Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, не сочетающаяся с рефлюкс-эзофагитом

При этом варианте течения ГПОД в центре клинической кар­тины находятся боли. Механизм их возникновения неоднороден, но главным считается эзофагоспазм. Он может провоцироваться травматизацией пищевода и желудка в области грыжевых ворот, что, впрочем, и само по себе способно служить причиной болей. Еще одним источником являются гастрит и эрозирование сли­зистой оболочки пролабирующей части желудка. Возникающие на этой почве боли могут иметь как спастический, так и дистен-зионный генез.

Вариабельна и интенсивность болей. Она колеблется от ощу­щения тяжести в эпигастральной области до той, что побуждает к вызову неотложной помощи. Последнее, правда, встречается нечасто.

Оценка генеза болей составляет непростую задачу, но к реше­нию ее надо стремиться. Помимо признаков, отличающих спасти­ческого характера боли от имеющих иное происхождение, не­редко приходится ориентироваться на эффект лекарственных препаратов, в первую очередь спазмолитиков.

Выбор конкретных их представителей и сочетаний друг с другом и иными средствами зависит от ряда факторов. Среди них в первую очередь назовем учет выраженности спазмолитической активности отдельных препаратов. Из числа холинолитических агентов при приеме внутрь производные красавки, прежде всего атропин, отчетливо превосходят в рассматриваемом отношении платифиллин и особенно метацин. Последний из-за низкой био­усвояемости при назначении внутрь в официнальной дозировке обнаруживает лишь весьма умеренную спазмолитическую спо­собность. В то же время большая холиноблокирующая актив­ность производных красавки служит источником частого возник­новения побочных явлений. Это особенно относится к атропину и в меньшей степени — к более новому мощному неселективному холинолитику — хлорозилу, назначаемому по 2—4 мг 3 раза в день внутрь.

Большую часть контингента больных ГПОД составляют пред­ставители старших возрастных групп, причем преимущественно женщины. Именно этот контингент людей отличается повышен­ной чувствительностью к атропину, который даже в небольших дозах подчас плохо переносится. Следует учесть и то, что, как и все другие неселективные холинолитики, атропин противопоказан при нередких в пожилом возрасте глаукоме и аденоме предста­тельной железы. Сразу же оговорим, что изложенное вовсе не служит призывом к отказу от применения атропина и других холи-нолитических агентов при ГПОД (но без рефлюкс-эзофагита!). Речь идет лишь о разумной осмотрительности.

Отмечая некоторые отрицательные стороны холиноблокирую-щих агентов, было бы непростительным пройти мимо их лечебных достоинств. Главным из них является выраженный спазмолити­ческий эффект, значительно превосходящий таковой у препара­тов с миотропной активностью. Парентеральным введением атро­пина, метацина, платифиллина удается купировать самые интен­сивные боли спастического генеза, что миотропными препара­тами, как правило, не достигается.

Из сказанного вытекает, что назначение холинолитических средств при ГПОД целесообразно в случаях с умеренными, а тем более интенсивными, бЬлями спастического характера или подо­зрением на таковой.

Однако и миотропные спазмолитики находят при ГПОД свою сферу применения. Их основные представители (но-шпа, папаве­рин, а с некоторыми оговорками и галидор} отличаются мягким спазмолитическим эффектом в сочетании с хорошей переноси­мостью. Отсюда их уместно использовать в случаях с незначи­тельно выраженными болями, дополнительно к холиноблокирую-щим агентам для усиления их действия, а также как средства долечивания при стихающем обострении.

При средней интенсивности болях лечение целесообразно на­чинать с назначения препаратов, содержащих экстракт белла­

донны. Из них есть основания отдать предпочтение белластезину. Женщинам пожилого возраста первоначально назначают по "/з, а остальным больным по 1 таблетке 3 раза в день за 20—30 мин до еды. При хорошей переносимости, но недостаточном эффекте, дозу соответственно можно увеличить до 1 и 1,5—2 таблеток на прием, ориентируясь на появление легкой сухости во рту. Для усиления спазмолитического действия сразу или спустя несколько дней к белластезину добавляют но-шпу или папаверин по 0,08— 0,12 г (2—3 таблетки) 3 раза в день. Высшая из этих лоз не должна вызывать опасений в отношении переносимости, и осторожность нужна только при артериальной гипотонии и аденоме предстатель­ной железы II—III степени.

Помимо производных красавки, как спаз.^олптик может ис­пользоваться цлатифиллип (в средней дозе 0,005 г па прием). Менее целесообразно прибегать к баралгину, спазмалгону, беллал-гину, поскольку содержащийся в этих препаратах анальгин спо­собен раздражать слизистую оболочку желудка, которая особенно в его пролабирующей части при ГПОД часто оказывается по­страдавшей. Кроме того, продолжительный прием включающих анальгин препаратов может осложняться гранулоцитопенией и даже агранулоцитозом.

Иного терапевтического подхода требуют возникающие у больных ГПОД приступы острых болей. Из всех упомянутых спазмолитических средств только одно при приеме внутрь спо­собно отвечать задаче их купирования. Речь идет об атропине, который быстро и почти полностью всасывается, а поэтому при приеме внутрь дает мало отличающийся от достигаемого при па­рентеральном введении эффект. Только доза атропина должна быть адекватной обычно используемой при инъекционном его применении — 20—24 капли 0,1% раствора. Одновременно с атро­пином целесообразно принять 3 таблетки но-шпы. Тем самым боли обычно устраняются за 30—45 мин, что делает излишним вызов неотложной помощи.

При такой лечебной тактике только изредка приходится при­бегать к парентеральному введению атропина, платифиллина, а предпочтительнее метацина, изолированно или в сочетании с папаверином, но-шпой, анальгином, димедролом. Хороший обез­боливающий эффект достигается и внутримышечной инъекцией баралгина.

Обезболивающее действие холинолитиков и миотропных спаз-молитиков возрастает при их совместном назначении с психо-тропными агентами. Это отчетливо выступает в случаях сочета­ния ГПОД с неврозом, что отнюдь не составляет редкости. Отсюда можно заключить, что основное значение здесь имеет не усиление спазмолитического эффекта, а повышение порога болевой чув­ствительности под влиянием психотропных средств. Из их числа чаще прибегают к бензодиазепиновым производным (мсзапаму,

нозепаму, хлозепиду, сибазону), но в зависимости от характера невроза также к умеренным дозам нейролептиков и антидепрес-сантов. Последние, однако, не рекомендуется сочетать с метокло-прамидом.

До сих пор речь шла о ГПОД, протекающей без осложнений. Их развитие ставит дополнительные терапевтические задачи.