты с полостью рта и обеспечения постоян­ного дренажа кисты. Для этого формируют но­вый выводной проток околоушной железы из лоскута слизистой оболочки щеки, основанием своим обращенного к крылочелюстной складке, вершина лоскута подшивается к внутренней по­верхности оболочки кисты. Достоин внимания и консервативный метод лечения травматиче­ских кист С. Г Безрукова, основанный на вы­явленном им факте отсутствия внутренней эпи­телиальной выстилки в капсуле кисты. Метод предусматривает постоянное отсасывание содер­жимого кисты с периодическим введением в ее по­лость 10% раствора натрия хлорида. Эта своего рода вакуумно-склерозирующая терапия приво­дит к взаимному прилеганию стенок кисты, уг­нетению сохранившейся части железы, разви­тию асептического воспаления в ней, рубцева­нию и облитерации полости кисты

Кисты поднижнечелюстных слюнных желез

Если киста образовалась в поднижнечелюст-ной слюнной железе, то она располагается ниже диафрагмы полости рта, распространяясь из подчелюстной области на боковую поверхность

шеи. При этом в полости рта нет существенного выпячивания и смещения языка, как это бывает при кистах подъязычных слюнных желез

Лечение

Кисту поднижнечелюстной железы следует удалять вместе со всей железой по двум причи­нам- 1) оставление ее может послужить причи­ной рецидива кистообразования; 2) кистообра-зование приводит к значительным изменениям во всей слюнной железе, а потому оставление ее не избавит больного от хронического сиалоаде-нита, который уже развивается к тому времени

Во время экстирпации поднижнечелюстной слюнной железы (вместе с ее кистой) необхо­димо соблюдать особую осторожность, так как оболочка кисты очень тонкая и обычно прилега­ет к коже подчелюстной области, а потому хи­рург может ее перфорировать в самом начале операции В результате содержимое кисты изли­вается в рану, стенки ее спадаются, после чего выделение кистозного мешка становится более затруднительным. Чтобы избежать перфорации, необходимо' выделять кисту постепенно, осто­рожно тупым путем, поочередно манипулируя зажимом (типа «москит») и тупыми изогнутыми ножницами.

В случае возникновения перфорации следует содержимое кисты удалить электроотсосом, вве­сти в ее полость палец и под контролем глаза тупо и остро отделить кистозную оболочку от окружающих тканей, а затем удалить и саму же­лезу

Прогноз благоприятный.