Синдром холестаза

Холестатический синдром (ХС) —это нарушение или прекра­щение оттока желчи с накоплением се компонентов в печени и крови. Различают внутри- и внепеченочный холестаз. Первая форма может возникну гь как на уровне гспатоцнта, и связи с нарушением ее секреторной активности, так и на уровне мелких желчных ходов, приводящих к нарушениям формирования желчи, образованию «желчных пробок», механически препятствующих току желчи. Внутрипеченочный (гепатоцитарный, каналикуляр-ный) холестаз может развиться при различных острых и хро­нических заболеваниях печени, в последней группе особенно часто при ПБЦ.

Основными факторами патогенеза внутрипеченочного холе-стаза на уровне гепатоцита являются снижение проницаемости клеточных мембран, подавление активности мембраносвязанных ферментов, принимающих участие в процессах транспорта через мембрану, снижение энергетических ресурсов клетки, наруше­ние метаболизма желчных кислот и холестерина и др. Важно от­метить, что механизмы гепатоцитарного холестаза, вызванные различными этиологическими факторами, имеют много общего. Что касается каналикулярного холестаза, то его связывают глав­ным образом с деструктивным негнойным (абактериальным) холангитом различной, в том числе и аутоиммунной, природы. Важнейшим биохимическим признаком холестаза является по­вышение в сыворотке крови содержания некоторых компонентов желчи — холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, меди, конъюгированной фракции билирубина.

Ведущий субъективный симптом холестаза — кожный зуд — связан с задержкой в крови и тканях желчных кислот, которые, в свою очередь, освобождают в коже вторичный медиатор — гистамин или эндогенную протеазу [Warnes Т., 1985]. Позже появляются желтуха, стеаторея, симптомы, связанные с наруше­нием всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, К, Е), рас­стройства зрения в темноте, боли в костях, геморрагический диатез, импотенция.

Из большого числа лекарственных средств, применяющихся при холестазе, наибольшее значение имеют препараты, влияющие на абсорбцию или связывание некоторых компонентов желчи (желчные кислоты, холестерин) в кишечнике с последующим их активным удалением с калом (холестирамин). Наряду с этим используются агенты — индукторы ферментов, способствующие повышению функций печени,— фенобарбитал, зиксорин.

Холестирамин — ионообменная смола, имеет преимуществен­ное сродство к желчным кислотам в кишечнике, связывает их в форме нерастворимых комплексов, выделяющихся с калом.

Происходит нарушение энтеропеченочной циркуляции желчных кислот, что сопровождается снижением их содержания в крови. Так как во время утреннего завтрака происходит опорожнение ²/:) объема желчного пузыря и, соответственно, поступление зна­чительной части желчных кислот в двенадцатиперстную кишку, то первый прием Аолсстирамнпа назначается перед завтраком и непосредственно после него, а затем во время ужина. Доза варьирует от 1 чайной до 2 столовых ложек, исходя из эффекта по устранению зуда. Это, учитывая высокую стоимость препара­та, более оправдано, чем стандартное назначение 8 г утром и 4—8 г вечером. При мучительном кожном зуде дополнительно перед сном назначается фенобарбитал — 100—120 мг [Warnes Т., 1985]. У больных ПБЦ с холестазом ограниченно используется зиксорин в дозе 300—400 мг в сутки (I капсула в 100 мг утром и 2—3 капсулы вечером за 30 мин до еды). Курс лечения длится от 3 до 7 нед. На фоне приема препарата может снижаться со­держание билирубина в крови, уменьшаться выраженность жел­тухи и кожного зуда. О клиническом применении билигнина и метилтестостерона см. раздел «Лечение острого гепатита».

Резюмируя материалы по современной тактике лечения цир­роза печени, отметим, что даже комплексное использование все­го арсенала лекарственных средств способно лишь замедлить, но не предотвратить неуклонное прогрессирование болезни, ко­торая, как и прежде, носит фатальный характер. В то же время медикаментозная терапия, смягчая ряд обременительных и тя­гостных проявлений заболевания, способна существенно облег­чить существование больных, а в части случаев продлить их жизнь.