Противорецидивное лечение

Если характер первоначального курса лечения четко не диф­ференцируется в зависимости от локализации язвы, то к проти-ворецидивной терапии это целиком отнести нельзя. Она находит преимущественное применение при дуоденальной язве, как отли­чающейся от медиогастральной более четкой цикличностью те­чения, а главное — безопасной в онкологическом плане.

В нашей стране принято проводить сезонное противорецидив-ное профилактическое лечение язвенной болезни. В этих интересах используют диетотерапию, антациды, холинолитики, а иногда сти­мулирующие репаративные процессы и психотропные агенты. Такое лечение официально регламентировано, но его эффектив­ность оценивается неоднозначно. Большинство зарубежных авто­ров отрицают его действенность. В противовес этому существует мнение о положительном превентивном эффекте от сезонной и особенно перманентной такого рода терапии. Все же сейчас пре­имущественный интерес представляет использование в подобных целях современных противоязвенных средств.

Остается, однако, спорным как подход к отбору больных для поддерживающей противорецидивной терапии, так и длительность ее проведения. В литературе последнего времени появилось представление о факторах риска, предвещающих повышенную склон­ность к рецидивам и осложнениям, а поэтому обосновывающих длительное назначение противоязвенных средств. Ориентиро­ваться в факторах риска следует после завершения первоначаль­ного курса лечения ЯБ.

Согласно A. Walan и М. Strom (1985), к группе повышенного риска относятся больные с повторными кровотечениями в прош­лом, с отягощенным соматическим фоном, длительным желудоч­ным анамнезом, злостные курильщики, злоупотребляющие креп­кими алкогольными напитками, принимающие нестероидные противовоспалительные средства, имеющие высокие секреторные показатели, а также больные с крупными язвами. В таких случаях авторы рекомендуют прием на ночь в течение 2—3 лет 400 мг ци-метидина или 150—300 мг ранитидина, с чем можно согласиться.

Правда, в литературе высказывалось опасение, что продол­жительное подавление секреции желудка может вести к нараста­нию активности его микробной флоры, в том числе ее нитрато-редуцирующих представителей. Последние способны служить источником образования канцерогенных нитрозаминов. Однако такого рода теоретические предвидения не нашли пока убеди­тельного подтверждения в клинике.

В литературе и по сей день мало освещен вопрос о возмож­ном использовании протективных средств в качестве противоре­цидивной терапии у больных с дуоденальными язвами. Все же в недавнее время появились первые публикации об успешном при­менении с этой целью де-нола. По опыту прошлых лет длительное назначение этого препарата казалось невозможным из-за опасно­сти развития висмутовой энцефалопатии. Авторы впервые оце­нили противорецидивную активность субцитрата коллоидного висмута, а не субнитрата или субгаллата, как это делалось ранее, и установили его профилактическое лечебное действие при срав­нении с плацебо. Прием 120 мг (1 таблетка) де-нола перед сном в течение полугода сопровождался достоверным снижением числа эндоскопически доказанных рецидивов язвы. Они не без основа­ния предполагают, что упомянутая форма KB имеет в этом отно­шении определенные преимущества по сравнению с На-гистами-норецепторными блокаторами. Важно отметить, что длительный прием такого препарата не сопровождался какими-либо про­явлениями побочного действия, что было обусловлено тем, что содержание висмута в крови больных оставалось заведомо ниже теоретически установленного уровня (100 мкг/л), при котором могут развиваться те или иные токсические реакции. К исходу 1987 г. в странах Европы KB использовался более чем у 1,5 млн больных ЯБ и в настоящее время расценивается как эффективное средство курсового их лечения. Его противорецидивная актив­ность привлекает все большее внимание гастроэнтерологов, но требует более строгих доказательств.

Сказанное относились к дуоденальной язве. Подходы к про-тиворецидивному лечению язв тела желудка пока недостаточно разработаны. В отдельных сообщениях положительно оцени­ваются результаты длительного (до 2 лет) назначения блокато-puu IL-гистаминивых рецепторов. Все же, учитывая преиму­щественное участие в генезе медиогастральных язв снижения резистентности гастральной слизистой, кажется, что предпочти­тельнее использовать для противорецидивной терапии протектив-ные средства (сукральфат, де-нол).

При отсутствии факторов риска лечение при любой локали­зации язвы проводится «по требованию». Поводом к тому служит возникновение клинических признаков рецидива, а тем более рентгенологическое или эндоскопическое обнаружение повторного язвообразования. Курс терапии при этом строится по такому же образцу, что и при впервые обнаруженной язве. При замедлен­ном ее заживлении прием лекарств продлевается до 2 мес и более. Частые рецидивы обосновывают переход к непрерывной под­держивающей терапии. Только в случае ^е крайне малой успеш­ности или возникновения осложнений ставится вопрос о хирур­гическом вмешательстве.

Длительность поддерживающей терапии при ЯБ точно не установлена. Согласно S. Zeil и соавт. (1987), она долж­на составлять при дуоденальной локализации язвы 3 года, а ме-диогастральной — 2 года. При этом больные принимают 400 мг циметидина или 150 мг ранитидина перед сном. Возможно, что эти сроки в дальнейшем будут пересматриваться. В целом, любой из обсужденных вариантов поддерживающего лечения пока не решил главной задачи — кардинального изменения течения за­болевания, а тем более его полного излечения. Все же поддержи­вающая терапия активно действующими средствами, несомнен­но, уменьшила общее число операций по поводу ЯБ в большинстве стран Европы и США. Наряду с этим снизилась яркость клини­ческих проявлений «язвенного диатеза» во время обострении. Однако существование дуоденальных язв, рефракторных к кон­сервативной терапии, и повседневная возможность развития осложнений сохраняют необходимость разумного альянса между терапевтом и хирургом при лечении рассматриваемого заболе­вания.