Постхолецистэктомический синдром

ЖКБ и сочетанные с ней поражения желчевыводящей систе­мы занимают 5-е место г"рети всех причин госпита. жзапии в США. а ежегодная стоимость лечения таких больных составляет около 1 блн долларов. Почти 20 млн американцев имеют явные призна­ки холелитиаза или «немые» камни. Ежегодно около 0,5 млн боль­ных подвергается холецистэктомип, которая стала одной из наи­более частых операций среди взрослого населения [Jones R., 1983].

Наряду с наблюдаемым у большинства больных хорошим эф­фектом от предпринятых хирургических вмешательств по поводу ЖКБ и хронического калькулезного холецистита, у некоторых оперированных продолжают отмечаться различные патологиче­ские состояния, заставляющие больных повторно обращаться к врачу. Несмотря на сложность их происхождения и не всегда пря­мую зависимость от проведенной операции, они объединяются в понятие «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС). Соглас­но одобренной Всемирной ассоциацией но изучению печени но­менклатуре патологических состояний этой области, основным признаком ПХЭС является боль в правом верхнем квадранте жи­вота, нередко стойко сохраняющиеся диспепсические симптомы, при отсутствии холедохолитиаза, стриктуры желчного протока, психосоматических причин или негепатобилиарных заболеваний. Практически здоровыми после операции становится лишь около половины больных [Ситенко В. М., Нечай А. И., 1972]. Плохие отдаленные результаты, потребовавшие повторных оперативных вмешательств, отмечены в 8—17% случаев. Не вызывает сомне­ний, что термин ПХЭС является сугубо условным, сборным и объ­единяет множество патологических состояний, возникающих у больных ЖКБ после операции, но далеко не всегда связанных с ней.

Выделяют 3 основные причины отсутствия положительного эффекта после холецистэктомии: 1) операция произведена оши­бочно, не по показаниям, при наличии другого, активно протекаю­щего заболевания, не диагностированного хирургом (язвенная болезнь, патология большого дуоденального сосочка, хрониче­ский панкреатит, дуоденостаз, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.); 2) операция выполнена по показаниям (ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, острый деструктивный хо­лецистит), но во время операции остались незамеченными и не­устраненными стеноз большого дуоденального сосочка, сужение (стриктура) дистального отдела общего желчного протока и, осо­бенно часто,— холедохолитиаз, а также множественные камни в печеночных протоках; 3) технические ошибки во время операции:

повреждение печеночного или общего желчного протока, непра­вильное введение дренажей, оставление длинной культи пузырного протока и др. Все они в большой степени зависят от квали­фикации хирурга, его профессиональных мануальных навыков и опыта. У каждого больного с ПХЭС необходимо провести де­тальный и разносторонний анализ конкретных причин, его обу­словливающих Из инструментальных уртодп" исс.т^п";!""^ [in;^ более информативной принято считать эндоскопическую ретро­градную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ), позволяющую разграничить целый ряд патологических состоянии, возникаю­щих в гепато-панкреатико-дуоденальной зоне, с почти идентич­ной клинической картиной. При обследовании больных, перенес­ших холецистэктомию, важное значение имеет выявление холе-стаза и установление его причины. В их числе назовем конкремен-ты в желчных протоках, стенозирующий холедохит, деформации крупных протоков, вызванные множественными послеоперацион­ными спайками.

Следует помнить, что холецистэктомия не избавляет больных от сложных обменных нарушений, приводящих к образованию конкрементов. Все же устранение резервуара, в котором задер­живается желчь, снижает вероятность повторного камнеобразо-вания, вопреки сохранению ее литогенных свойств.

Одним из факторов, способствующих нормализации химизма литогенной желчи, остаются режим питания и диета. Придается определенное значение ритму и постоянству интервалов между приемами пищи, способствующих равномерному периодическому оттоку желчи. Диета, как и при лечении больных ЖКБ, должна активно обогащаться клетчаткой (пшеничные отруби, овощи — особенно бобовые, фрукты и соки). Современная технология на предприятиях пищевой промышленности, связанная с тщатель­ным рафинированием большинства продуктов, лишает их пище­вых волокон и может способствовать росту заболеваемости ЖКБ, обусловленному повышением литогенных свойств желчи. По-ви­димому, именно диетические меры в настоящее время следует расценивать как главные в профилактике повторного камнеобра-зования. Что касается применения в этих интересах хеновых пре­паратов или желчегонных средств, то пока в данном отношении не накоплено убедительного опыта. Проведению подобной тера­пии препятствует, в частности, ее совершенно неопределенная длительность. Сказанное, конечно, не исключает использование лекарственных средств по поводу остающихся после холецист-эктомии тех или иных конкретных болезненных расстройств. Из их числа упомянем о возникновении, а чаще усилении предсуще-ствовавшей кишечной дисфункции, что можно связать с выпаде­нием деятельности желчного пузыря и изменением свойств желчи, необходимых для нормального пищеварения. Дисфункция кишеч­ника у таких больных может усугубляться имеющимся атрофи-ческим гастритом и ахлоргидрией, которые нередко сочетаются с ЖКБ [Фишзон-Рысс Ю. И., 1974]. Эти нарушения лечатся по принципам, описанным в гл. 5, относящимся к синдрому раздра­женной кишки.

Другой частой причиной болезненных явлений служит хиатус-ная грыжа, которой свойственно сочетаться с ЖКБ. Следует упомянуть еще об одном, нередко ассоциированном с ЖКБ, заболевании — хроническом панкреатите. Лечению его будет уделено внимание в следующей главе.

Заключая настоящий раздел, лишний раз подчеркнем, что в центре патологии желчного пузыря и желчных путей находится желчнокаменная болезнь. Многообразие вариантов ее клиниче­ского течения ставит перед врачом сложные терапевтические за­дачи. Среди них укажем на вмешательство в химизм желчи, с пока еще не всегда успешными попытками устранения ее литоген­ных свойств и растворения конкрементов. Другое главное направ­ление лекарственного лечения представлено воздействием на ос­ложняющую холелитиаз и реже — самостоятельную билиарную инфекцию. Реализация этого требует большей частью достаточно энергичной и адаптированной к характеру бактериальных возбу­дителей антибиотической терапии.

Одной из особенностей тактики врача является частая необ­ходимость сочетания фармакотерапии с хирургическими метода­ми лечения ЖКБ. При этом оба указанных подхода не следует противопоставлять, поскольку они являются взаимодополняю­щими.

Правда, в настоящее время хирургическим вмешательствам принадлежит ведущее место. Однако с дальнейшим развитием различных методов литолиза можно ожидать, что такое положе­ние изменится и центр тяжести может сместиться в пользу лекар­ственного лечения холелитиаза.