Заболевания желчного пузыря и желчных путей

В центре указанной патологии находится, несомненно, желчнокаменная болезнь. Хотя теоретически со времен Наунина пре­дусматривается ее преемственная связь с дискинезией желчных путей и холециститом, на практике это подтверждается далеко не всегда. Больше того, реальность первичной дискинезии желч­ных путей некоторыми авторами вообще ставится под сомнение [Ситенко В. М., Нечай А. И., 1972; Маржатка 3., 1967]. При всем том существование данной формы не может быть категориче­ски отвергнуто, и некоторые подходы к ее фармакотерапии нуж­даются в обсуждении.

Дискинезии желчных путей

Дискинезия желчных путей (ДЖП) — это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря и сфинктеров Одди, Люткенса — Мартынова, Мирици. ДЖП принято считать самостоятельной нозологиче­ской формой в тех случаях, когда она возникает без органиче­ских, структурных изменений желчного пузыря, внепеченочных желчных ходов и прилежащих органов (первичная форма). Пред­полагается, что, с одной стороны, она может способствовать возникновению воспалительного процесса и камнеобразованию, а с другой — часто осложняет течение желчнокаменной болез­ни, бескаменного холецистита, может развиваться на фоне раз­личных аномалий желчных путей.

ДЖП — относительно стойкое нарушение двигательной функ­ции желчного пузыря .и желчных путей, ведущее к замедлению или ускорению продвижения желчи, что клинически манифести­руется болевыми ощущениями в правом подреберье. Среди при­чин первичных форм ДЖП необходимо отметить психоэмоцио­нальные факторы (органный невроз), нейрогуморальные и нейрорефлекторные воздействия (ваготония, предменструальный синдром, изменения щитовидной железы, климакс). Впрочем, все это почти всегда оказывается сложным для убедительной кли­нической верификации. Обычно используемые в этих целях ре­зультаты нятпфракционпого дуоденального зондирования и рентгенологического исследования не надежны из-за лабильности могорной функции желчного пузыря и билиарного тракта, под­тверждением чему служат весьма частое расхождение указан­ных данных и недостаточная их воспроизводимость.

Вторичные ДЖП осложняют течение органических заболева­нии желчного пузыря и желчных ходов (включая их аномалии), а также патологические изменения в двенадцатиперстной кишке (дуодениты, дуоденостаз), поджелудочной железе [Скуя Н. А., 1981]. В результате возникает нарушение физиологически су­ществующего взаимодействия между желчным пузырем и сфинк­тером Одди. На фоне дуоденита может изменяться продукция холецистокинина — гормона, регулирующего моторную актив­ность желчного пузыря, пузырного или общего желчного про­тока, возникать папиллит. Играют также роль воспалительные процессы, нарушающие проходимость желчных путей и врож­денные аномалии, которые не всегда легко распознаются и оши­бочно расцениваются как первичные ДЖП [Пелещук А. П. и др., 1985]. ДЖП обычно болеют молодые женщины в возрасте до 30 лет. По-видимому, эта форма патологии может встречать­ся и у юношей призывного возраста, астеников, на фоне нейро-циркуляторной дистонии и, напротив, у тучных женщин, с мало­подвижным образом жизни и систематическим перееданием. Различают гиперкинетическую (гипертоническую), гипокинетиче-скую (гипотоническую) и смешанную формы ДЖП. Вероятно, одну из форм составляет спазм сфинктера Одди.

Общие принципы лечения ДЖП состоят в нормализации ней-рогуморальных регуляторных механизмов желчевыделения, устра­нении (в пределах возможного) дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлекторных влияний на желчный пузырь и желчевыводящие пути и сфинктеры. При вторичных дискинезиях необходимо упорно и последовательно лечить основ­ное внепеченочное заболевание, с целью подавления источника постоянной патологической висцеро-висцеральной импульсации.

Для воздействия на невротический компонент страдания на­значают малые транквилизаторы, преимущественно бензодиазе-пиновой группы. Уместно упорядочение образа жизни и питания. Характер последнего несколько варьирует в зависимости от осо­бенностей дискинезии. При гипо- и атонии желчного пузыря ре­комендуется употреблять в повышенном количестве растительное и сливочное масло, сметану, сливки, яйца (лучше всмятку), фрук­ты, овощи, черный ржаной хлеб или «Здоровье», продукты, бога­тые клетчаткой, что активно способствует регулярному опорожне­нию кишечника и рефлекторно стимулирует моторную активность желчного пузыря. Той же цели отвечает применение холекине-тических веществ, среди которых упомянем сорбит, ксилит по 20—30 г на 150 мл теплой воды 3 раза в день по 50 мл непосред­ственно после еды. Применяют также с высокой литерализацией воды (ессентуки № 17, баталинская, поляна квасова), а кроме того, карлиьирС1\ую соль и барбар^. Воды пьют в сстсственпом и газированном виде, холодными, по 1 стакану 3 раза в день, через 15—30 мин после еды.

Из лекарственных средств при гипотонии желчного пузыря рекомендуют препараты, наделенные симпатолитическими свойст­вами [Глоуцал Л., 1967]. Сюда относится эрготамин по 1 мг 3 ра­за в день за /г ч до еды, но не более 1 нед подряд. Может исполь­зоваться и кофетамин, а также беллоид или белласпон, беллата-минал, в состав которых входит эрготоксин при минимальном количестве суммы алкалоидов красавки. При гиперкинетической форме больным рекомендуется придерживаться диеты типа стола № 5. Из лекарственных агентов наиболее оправдано применение холинолитиков и миотропных спазмолитиков. Среди первых чаще прибегают к белладонне, платифиллину, метацину, хлорозилу, а из вторых — к но-шпе, папаверину в средних дозах. Уместно использование вод с низкой минерализацией (ессентуки № 4, арзни, саирме, славяновская, смирновская, джермук) без газа в подогретом виде и малыми дозами (75—100 мл), 5—6 раз в день. Назначение желчегонных средств при рассматриваемой форме ДЖП лишено оснований.

Оценка успешности упомянутых лечебных воздействий встре­чает при ДЖП определенные трудности. Они вытекают из не­надежности объективных критериев течения болезни, а также вероятности в части случаев «плацебо-эффекта».