Холецистит и холангит

Медикаментозное лечение острого и хронического холецистита во многом различается. Общим же является необходимость ис­пользования в большинстве случаев антибактериальных средств совпадающего спектра действия. Это вытекает из того, что острый холецистит, по существу, является следствием резкой активиза­ции предсуществовавшей билиарной инфекции, протекавшей в форме хронического воспаления или остававшейся до того ла­тентной.

Острый холецистит — это острое воспаление желчного пузы­ря, протекающее с абдоминальным болевым синдромом и раз­ной степени выраженности клиническими проявлениями общей интоксикации организма.

Среди основных причин острого холецистита (ОХ) выделяют обструкцию камнем пузырного протока, что ведет к нарушению эвакуации желчи и вспышке билиарной инфекции. Острые и хронические холециститы относятся к группе аутоинфекционных за­болеваний, т. е. возбудителем является эндогенный бактериаль­ный агент (Е. coli, Streptococcus faecalis, клебсиелла, протей, анаэробная флора, реже—другие формы).

Острый катаральный холецистит обычно хорошо уступает антибактериальной терапии, но иногда трансформируется в хро­ническую форму. Более тяжело протекает флегмонозная форма OX — для нее характерны ремиттирующая лихорадка с озно­бами, выраженные симптомы общей интоксикации (оглушен-, ность, жажда, истощающие больного рвоты, обезвоживание, дизэлектролитемия), постоянные интенсивные боли в животе с симптомами раздражения брюшины, выраженные изменения кар­тины крови. Наиболее тяжелой формой является гангренозный ОХ, при котором все клинические проявления достигают макси­мальной выраженности, а в качестве этиологического фактора представлена анаэробная флора, что определяет особенности тактики лечения. К наиболее грозным осложнениям ОХ относят­ся эмпиема пузыря, прободение его стенки с развитием желч­ного перитонита.

Лечение ОХ должно проводиться в условиях хирургическо­го отделения, куда обычно и госпитализируются больные в ур-гентном порядке. Болевой приступ купируется введением спаз­молитического «коктейля» с добавлением анальгетика. Приме­ром тому служит баралгин, который вводится внутримышечно или медленно внутривенно в количестве 1 ампулы — 5 мл. Эффек­тивным является и следующее лекарственное сочетание:

Rp.: Sol. Dimedroli 1% Sol. Methacini 0,1% Sol. Analgini 50% aa 2,0 Sol. Nospani 2% 4,0

Внутримышечно или медленно внутривенно

Метацин может быть заменен атропином в дозе 1 мл 0,1% раствора. Однако, особенно у пожилых людей, он сравнительно часто вызывает общеизвестные побочные эффекты. Безопаснее, но и менее действенно введение платифиллина по 1—2 мл 0,2% раствора.

К числу центральных задач лечения острого холецистита от­носится подавление обусловившей его инфекции. Выбор анти­бактериального средства почти всегда не удается аргументиро­вать обнаружением конкретного инфекционного агента. Поэтому принимаются во внимание известные данные, согласно которым основными возбудителями билиарной инфекции служат кишечная палочка, стафилококк, а подчас и представители анаэробной флоры. Другое, что подлежит учету,— тяжесть инфекционного процесса, влияющая на выбор методики введения, дозировку и длительность назначения антибактериальных препаратов.

При ОХ антибактериальное и хирургическое лечение высту­пают как взаимодополняющие. Первое приобретает ведущую роль в следующих патологических ситуациях:

— легкая форма ОХ у больных с весомыми общими противо­показаниями к операции:

— ОХ с инфильтративньш перинроцессом при излишнем риске немедленного хирургического вмешательства:

— сохраняющиеся проявления инфекции после хирургиче­ского вмешательства по ее поводу;

— все те случаи, при которых предрасполагающие к билиар­ной инфекции факторы не доступны хирургическому устранению.

Спектр активности применяемых при билиарной инфекции препаратов должен включать воздействие на грамотрицательную флору и, прежде всего, кишечную палочку. Такими свойствами наделены сульфаниламиды, включая бисептол, тетрациклиновые. цефалоспориновые и особенно аминогликозидные (канамш^ин, гентамицин, тобрамицин, амикацин) антибиотики, часть из по­лусинтетических пенициллинов (ампициллин, карбенициллин). левомицетин. Последний в равной мере подавляет как аэробную, так и анаэробную флору. Достоинством же тетрациклиновых производных является способность создавать в желчи концентра­цию, в 20—30 раз превышающую таковую в крови. Сказанным, а также возможностью назначения внутрь, обосновывается вы­бор последних двух антибиотиков для лечения легких катараль­ных форм ОХ. При них обычно можно ограничиться назначе­нием внутрь метациклина (по 0,3 г через 8 ч) или доксициклина (по 0,1 г 1—2 раза в сутки) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (предпочтительнее с бисептолом или сульфатоном}. Вполне допустимо и использование левомицетина (по 0,5 г 4— 6 раз в день).

При отличающихся большей тяжестью флегмонозном и ган­гренозном ОХ антибактериальная терапия должна носить интен­сивный характер и начинаться сразу независимо от намечаемого оперативного вмешательства. Клиническими критериями здесь служат выраженный болевой синдром, проявления местного перитонита, лихорадка неправильного типа, превышающая 38 °С, высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и токсической зернистостью нейтрофилов. Оговорим только, что у лиц преклонного возраста даже деструктивные формы ОХ могут не сопровождаться выра­женной местной симптоматикой.

Лечение целесообразно начинать с отличающихся малой токсичностью и допускающих поэтому большой диапазон исполь­зуемых доз, полусинтетических пенициллинов с широким спект­ром действия: ампициллина и карбенициллина. В более легких случаях их вводят внутримышечно 4 раза в сутки по 1—1,5 г в сочетании с канамицином (по 0,5 г 2 раза в день) или гентами-цином (по 80 мг 3 раза в сутки) внутримышечно.

При тяжелом течении ОХ предпочтительнее внутривенное капельное «ведение ампициллина и карбенициллина но 10—15 и даже 20 f в сутки. Дозириик.ч гентамнцина остается прежней, но желательно заменить его тобр.чмнцкном (брул.чмнцином) в дозе 240—320 мг/сут или лучше—амикацином (по 15 мг/кг массы тел;! внутримышечно или ппутривснно). Вместо иолусинте-тических пелициллинов могут быть использованы цефалоспори-новые производные в максимальной дозировке (большей частью — 6 г/сут). При гангренозном холецистите антибактериальное ле­чение включает, помимо всего, трихопол (метронидазол) по 0,5—0,75 г 3 раза в сутки или левпмицетина сукцинат по 0,5— 1 г внутримышечно 2—3 раза в сутки, чем достигается воздей­ствие на анаэробную флору. J. Dooley и соавт. (1984) вообще рекомендуют начинать лечение ОХ с совместного назначения 2— 4 г цефалоспоринового антибиотика с гснтамицином (240 мг/сут) и метронидазолом (1,2 г/сут) внутрь или предпочтительнее в форме метрогила по 500 мг (1 ампула) 2—3 раза в сутки внутри-венно. Упомянем также, что в тяжелых случаях можно прибегнуть к назначению рифампицина (бенемицина) по 0,3 г 2—3 раза в день.

Длительность курса антибактериальной терапии определяет­ся динамикой течения заболевания. При выявившейся недостаточ­ной эффективности первоначально избранного лекарственного комплекса не следует упорствовать с его применением, а лучше провести замену отдельных его составляющих на другие анти­биотические агенты.

Использование антибактериальных препаратов не отменяет лекарственных воздействий, направленных на дезинтоксикацию организма, выравнивание гомеостаза, поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы. Все эти меры составляют важное звено комплексного лечения, но в рамках настоящей книги было бы излишним вдаваться в детали относящихся сюда сведений.

Вопрос о хирургическом лечении ОХ, о показаниях и сроках операции остается не решенным и но сей день. Существуют сто­ронники ранней холецистэктомии, и их результаты оказались не хуже таковых при «отсроченной» операции, после стихания острых явлений и более точного подтверждения диагноза.

Однако немало гепатологов отстаивают первоначально кон­сервативное ведение неосложненных форм ОХ, и эта точка зре­ния подтверждается клиническим опытом и возможностью ку­пирования воспалительного процесса в желчном пузыре с по­мощью мощного арсенала современных антибактериальных аген­тов на фоне дезннтоксикационных средств. Операция же выполня­ется после стихания острых явлений.

Хронический холецистит—длительное воспаление желчного пузыря, протекающее с периодами обострения и ремиссии.

Спорным остается вопрос о сравнительной частоте калькулезной и бескаменной форм заболевания. Еще 20 лет назад 3. Мар-жатка (1967) писал, что «воспаление желчного пузыря лишь в виде исключения развивается при отсутствии камней. Много говорят о некалькулезном хроническом холецистите, но создается впечатление, что скорее речь идет об ошибочной интерпрета­ции рентгенологических находок или о диагнозе, поставленном только для того, чтобы больной не оставался без диагноза . В то же время некоторые отечественные авторы и в наше время относят хронический бескаменный холецистит (ХБХ) к доста­точно распространенным заболеваниям, составляющим 25—30% всех затяжных амбулаторных и клинических случаев холецисто-патии. Наш опыт противоречит таким представлениям и позволяет присоединиться к мнению 3. Маржатка (1967). Среди причин ХБХ указывают на некоторые аномалии развития: удлиненный и извитой пузырный проток, а также папиллит (оддит) при дуо­дените или дуоденальной язве. Высказывается мнение, согласно которому воспалительный процесс начинается с шейки пузыря (шеечный холецистит), а затем распространяется на весь орган. Противоречия в оценке частоты ХБХ связаны с неопределен­ностью его диагностических клинических критериев. Результаты рентгенологического исследования желчного пузыря часто не представляют в этом отношении убедительной информации. Со­гласно данным последних лет, лишены значения в этом плане и результаты дуоденального зондирования. Более существенные сведения предоставляет эхография, однако и они далеко не абсо­лютны. Считается показательным для рассматриваемого заболе­вания утолщение стенок пузыря более 3 мм с их уплотнением и неровностью, в то же время ряд авторов указывают, что подобные эхографические находки все же ненадежны.

Общие принципы терапии как бескаменного, так и калькулез-ного хронического холецистита во многом совпадают. Режим больных зависит от выраженности явлений обострения. Диета должна соответствовать столу № 5. При акалькулезном холеци­стите, протекающем с гипомоторной дискинезией желчного пу­зыря, целесообразно увеличение жиров пищи до 120 г в сутки, причем половина отводится их растительным представителям. При калькулезном же холецистите их содержание в пище, напротив, целесообразно несколько ограничить. Задаче разжижения желчи отвечает употребление не менее 1,5 л жидкости в сутки.

Мы скептически оцениваем эффективность подобных предло­жений, равно как и способность желчегонных средств существен­но повлиять на воспалительный процесс. В период его выражен­ного обострения назначение их скорее противопоказано, а когда наступает его стихание, то оценить степень их благотворного воз­действия на течение холецистита не столь просто. Во всяком случае шаблонная рекомендация таких воздействий не должна находиться в центре терапевтических усилий.

Фармакотерапия во многом зависит от отсутствия или наличия камней в пузыре и протоках. При холедохолитиазе применение всех желчегонных средств вообще противопоказано, а при холе-цисюлигназе не следует назначать их холекинетических пред­ставителей, как способных провоцировать миграцию камней и усугублять проявления обострения заболевания. К сожалению, на практике эти принципы сплошь и рядом нарушаются, что совсем не безразлично для судьбы больных.

При достаточно выраженном болевом синдроме, обнаружи­вающем зависимость от гиперкинетических нарушений, уместно назначение периферических холинолитиков и миотропных спазмо-литиков, а также сочетания тех и других.

При противопоказаниях к применению холинолитиков, а по мнению некоторых авторов, и миотропных спазмолитиков (аде­нома предстательной железы, глаукома), с целью снижения ги-пертонуса сфинктера Одди, можно прибегнуть к эуфиллину:

24% раствор 1—2 мл внутримышечно или 2,4% раствор 5—10 мл внутривенно [Циммерман Я. С., 1987]. При менее выраженном болевом синдроме можно ограничиваться назначением теофил-лина или эуфиллина внутрь по 0,15—0,3 г 3 раза в день. Не надо, однако, забывать, что эти средства способны раздражать слизи­стую оболочку желудка и провоцировать диспепсические явления.

При возникновении обострения ХБХ следует проводить непро­должительные, повторные (по 5—7 дней) курсы антибиотиков ши­рокого спектра действия (см. раздел «Острый холецистит») или нитрофурановых производных — фурагина, фурадонина (0,05— 0,1 r 3—4 раза в день). Препараты последней группы для про­филактики нередко возникающих диспепсических нарушений (чаще других — тошнота) лучше назначать после или во время еды. То же относится к грамурину (по 0,5 г 2 таблетки 3 раза в день) и невиграмону (по 0,5—1 г 1—2 капсулы 3—4 раза в день). Курс этих препаратов составляет примерно 1,5—2 нед.

Излюбленными средствами лечения хронического холецисти­та являются желчегонные вещества и составы. Вопреки даже чрезмерно широкому использованию этих средств, научные дока­зательства их лечебных достоинств оказываются более чем скром­ными. Подчас они приносят больше вреда, чем пользы. Среди по­вседневно используемых препаратов назовем аллохол, холензим, лиобил, фламин, холагол, холагон, холосас.

О методике их применения в литературе имеются разноречи­вые сведения. Так, согласно М. Д. Машковскому (1983), алло­хол, холензим принимают после еды, лиобил — в конце ее, а окса-фенамид, фламин, холагол — До еды. Теоретическое обоснование этих практических рекомендаций не кажется очевидным. По Я. С. Циммерману (1987), холеретики делятся на 3 группы:

первая — средства, содержащие желчь и желчные кислоты (лио­бил, аллохол, холензим}, вторая — синтетические препараты, на­деленные не только холеретическим, но и некоторым холекинети-ческим, бактериостатическим и противовоспалительным дейст­вием {оксафрномчд. циквп^пн. никпдин}: третья— пястчтр.тьчыр составы {фламин, жидкий экстракт кукурузных рыле1^ холосас). Помимо того, выделяются 3 комплексных препарата: олиметин, холагол, розанол, которым, помимо холеретического, приписыва­ется противовоспалительная и спазмолитическая активность.

Не отрицая обоснованности приведенного подразделения хо-леретических агентов, отметим отсутствие строгих доказательств их лечебной эффективности. Стремление усилить выделение пе­ченью желчи даже теоретически не кажется во всем аргументи­рованным. В самом деле, действие этих средств не касается вос­паленного желчного пузыря, из которого было бы желательно удалить инфекцию и продукты воспаления. Холангит же большей частью связан с нарушением проходимости магистральных желч­ных путей, а в таких условиях применение холеретиков противо­показано. Проводя некоторую параллель с циститом и пиелитом, заметим, что в их терапии мочегонные средства не занимают за­метного места. Заслуживают внимания литературные указания о зависимости положительного действия ряда холеретиков от спо­собности облегчать часто сопутствующие билиарнои патологии запоры.

В отношении очищения при ХБХ желчного пузыря от инфек­ции и связанных с ней патологических продуктов больше основа­ний позитивно оценивать средства с холекинетической активно­стью. Отчасти с этим можно связать благотворное действие ми­неральных вод на известных питьевых курортах. То же касается применения при ХБХ карловарской соли, барбары, растворов магния сульфата. Эти средства можно назначать систематически несколько раз в день. Так, карловарская соль принимается за 30—45 мин до еды из расчета 1 чайная ложка на 1 стакан теплой воды. Кроме того, их применяют в форме беззондовых тюбажей, для чего используются высокоминерализованные минеральные воды или 10—20 г (1—1,5 столовые ложки) магния сульфата, или карловарской соли, разведенных в 1—2 стаканах воды.

В то же время лишний раз подчеркнем, что даже при подозре­нии на холелитиаз использование холекинетических средств про­тивопоказано. Их не следует назначать и при явных признаках обострения процесса.

Длительное время сохранялось представление о лямблиозной этиологии ряда бескаменных холециститов. Сейчас установлено, что главным местообитанием лямблий служит тонкая кишка, а существование этих простейших в желчных путях остается недо­казанным. Отсюда диагноз лямблиозного холецистита нельзя признать правомерным.

Холангит. Среди различных по происхождению лучше других известен холангит бактериальной этиологии, обычно развиваю­щийся как осложнение калькулезно обусловленного подпеченоч-ного холестаза или, реже, вследствие опухолевой обструкции хо-ледоха, а также рефлюкса кишечного содержимого во внутрипе-ченочные желчные пути. Распространенные ранее представления о большой частоте самостоятельного холангита основывались на преувеличенном диагностическом значении обилия лейкоцитов в порции С дуоденального содержимого. Общеизвестно, что эти лейкоциты имеют внепеченочное (чаще всего дуоденальное) про­исхождение.

В настоящее время главными в диагностике бактериального холангита (БХ) являются клинические симптомы в сочетании с данными, устанавливающими его возможные патогенетические факторы, из которых, прежде всего, назовем холедохолитиаз с подпеченочным холестазом. Особую группу составляют абакте-риальные холангиты, ассоциирующиеся с внутрипеченочным хо­лестазом, которые нередко трансформируются в билиарный цир­роз печени. Исход БХ в основном определяется тяжестью билиар-ной инфекции [Фишзон-Рысс Ю. И., Пострелов Н. А., 1985). Наиболее легкой формой является суб патентны и холан­гит, предпосылкой развития которого служат кратковременные, повторные нарушения оттока желчи на почве прохождения кам­ня по холедоху. Главное клиническое значение такого холангита сводится к поддержанию постоянной микробной «заселенности» желчных путей, что при добавлении нарушений оттока желчи легко способствует активизации инфекции.

Катаральной форме холангита обычно предшествует пе­ченочная колика. Возникают желтуха, ознобы, с последующим повышением температуры до 38 °С и выше. Ухудшается общее со­стояние больных, увеличиваются размеры печени, она становится болезненной при пальпации. В крови отмечаются типичные при­знаки воспаления — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличением СОЭ. С ликвидацией обструкции протока воспалительный процесс обычно стихает.

Значительно большей тяжестью отличается гнойный холан­гит. При этой форме интоксикация достигает степени бактериаль­но-токсического шока, лихорадка приобретает гектический ха­рактер. Отмечается выраженная артериальная гипотония. На фоне гнойного холангита могут возникать множественные абсцес­сы печени. Как следствие стойкой артериальной гипотонии и бак­териально-токсического шока у многих больных развивается ост­рая почечная недостаточность, в то же время типичных проявле­ний печеночной недостаточности не наблюдается. Причиной смер­ти при БХ обычно является гнойная интоксикация. У некоторых больных (не часто!) острый гнойный БХ переходит в хроническую форму.

Основными задачами лечения и предупреждения БХ являют­ся: хирургическое устранение предпосылок возникновения БХ, подавление билиарной и генерализовавшейся инфекции антибак­териальными средствами, дезинтоксикация организма, поддер­жание гомеостаза, в том числе водно-электролитного баланса. противодействие нарушениям кровообращения и дыхания.

Антибактериальная терапия проводится с учетом тяжести и характера воспалительного процесса и в основном совпадает с та­ковой при остром холецистите. При обострениях суб латент­ного холангита обычно можно ограничиться назначением внутрь тетрациклиновых антибиотиков (метациклина. вибрами-цина) в сочетании с сульфаниламидами, бисептолом {сульфато-ном) или левомицетином, воздействующим и на анаэробную фло­ру. Последняя, как уже упоминалось, активно подавляется три-хополом (метрогилом внутривенно), рифампицином.

При остром катаральном холангите требуется более активное лечение антибиотиками. Еще до операции парентераль­но вводится ампициллин (4 г в сутки и более) в сочетании с кана-мицином или, лучше, гентамицином (160—240 мг в сутки). При гнойных формах дозы тех же антибиотиков существенно увели­чиваются. Наиболее успешной признается комбинация цефало-спориновых антибиотиков (4—6 г/сут) или ампициллина (10— 20 г/сут) с аминогликозидными (гентамицин или тобрамицин по 240 мг в сутки, амикацин — 15 мг/кг массы тела в сутки) внутри­венно, капельно. При получении результатов определения чувст­вительности флоры к антибиотикам выбор и дозы препаратов мо­гут уточняться.

При развитии острой почечной недостаточности дозы нефро-токсичных аминогликозидных антибиотиков приходится сущест­венно уменьшать в строгом соответствии с параметрами клубоч-ковой фильтрации. С целью дезинтоксикации, помимо общеизве­стных средств, в последнее время стали использоваться, не без успеха, гемосорбция и гипербарическая оксигенация. Коррекция нарушений гомеостаза и водно-электролитных сдвигов проводит­ся по общепринятым правилам.

Летальность при гнойном холангите, связанная с ним как таковым, составила 37,2%, а общая послеоперационная— 42%, т. е. исход заболевания в основном определялся тяжестью билиарной инфекции [Фишзон-Рысс Ю. И., Пострелов Н. Р., 1985].

Первичный склерозирующий холангит — это относительно редкий, весьма своеобразный хронический холестатический син­дром неизвестной этиологии, характеризующийся диффузным фиброзирующим воспалением желчевыводящих путей, приводя­щим к их облитерации, билиарному циррозу и печеночной недо­статочности [Wiesner R. et al., 1985]. Впервые синдром был опи­сан в 1924 г.; к 70-м годам в литературе было приведено менее 100 случаев этого синдрома. Диагноз первичного склерозирую-щего холангита (ПСХ) стал легче верифицироваться по мере вне­дрения в клинику эндоскопической ретроградной и транспеченоч­ной игловой холангиографии. Этот холсстатнчсскнй синдром рас­познается на основании клинических, биохимических, рентгенологических и лабораторных методах исследования. Особое место все клинические симптомы холестаза и 2- и более-кратное увеличение содержания в крови щелочной фосфатазы, сохраняю­щееся в течение 3—6 мес.

Особую диагностическую важность придают одновременному резкому сужению просвета вне- н внутрипсчсночных желчных ходов, регистрируемому на холангиограммах, что кардинально отличает этот синдром от других, близких по клинике, синдромов с изолированным внутрипеченочным холестазом (ПБЦ и др.). ПСХ иногда присоединяется к неспецифическому язвенному ко­литу, утяжеляя его течение. Он встречается в 1—5 случаях на 100 000 населения, поражаются чаще всего молодые мужчины. В происхождении заболевания, возможно, принимают участие иммунологические нарушения. Среди клинических проявлений ведущее значение имеют прогрессирующая слабость, кожный зуд, желтуха. У больных, имевших в прошлом операции на желчных путях, к ПСХ часто присоединяется бактериальный холангит. Среди находок при объективном исследовании обычно встреча­ются гепатомегалия, спленомегалия, желтуха. Биохимическим маркером ПСХ, как и других холестатических синдромов, явля­ется резкое стойкое увеличение щелочной фосфатазы. Заболе­вание нередко осложняется карциномой, исходящей из желчных ходов (холангиомой).

Медикаментозная терапия ПСХ включает иммуносупрессив-ные средства, кортикостероиды, азатиоприн (примерно в той же дозировке, что при циррозе печени), а также холестирамин, анти­биотики. Однако все опубликованные по лечению материалы обычно содержат результаты открытых наблюдений, без соответ­ствующих строгих контролей, и поэтому не являются вполне убе­дительными. Длительная кортикостероидная терапия оказалась малоэффективной. Сопутствующий ПСХ остеопороз ограничи­вает ее применение и требует обязательного добавления препара­тов кальция и витамина D. Столь же мало доказательны резуль­таты лечения другими лекарственными средствами, использован­ными в основном в отдельных наблюдениях. Эффект профилакти­ческого введения антибиотиков для предупреждения БХ сомните­лен, однако их назначение больным с клиническими симптомами возникшей восходящей билиарной инфекции необходимо. Кроме того, введение антибиотиков, безусловно, оправдано и должно предшествовать проведению эндоскопической ретроградной хо­лангиографии, что предупреждает присоединение вторичной ин­фекции, нередко осложняющей эту, диагностически важную при ПСХ, процедуру. Больным ПСХ показано назначение жирораст­воримых витаминов А, D, Е, К. Все это малоуспешно, а поэтому R. Wiesner и соавт. (1985) считают операцией будущего у таких больных трансплантацию печени.