Глава 3 фармакотерапия заболевании пищевода

Открывая настоящей главой изложение частных аспектов фармакотерапии гастроэнтерологических заболеваний, оговорим некоторые принципиальные положения, которые будут соблю­даться и в последующих разделах книги. Сказанное касается того, что вначале будут приводиться сведения, относящиеся к лечению наиболее распространенных, представляющих преимущественный клинический интерес, заболеваний. Им же намечается уделять относительно большее внимание по сравнению с реже встречаю­щимися болезнями при обосновании и освещении подходов к фар­макотерапии. Еще одно, что будет взвешиваться при распреде­лении объемов изложения,— место, занимаемое фармакотерапией, в лечении того или иного страдания. Так, в силу тяжелого прог­ноза рак пищевода по своей клинической значимости далеко пре­восходит хиатальную грыжу, однако роль лекарственных воздей­ствий при первом более чем скромна, а при второй занимает главенствующее место в терапии.

В соответствии с изложенным в данной главе рассмотрение вопроса начнем с лекарственного лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Ее частота далеко превосходит таковую других заболеваний пищевода. Достаточно сказать, что, по данным G. Stein, A. Finkelstein (1960), в пожилом возрасте ГПОД встречается у каждого второго человека.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Существует несколько морфологических форм ГПОД, из кото­рых доминирует так называемая аксиальная. При ней пролаби-рование желудка и абдоминального отрезка пищевода в грудную полость происходит в направлении продольной оси последнего органа. По В. X. Василенко, А. Л. Гребеневу (1978), на аксиаль­ную форму приходится 99,3% всех случаев ГПОД. Именно о лече­нии этой абсолютно поеобла/т.аюш.ей ее формы б\лет нпти речь в дальнейшем.

Говоря о консервативной терапии рассматриваемого заболе­вания, сразу выделим тот очевидный факт, что она не в силах устранить составляющий его сущность анатомический дефект. Было бы, однако, поспешно заключить, что это предрекает не­эффективность лекарственной терапии. Напротив, в большинстве случаев она обеспечивает той или иной степени успех и должна расцениваться как основная.

Большинство авторов согласны с тем, что к хирургическому лечению ГПОД надлежит прибегать лишь по строгим показа­ниям. Среди них назовем тяжелый, резнстентный к лекарствен­ным воздействиям или сопровождающийся стенозированием пище­вода рефлюкс-эзофагит (РЭ). Подлежат операции также гигант­ские грыжи, вызывающие компрессию смежных органов; грыжи, осложненные стойкой анемией или повторными массивными крово­течениями. Осмотрительность подхода к оперативному вмешатель­ству диктуется особенностями контингента страдающих. Среди них преобладают лица старших возрастных групп, часто обреме­ненные сопутствующими заболеваниями: ожирением, артериаль­ной гипертонией, ишемической болезнью сердца, сахарным диа­бетом. Это существенно повышает риск хирургического лечения, которое к тому же далеко не всегда обеспечивает стойкие положи­тельные результаты. Здесь находит отображение общность кон-ституциональных и патогенетических предпосылок перечисленных заболеваний и ГПОД. Развитию последней способствуют приво­дящие к повышению внутрибрюшинного давления хронические энтеро- и колонопатии. Отсюда нередкое присоединение ГПОД к длительно протекающему синдрому раздраженной кишки, за­пору.

Изложенное позволяет понять, почему при выборе диетиче­ских и медикаментозных предписаний приходится исходить не только из особенностей клинических проявлений ГПОД, но и ха­рактера сопутствующих ей заболеваний. Было бы, конечно, не­реально пытаться предусмотреть все возможные здесь сочетания. Отсюда необходимость индивидуального подхода с внесением соответствующих коррективов в излагаемую ниже тактику фарма­котерапии ГПОД.

Исходя из патогенетических механизмов и клинической симпто­матики этого заболевания, можно сформулировать следующие основные задачи его консервативного лечения:

— снижение агрессивных свойств желудочного сока и, прежде всего, содержания r iic\i соляной кислоты:

— предотвращение и ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса;

— локальное лекарственное воздействие на воспаленную сли­зистую оболочку пищевода, грыжевой части желудка и на пепти-

— уменьшение или устранение пищеводной и желудочной дискинезии:

— предупреждение и ограничение травматизации в грыже­вых воротах абдоминального отрезка пищевода и пролабирую-щей части желудка.

Клинически наиболее значимые проявления Г110Д обуслов­лены желудочно-пищеводным рефлюксом. Возникновение его про­воцируется повышением внутрибрюшного давления, а также по­ложениями тела, облегчающими поступление содержимого желуд­ка в пищевод. Больным не следует поднимать тяжести более 5—б кг, работать перегнувшись, носить стягивающие живот бан­дажи и пояса, ложиться после еды. Рекомендуется последний раз есть не позже, чем за 2,5—3 ч до отхода ко сну; спать с припод­нятым изголовьем постели или на 3—4 подушках, с тем, чтобы верхняя часть туловища вместе с головой возвышалась над уров­нем кровати примерно на 30 см. Диетические предписания должны отвечать задачам механического, химического и термического щажения воспаленной слизистой оболочки пищевода и грыжевой части желудка и вместе с тем ограничению моторной и секретор­ной активности последнего (не тормозя, однако, его опорожне­ния); этим целям в главном отвечают диеты, назначаемые при язвенной болезни (1а и 1 Института питания АМН СССР , а так­же приводимые в гл. 4). В период обострения заболевания прибе­гают к более строгим пищевым ограничениям, а по мере стихания диету расширяют, не выходя, впрочем, за определенные пределы. Сопутствующая патология нередко заставляет вносить коррек­тивы в характер питания. Так, при холелитиазе и холецистите из рациона исключаются продукты с выраженными холекинети-ческими свойствами. Больные энтеро- и колонопатиями часто плохо переносят молочные продукты, которые приходится огра­ничивать или полностью устранять из рациона.

До последнего времени в литературе отсутствовала общая точка зрения на подход к медикаментозному лечению клиниче­ских проявлений ГПОД и, прежде всего, ассоциированного с ней РЭ [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978]. Однако за прошедшее с тех пор десятилетие положение существенно изменилось. Это связано с появлением ряда новых эффективных лекарственных средств. Правда, и сейчас по ряду аспектов фармакотерапии со­храняются разногласия, но по главным достигнуто значительное единодушие. Это, в частности, касается лечения РЭ. В данной связи подчеркнем необходимость разграничения проявлений ГПОД, обусловленных РЭ, от симптомов, с ним не связанных. Именно такая дифференциация составляет важное условие вы­бора рациональных фармакологических вмешательств.

Однако здесь есть свои трудности. О них свидетельствует боль­шая пестрота литературных сведений, касающихся частоты РЭ, у страдающих ГПОД. Она, по данным отдельных авторов, колеб­лется от 10 до 90% [Тамулевичюте Д. И., Витенас А. М., 1986]. Причину столь больших расхождений можно усмотреть в разли­чиях как уровня обследования больных, так и выбора диагности­ческих критериев РЭ. Эндоскопически он выявлялся намного чаще, чем при ориентации на клинические и рентгенологические при­знаки. Так, с помощью фиброэзофагоскопии A. Berstad и соавт. (1986) обнаружили РЭ у 63% больных ГПОД, что почти совпа­дает с нашими данными. Однако РЭ не находится в исключи­тельной зависимости от ГПОД. Приблизительно в четверти всех случаев ГПОД при нем не выявляется.

Поводом к возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса и РЭ может служить недостаточность нижнепищеводного сфинк­тера. Это, в свою очередь, обнаруживает зависимость или от его слабости, или от увеличения внутрижелудочного давления. Пер­вое, по J. Bennett (1979), бывает связано с курением, атероскле­розом, сахарным диабетом, пожилым возрастом. R. Hollovay и соавт. (1981) добавляют сюда воспаление мышц упомянутого сфинктера, его дискинезию. Второе же вызывается главным об­разом препятствиями к нормальному опорожнению желудка. В качестве таковых большей частью выступают язвенно-воспа­лительные изменения его антрального отдела и дуоденального бульбуса. Имеет значение и гастродуоденальная дискинезия с ретропульсивной перистальтикой, порождающей дуоденогастраль-ный рефлюкс [Hollovay R. et al., 1981].

Очевидно, что при столь различных предпосылках развития РЭ однообразный лечебный подход ко всем его случаям едва ли правомерен. И все же существуют две главные терапевтические цели, которые определяют если не идентичность, то общую на­правленность фармакологических воздействий. Первая из них — ограничение желудочно-пищеводного рефлюкса; вторая — умень­шение патогенного воздействия регургитируемого в пищевод желудочного или дуоденального содержимого. Обе эти цели, в за­висимости от конкретной патологической ситуации, могут реали­зовываться с помощью различных фармакологических агентов.