Средства лечения заболеваний печени

Многообразие функций печени и возможность их, до извест­ной степени, парциального нарушения при ее заболеваниях суще­ственно осложняет задачу медикаментозной коррекции отклоне­ний в ее деятельности

При этом приходится иметь в виду, что в происхождении большин­ства хронических страданий печени существенное значение при­обретают имм\нологические сдвиги, проявляющиеся, помимо всего, в аутоиммуноагрессии против ее структурных составляю­щих. Отсюда средства для лечения печеночных заболеваний не ограничиваются призванными воздействовать на специфические функции печени и/или адресованными ее специфическим клеточным рецептором. Здесь находят достаточно широкое применение лекарственные агенты с разносторонним спектром фармакологи­ческой активности, каким наделены, например, глюкокортикоидные и иммуносупрессивные препараты. Немалое место в приме­няемом фармакологическом наборе занимают и диуретики, в том числе обладающие калийсберегающими свойствами (верошпирон, триампур и др.). Наконец, должное внимание в терапии печеноч­ных заболеваний уделяется восполнению белкового и витамин­ного дефицита. В обобщенной форме лекарственные средства, применяемые при различных формах патологии печени, представ­лены ниже:

Липотропные препараты	Холина хлорид, метионин, липоевая
	кислота, липамид, липотропин, липо
	стабил, дипромояий, эссснциалс
Средства, предназначенные для уст­	Белковые препараты, белковые гидро
ранения белковой недостаточности	лизаты, аминокислоты (гистидин и др.)
	и их смеси
Гормональные препараты	Гормоны гипофиза (АКТП. Глюко
	кортикоиды (преднизолон, кортизон).
	Анаболические стероиды (неробол, ре
	таболил, феноболин)
Витамины, их аналоги, витамин­	Витамины группы В, ретинол, аскор­
содержащие препараты и экстракты	биновая кислота, никотиновая кислота,
печени	токоферол, витамин К, аевит, витогепат,
	сирепар
Средства, улучшающие обменные	Растительные флапоноиды: силима
процессы в печени и оказывающие ге	рин (легален), силибор, лив52, эссен
патопротективное действие	циале и др., катерген (цианиданол),
	зиксорин и другие индукторы печеноч­
	ных ферментов
Содержащие желчь и желчегонные	См. стр. 74—75
средства
Средства, действующие на иммунную	Иммуномодуляторы (левамизол), им
систему	мунодепрсссанты (азатиоприн, 6мер
	каптопурин и др.)
Средства, связывающие желчные	Холестирамин, билигнин
кислоты
Противовирусные средства	а41нтерферон, квинакрин, ацикловир
Липотропные препараты, широ!	<о используются при самых раз
нообразных заболеваниях печени	. Однако при хроническом, как
персистирующем, так и особенно с	жтивном гепатите, а также цир
розе печени их лечебные достоиь	ictbb проявляются неотчетливо

и не подтверждены контролируемыми исследованиями. Больше всего оснований применять их при стеатозе печени, но и здесь их клинический эффект не разителен.

Средства, призванные восполнить белковую недостаточность, основное приложение находят при циррозах печени, протекающих с гипопротеинемией, кахексией и отечноасцитическим синдро­мом. При несомненной показанности в таких случаях белковых препаратов и белковых гидролизатов приходится считаться с их способностью вызывать аллергические реакции, что чаще про­является при иобторпол! дли [e.ibiiu.\i назначении этих средств. Здесь же отметим, что целесообразность и оправданность их со­четания с анаболическими стероидами способствует более актив­ной утилизации белка тканями, в том числе печенью.

Выше упоминалось, что из гормональных препаратов наибо­лее широкое применение при печеночной патологии находят глюкокортикоиды. Однако об эффективности и целесообразности их назначения при отдельных ее формах в литературе не достигнуто единства мнений. Во всяком случае они не показаны как при наи­более легких, так и при наиболее тяжелых формах диффузных изменений печени. Первое относится к хроническому персистирующему гепатиту, а второе — к циррозу печени, с выраженным отечноасцитическим синдромом, геморрагическими осложне­ниями. Больше всего оснований использовать преднизолон (и реже другие глюкокортикоиды) при хроническом активном гепатите и особенно при его варианте, обозначаемом как «люпоидный» гепатит.

Традиционным компонентом рутинной фармакотерапии са­мых разнообразных заболеваний печени служат витамины.. Теоре­тические обоснования их столь широкого лечебного использова­ния не всегда убедительны. Они выглядят убедительными лишь в отношении парентерального введения жирорастворимых вита­минов при билиарном циррозе печени, когда их всасывание в ки­шечнике существенно нарушается. Другой случай — портальная гипертензия с асцитом, когда резорбция витаминов страдает изза портального застоя. Главным же, видимо, является неспособность больной печени вырабатывать белки, необходимые для реализа­ции действия (например, протромбин, альбумины и др.) и тран­спорта витаминов, что не может быть полностью восполнено их избыточным введением извне. Пример тому — отсутствие замет­ного эффекта при назначении препаратов витамина К у больных циррозом печени и гипопротромбинемией, что используется в ка­честве дифференциальнодиагностического теста. Все же нару­шение кишечной резорбции витаминов при портальном застое нельзя полностью снимать со счета. Отсюда оправданность парен­терального введения, особенно аскорбиновой кислоты и витами­нов группы В.

Во всех прочих патологических ситуациях нет предпосылок для развития экзогенного гипоавитаминоза, а эндогенный. При этом их содержание в крови может быть даже увеличено, что каслотся, например, витамина Bi >.

Сказанное диктует известную осторожность с назначением, особенно парентерально, высоких доз нс только жирораствори­мых, но и водорастворимых витаминов, что, обременяя печень их метаболизмом, способно нанести известный ущерб.

Можно, конечно, возразить, чю витамины оказывают фарма­кологический эффект, улучшая обменные процессы. Однако по отношению к заболеваниям печени это остается скорее декла­рируемым, чем реально установленным и подтверждаемым кон­тролируемыми исследованиями фактом. В силу изложенного мы считаем, что витамины и поливитаминные препараты должны при печеночных заболеваниях назначаться в умеренных дозах и, ис ключая оговаривавшиеся патологические ситуации или наличие специальных показаний, не парентерально, а внутрь.

Относительно новую группу препаратов составляют гспатопротекторы средства, повышающие устойчивость печеночных тканей (мембран гепатоцитов) к тем или иным повреждающим факторам. К этим агентам привлекается сейчас повышенное вни­мание, отчасти объясняемое недостаточной эффективностью дру­гих средств лечения болезней печени.

Изыскание новых средств данной группы ведется в несколь­ких направлениях: поиск препаратов, оказывающих гепатозащитное действие, стимуляция ими регенераторных процессов, выявле­ние механизмов влияния наиболее активных гепатопротекторов.

Особенный интерес представляют данные о выраженном гепатозащитном действии физиологически активных веществ: простагландинов, синтетических аналогов гормонов и аминокислот. Так, W. Bursh и соавт. (1984) установили высокую активность у илопроста (аналог простациклипа, который в концентрации Ю^— \0^\г предупреждал морфологические изменения генатоцитов при летальном поражении животных четырех хлористым угле­родом). Из гормонов в этом плане привлек внимание соматостатин. На модели фаллоидинового поражения печени аналоги соматостатина, содержащие фрагменты аминокислот в определен­ной последовательности, по цитозащитной активности превосхо­дили соматостатин, глюкагон, пролактин и тиреотропный гормон. Гепатозащитный эффект обнаружен у ряда кофакторов фермен­тов: коэнзима А, НАД, алиноевой кислоты и кокарбоксилазы, а также комплекса соединений АТФ с минеральными солями (на­пример, АТФMgCI^), введение которых животным увеличивало скорость синтеза АТФ в изолированных митохондриях.

В качестве гепатозащитных средств продолжают довольно интенсивно изучаться препараты растительного происхождения. A Li «iiiullichu, чш цитозащитние действие в тии или иной степени оказывают почти 160 веществ, выделенных из 100 растений, при­надлежащих 52 семействам, причем 33 из них запатентованы.

По механизму действия все препараты, обладающие стиму­лирующим влиянием на регенеративные процессы, можно раз­делить на 5 групп: 1) вещества, стимулирующие синтез глутатиона (к ним относится натрия селенит); 2) антиоксиданты—

Г\ацетилмурамил0изоглутамин, аназилдитиолтион; 4) коррек­торы кальциевого гомеостаза; дитиотритиол, замещенные бициклодитиолы — эпомидиол; 5) стимуляторы энергетического обмена — малотилат, комплекс ATOMgCls. В некоторых работах приводятся данные о положительном влиянии на пролиферативные процессы в регенерирующей печени адренергических веществ и соединений, нормализующих метаболические процессы в печени, однако не указывается, какие биохимические процессы лежат в основе этого действия.

Пока преждевременно высказываться в плане реалистичности использования результатов этих экспериментальных изысканий у постели больных. Несомненно, однако, что достижений следует ожидать именно на пути целенаправленного поиска новых гепатопротективных средств и уточнения механизмов их лечебного эф­фекта в клинических условиях.

К гепатопротекторам до некоторой степени примыкают индукторы печеночных ферментов. Главное проявление их фармако­логической активности выражается в повышении уровня выра­ботки фермента глюкуронилтрансферазы, снижение продукции которого обусловливает синдром Жильбера. Это достигается за счет стимуляции биохимических систем, ответственных за выработ­ку данного фермента в печени. В указанных интересах применя­ются небольшие дозы фенобарбитала, а в последнее время — зиксорин.

Главным представителем иммуномодулирующих средств яв­ляется лева/лизол. Однако после периода повышенного внима­ния интерес к этому препарату резко снизился. При скромной и не строго доказанной лечебной эффективности при хроническом активном гепатите и циррозе печени он оказался наделенным серьезными проявлениями побочных действий, включая способ­ность вызывать агранулоцитоз.

Сказанное отчасти относится к иммуносупрессивньм препа­ратам. Чаще других используется азатиоприн (имуран), который применяется большей частью в сочетании с преднизолоном при хроническом активном гепатите и тех формах цирроза печени, ко­торые протекают с выраженными иммунологическими наруше­ниями. Однако и здесь лечебные свойства до некоторой степени конкурируют, из них главными являются желчедепрессивный эффект и повреждающее влияние на ткань печени.

Средства, связывающие желчные кислоты, основное приме­нение находят при внутрипеченочном холестазе, сопровождаю­щемся кожным зудом и реже /кс.пухой. Наиболее эффектив­ным средством здесь является холестирамин, представляющий собой ионообменную смолу. Билигнин служит лишь его не вполне полноценным заменителем.

В самое последнее время внимание стали привлекать протициыирусные среде! ва, используемые в терапии иолс.тси псчиш вирусной этиологии. Однако при гепатитах с наличием австра­лийского антигена аденинарабинозид. ацикловир и квинакрин не оказались достаточно эффективными. Лучшие результаты были получены при использовании аинтерферона, а наибольший успех был достигнут при его сочетании с ацикловиром. Установлено, что кинтерферон тормозит вирусную РНК и протеинсинтетазу, защищая пораженные вирусом клетки от инфицирования. Кроме того, он дает некоторый иммуномодулирующий эффект, активи­рует макрофаги и лимфоциты. Однако осинтерферон не лишен побочного действия. Он вызывает гриппоподобные симптомы, диспепсические явления, лейко и тромбоцитопению, а также по­вышение сывороточных трансаминаз. Назначают кинтерферон подкожно в дозах 0,5—5 млн ЕД и вводят ежедневно или через день на протяжении до 1 года. По данным J. Hoofnagle и соавт. (1986), txинтерферон оказался наиболее эффективным при хро­ническом гепатите «ни А ни В» и может иногда контролировать его активность.

Завершая обзор медикаментозных средств, применяемых при заболеваниях печени, выделим некоторые основные моменты. Главное заключается в том, что на современном уровне развития науки арсенал средств лечения печеночных заболеваний отлича­ется лишь видимой широтой. Из обширного списка применяемых здесь лекарственных препаратов трудно выбрать отличающиеся доказанной эффективностью. За некоторыми исключениями их целительная способность остается скорее предполагаемой, нежели подтвержденной убеждающим клиническим опытом. Почти отсут­ствуют контролируемые исследования действия как старых, так и вновь предлагаемых медикаментозных средств.

Сказанное не следует расценивать как призыв к отказу от использования имеющихся лекарственных препаратов. Особенно в комплексе с гигиенодиетическим режимом часть из них способ­на принести определенную пользу и оказывает симптоматический эффект. Возражение вызывает лишь неправомерное преувели­чение их лечебных достоинств, когда назначение некоторых из них (например, легалона, эссенциале ({юрте и др.) рассматрива­ется чуть ли не как панацея при самых различных формах болез­ней печени.