Язвенная болезнь

Более 150 лет назад Жан Крювелье впервые описал простую хроническую язву желудка. За этот долгий период времени были сформированы достаточно развернутые представления о меха­низмах развития язвенной болезни (ЯБ), ее клинических формах и методах лечения, однако до сих пор многие аспекты этой про­блемы оцениваются противоречиво. Остается справедливым вы­сказывание академика В. X. Василенко, согласно которому «...нет единой теории возникновения язвенной болезни. Имеется много достоверных разрозненных фактов, но главное остается неизвест­ным» .

По определению В. X. Василенко, язвенная болезнь — это кли-нико-анатомическое понятие, подразумевающее хроническое, ре-цидивирующее заболевание с полициклическим течением, харак­теризующимся образованием язвы в тех участках слизистой обо­лочки, которые контактируют с активным желудочным соком.

В центре внимания исследователей остаются механизмы фор­мирования этого заболевания, его профилактика — как первич­ная, так и более реальная (вторичная) — и лечение. Справедли­вости ради следует признать, что за последние десятилетия достигнут значительный прогресс в терапии обострении заболева­ния, для активного купирования которых был предложен целый ряд фармакологических средств с различным механизмом дей­ствия, преимущественно на клеточном уровне. В результате этих успехов, например, в США смертность от пептнческой язвы за 1970—1977 гг. снизилась в среднем на 31%. Аналогичные стати­стические данные приводятся по Шотландии и Англии. Все же распространенность ЯБ остается высокой во всем мире. Так, в США 10% взрослого населения может ожидать развития ЯБ в течение жизни; свыше 4 .млн в 1983 1984 гг. имели в этой стране диагностированную активную язву, и ежегодно в США возникало 350 тыс. новых случаев. Ежегодная стоимость лечения больных ЯБ составила 1,3—2,6 млн долларов. В 1980 г. в ФРГ лечилось 400 тыс. больных ЯБ; стоимость их лечения достигала почти 1 блн марок, но активное применение циметидина в 80-е годы обеспе­чило в масштабах страны экономию 200 млн марок.

В настоящее время с этиологических позиций дуоденальные язвы рассматриваются как гетерогенная группа нарушений, по­добно эссенциальной гипертонии и сахарному диабету. По совре­менным взглядам, ЯБ развивается в результате сочетанного воз­действия генетических и экзогенных факторов. Путь наследования остается неясным, но он не одинаков при медиогастральных и дуоденальных язвах. К группе генетических нарушений относятся гиперпепсиногенемия (пепсиноген I), быстрое опорожнение же­лудка, 0-группа крови, некоторые из факторов HLA-системы, cxi-антитрипсиновая недостаточность, гиперфункция Г-клеток и др., число которых возрастает с прогрессом знаний. Среди экзо­генных факторов наиболее достоверно установлена этиологиче­ская роль курения, злоупотребления ацетилсалициловой кислотой и другими нестероидными противовоспалительными средствами.

При злоупотреблении крепкими алкогольными напитками и одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты легко воз­никают желудочные кровотечения. Злостное курение может слу­жить причиной язвообразования любой локализации, при этом процессы заживления замедляются, а число рецидивов воз­растает.

Патогенез язвообразования во многом связывают с наруше­нием равновесия между агрессивными и защитными факторами (общеизвестные «весы Шея»), причем насчитывающее более 70 лет положение «нет язвы без кислоты» так и остается незыб­лемым [Василенко В. X. и др., 1987]. Его не могут поколебать отдельные редчайшие исключения. Так, одним из нас совместно с В. А. Горшковым (1984) среди 8000 больных ЯБ лишь в 1 случае удалось констатировать ахлоргидрию в ответ на введение мак­симальной дозы гистамина.

Суммируя значение агрессивных факторов в язвообразовании в двенадцатиперстной кишке, можно выделить следующее:

— усиленный секреторный потенциал — увеличение массы обкладочных клеток, повышенное содержание в крови маркера дуоденальной язвы — пепсиногена I;

— измененная ответная реакция железистых элементов сли­зистой оболочки желудка на нервные и гормональные стимулы, приводящая к повышенному кислотообразованию и периодиче­ски неадекватной гипергастринемии;

— быстрая эвакуация кислого содержимого («сброс») в лу­ковицу двенадцатиперстной кишки, сопровождающаяся «кислот­ным ударом» по слизистой оболочке.

Развитие медиогастральных язв обусловлено одновременным воздействием двух групп факторов диаметрально противополож­ного действия, одна из которых включает пермиссивное действие соляной кислоты; другая — совокупность изменений защитных факторов и клеточной репарации (желудочная слизь, секреция щелочного бикарбоната, интактный кровоток — микроциркуля­ция, активная регенерация клеточных элементов, синтез некото­рых простагландинов).

Детально рассматривая сложные вопросы патогенеза ЯБ, мно­гие исследователи считают, что главенствующую роль среди агрес­сивных факторов при дуоденальных язвах играют высокая пище­вая и особенно ночная (но не базальная!) желудочная секреция, что подтверждается наиболее четким тормозящим эффектом современных селективных терапевтических средств именно на эти виды секреции, сопровождающимся в случае успеха одно­временно быстрым рубцеванием дефектов слизистой. Значение желудочной гиперсекреции для язвообразования в двенадцати­перстной кишке своеобразно подтверждается редкостью этого заболевания среди американских индейцев племени Пима, у кото­рых крайне часто встречается ахлоргидрия.

В тактике терапии язвенной болезни до сих пор конкурируют две основные тенденции. Первая, наиболее принятая в нашей стране, сводится к так называемому комплексному лечению. Она предусматривает назначение ряда препаратов, в том числе инъек­ционным путем. Из них назовем витамины группы В, солкосерил, оксиферрискорбон, анаболические стероиды, «биостимуляторы». К этому обычно подключаются различные физиотерапевтические процедуры.

Такой подход имеет ряд серьезных минусов. Прежде всего, усложняется лечебный процесс, что обусловливает необходимость госпитализации. Инъекционный путь введения лекарств оказы­вается малореальным в амбулаторных условиях. Использование инъекций в современных условиях связано с высоким риском воз­никновения аллергических и токсических реакций и угрозой пере­дачи некоторых вирусных инфекций (инфекционный гепатит типа В, типа «ни А ни В», СПИД и др.). Остается недоказанной истинная эффективность как отдельных составляющих лечебного комплекса, так и всего его в целом. Являясь противниками так называемого «комплексного лечения», мы не считаем необходи­мым и разумным использование с лечебной целью сочетания различных биостимуляторов и репарантов, фармакологическая активность каждого из которых научно не доказана, и. главное. при их назначении отсутствует какой бы то ни было клинический эффект, не устраняются боли, диспепсические расстройства. Это, однако, не отрицает целесообразность разумного использования сочетания антацидов и неселективных холинолитиков, лечебное действие которых при ЯБ убедительно доказано опытом несколь­ких десятилетий.

Другая лечебная тактика представлена использованием одно­го, но безусловно действенного противоязвенного средства. Чаще всего таковым служит один из блокаторов Нз-гистаминовых ре­цепторов и реже—пирензепин (гастроцепин), сукральфат, коллоидный висмут, а в самое последнее время — омепразол и синтетические простагландины. Подобный подход обеспечивает достаточную эффективность терапии и вместе с тем существенно упрощает и удешевляет ее. Отсюда возможность амбулаторного ее проведения, причем даже без освобождения от не связанной с большими физическими усилиями работы. Это широко принято за рубежом, а сейчас встречает поддержку и в нашей стране [Ивашкин В. Т., Минасян Г. А., 1987].

Сказанное не исключает того, что особенно в более терапев­тически резистентных случаях ЯБ может использоваться соче­тание упомянутых средств друг с другом или с антацидами и спазмолитиками.

Что же касается применения технически сложных методов лечения рассматриваемого заболевания, то они кажутся оправ­данными лишь в частных случаях, когда другим образом не удает­ся добиться закрытия язвенного дефекта. Речь идет о применении его заклеивания, обкалывания, лазерного облучения с помощью эндоскопа, использования гипербарической оксигенации [Кома­ров Ф. И. и др., 1980]. Эти методы доступны преимущественно специализированным лечебным учреждениям и уже в силу этого не могут приобрести широкого приложения.

Прежде, чем обсуждать частные вопросы современной фарма-котерапии данного заболевания, необходимо оттенить некоторые общие положения, важные для суждения об эффективности того или иного вида лечения.

Следует весьма осторожно оценивать результаты лечения в открытых наблюдениях, так как ЯБ является циклически проте­кающим хроническим заболеванием, сопровождающимся спон­танными ремиссиями через 8—12 нед. При оценке эффектив­ности любого препарата всегда необходимо учитывать истинные сроки начала обострения ЯБ [Масевич Ц. Г., Булюсин В. Я., 1985]. Любые результаты следует сравнивать с таковыми в контрольной группе. При этом на смену открытым наблюдениям все шире приходят сравнительные слепые и двойные слепые иссле­дования, с использованием эталонного препарата или плацебо в рандомизированных группах. Именно такого рода исследования должны шире использоваться в гастроэнтерологии, и препарат может считаться достаточно эффективным, если он обеспечивает процент заживлении существенно выше, чем в контрольной груп­пе. По мнению разных исследователей, процент заживлении при использовании плацебо в срок от 4 до 6 нед колеблется от 20 до 80%(!). Механизм воздействия плацебо на обратное развитие язвенного дефекта пока остается неясным. Важно, что степень суггестивности у обследованных лиц не коррелировала со сроком исчезновения симптомов и рубцевания язвы.

В настоящее время установлено, что около /з больных почти с любой патологией при назначении неэффективного вещества «пустышки» сообщают об улучшении самочувствия. Их относят в группу «плацебореакторов» («респондеров»). Большой «раз­брос» процента заживлении язв среди лиц, получающих плацебо, отчасти может объясняться предшествовавшим использованием больными антацидных средств, анальгетиков и других небезраз­личных препаратов.

Заживление язвы желудка и двенадцатиперстной кишки за­висит от ряда «фоновых факторов»: пола, возраста, времени года, «отягощенной» наследственности, сопутствующих заболеваний, вредных привычек. Определенную роль играют локализация и размеры язвы, сопутствующие морфологические изменения сли­зистой оболочки, выраженность перипроцесса [Логинов А. С., Мягкова Л. П., 1979].

При оценке действенности любого препарата, используемого у больных ЯБ, по-прежнему остаются справедливыми критерии, предложенные М. Thompson и соавт. (1975). По их мнению, эф­фективное средство должно быстро устранять симптомы обостре­ния, обеспечивать в ограниченный срок заживление язвы без не­желательных побочных проявлений, а также предупреждать ре­цидивы заболевания, т. е. кардинально изменять течение болезни и тем самым способствовать полному излечению больных.

A. Blum (1984) выделяет 5 задач при назначении любого про-тивоязвенного препарата: ускорить (!) заживление язвы, умень­шить или устранить боли, предотвратить рецидивы, осложнения, избежать ятрогенного воздействия препарата, сократить мате­риальные затраты больного на лечение.

Следует подчеркнуть, что истинно действенными при лечении больных ЯБ должны признаваться лишь те средства, которые вы­зывают полное заживление язвы, причем доказанное эндоскопи­чески. Строгими и достоверными критериями тому могут служить эпителизация язвенного дефекта или рубец на его месте без эро­зий или линейных трещин, покрытых фибрином.

В стремлении к оптимальным результатам курсового лекар­ственного лечения больных ЯБ следует разграничить три основ­ных вида медикаментозных воздействий. Первый представлен препаратами с селективной (прицельно-клеточной) активностью (Пг-гистамин- и Мгрецепторпые блокаторы, ингибиторы карбо-ангидразы, карбеноксолон, замещенные бензимидазолы — оме-празол); второй—средствами, воздействующими местно на язву и слизистые оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (кол­лоидный висмут, сукральфат и др.), включая так называемые ци-тозащитные агенты синтетические простагландины — мизопро-стол, энпростил, арбапростил и др.; третьим пока остается тра­диционное в отечественной гастроэнтерологии совместное назна­чение неселективных холинолитиков, антацидов, седативных и транквилизирующих агентов, а также средств, которым припи­сывается способность стимулировать репаративную потенцию организма. О недочетах такого подхода уже говорилось, и, ду­мается, он, вне всякого сомнения, доживает свои дни.

Остановимся на оценке лечебного действия основных совре­менных противоязвенных средств. Их схематически можно под­разделить на: 1) наделенные выраженной антисекреторной актив­ностью; 2) протективные агенты, повышающие устойчивость гастродуоденальных тканей к кислотно-пептическому воздей­ствию.