Средства для лечения заболеваний поджелудочной железы

С сожалением приходится признать, что арсенал эффектив­ных средств лечения панкреатических заболеваний, в первую оче­редь панкреатитов, не отличается обширностью. Он заметно не изменился за последние 2 десятилетия, и здесь нельзя назвать столь впечатляющих достижений, как, скажем, в лечении язвен­ной болезни. Пожалуй, только средства заместительной терапии и антиферментные препараты можно отнести к категории пато­генетических, хотя и по отношению к ним правомерны определен­ные сомнения.

Сфера применения упомянутых агентов различна. Антифер­ментные препараты находят преимущественное приложение при остром, тогда как средства заместительного лечения — при хро­ническом панкреатите. В обоих случаях эти агенты выступают в качестве базисных.

Хотя антиферментные средства и могут причисляться к тако­вым, оценка их эффективности неоднородна, и в литературе можно найти скептические о ней высказывания. В нашей стране чаще других используются такие антиферментные агенты, как. контрикал (трасилол), пантрипин, гордокс. Все они вводятся внутривенно. Контрикал назначается в разовой дозе от 10 до 60 тыс ЕД, сообра­зуясь с тяжестью острого панкреатита или обострения хрониче­ского. Доза пантрипина составляет 100—125 ЕД одномоментно в 10—20 мл 5% раствора глюкозы, а затем переходят к капель­ной внутривенной инфузии в дозе 25—30 ЕД в 500 мл 5% раствора глюкозы с добавлением инсулина из расчета 1 ЕД на каждые 3—5 г глюкозы, со скоростью введения 60 капель в 1 мин. Общая доза препарата в первые сутки может быть доведена до 250— 300 ЕД, в последующие же составляет от 120 до 150 ЕД.^

Гордокс вводится внутривенно капельно в начальной дозе 500 000 ЕД, а затем из расчета 50 000 ЕД в 1 ч. По мере улучше­ния состояния дозы постепенно снижаются до исходной.

Фармакологическая активность приведенных антифермент­ных препаратов в основном совпадает. Они ингибируют трипсин, химотрипсин, калликреин, плазмин и некоторые другие протеазы. Лучший эффект достигается при отечных формах острого панкреа­тита, а при панкреонекрозе он сомнителен. Главным побочным действием всех ферментных ингибиторов являются различные аллергические реакции, для предотвращения которых рекоменду­ется использовать антигистаминные средства.

Из новых предложений укажем на применение при остром панкреатите опиоидного агента оилиргини. По данным А. К. Геор­гадзе и соавт. (1986), даларгин на экспериментальной модели панкреонекроза резко угнетал протеолитическую активность под­желудочной железы, приостанавливал прогрессивные деструктив­ные изменения, ограничивал величину некротических очагов, в то время как контрикал не изменял площади некротических повреж­дений экзокринной паренхимы и не влиял на их прогрессирование.

Упомянем также о применении в тех же интересах низкомо­лекулярных синтетических препаратов. Из них нафампста метилат (б-амидино-2-нафтил-п-гуанидин бензоальдиметан сульфонат) испытан на модели экспериментального острого панкреатита у крыс. При введении за 10 мин до возникновения патологиче­ского процесса препарат оказывал сдерживающее влияние на его развитие. При этом отмечено резкое снижение протеазной активности. Под шифром FUT-175 он рекомендован для клиниче­ских испытаний. В том же плане исследован апротинин. Однако при клинической проверке было установлено, что он эффективен только в случае создания в крови достаточно высокого и устой­чивого уровня концентрации препарата, что трудно достижимо [Balldin G. et. al., 1984]. Существует мнение, что потенциально пригодными для лечения панкреатита являются симпатомимети-ческие средства, в частности изометептен (2-метил-б-метиламино-2-гептен), у которого сочетается способность подавлять экскретор-ную функцию железы со спазмолитическим и аналгезирующим действием.

При всем интересе этих изысканий они пока не вышли за пре­делы экспериментальных, и возможности их клинического исполь­зования остаются под вопросом.

Вспомогательное значение в терапии острого панкреатита имеет применение антацидов, антисекреторных и спазмолитиче­ских средств. Первые преследуют цель нейтрализации или связы­вания соляной кислоты для предотвращения выработки под ее влиянием секретина, чем ограничивается стимуляция экзокрин­ной секреции поджелудочной железы. Той же задаче служит на­значение блокаторов Нг-гистаминовых рецепторов, а применение атропина предусматривает, помимо этого, и подавление вагально зависимой панкреатической секреции.

В центре клинической картины хронического панкреатита на­ходится, как упоминалось, редукция внешней и внутренней секре­ции поджелудочной железы. Коррекции сдвигов, возникающих в результате развития вторичного диабета, отвечает назначение антидиабетических препаратов. Для устранения же нарушений пищеварения, обусловленных дефицитом продуктов внешнесекре-торной активности железы, прибегают к их введению извне. Чаще всего в этих интересах используется панкреатин. Доза его под­бирается индивидуально.ориентируясь на редукцию диареи и стса-тореи. Для отечественного препарата она может составлять от 3—4 до 25 г/cvT. Панкреатин iipiiuiiMaioi до иды, .,in,iiici»i ии^/л.) мом или раствором питьевой соды. С той же целью могут исполь­зоваться современные полифермеитпые препараты (фестал. ди-гестп.1. в дозе 2—3 драже и более на прием. Это лечение проводится неограни­ченно долго.

В качестве дополнительных средств в терапии хронического панкреатита прибегают к сиазмолитикам. Их назначение просле­дует цель противодействия спазмам панкреатических протоков, что может способствовать задержке их содержимого и «уклоне­нию» ферментов.

С целью стимуляции регенеративных процессов в поджелу­дочной железе используются производные пиримидина: пентоксил. метилурацил. Истинную их эффективность в этом отношении оце­нить трудно, но во всяком случае она не слишком велика.

Хотя но своей сути панкреатит представляет аутолитический. а не инфекционный воспалительны" процесс, бактериальная ин­фекция подчас на него наслаивается. Почвой для ее развития служат поврежденные и некротизированиые ферментативным воз­действием ткани. Кроме того, панкреатит часто ассоциируется с холелитиазом, холециститом и холаигитом, т.е. с сопровождаю­щей их бактериальной (билиарной) инвазией. Все это служит поводом к применению при панкреатитах антибактериальных средств, прежде всего антибиотиков.

При их выборе ориентируются преимущественно на пред­ставителей с бактерицидной активностью и широким спектром действия. В этих интересах могут использоваться ампициллин. карбенициллин. цефалоспориновые производные, аминоглико-зиды — гентамицин. канамицин. тобрамицин, амикоцин — как в отдельности, так и преимущественно в сочетании (с учетом со­вместимости). В последнее время в происхождении билиарной инфекции и других воспалительных процессов в брюшной полости существенное место отводится анаэробной инфекции. Для воз­действия на нее прибегают к назначению трихопола как внутрь, так и в виде препарата «метрогил» внутривенно.

Резюмируя изложенное, лишний раз подчеркнем ограничен­ность арсенала применяемых при заболеваниях поджелудочной железы лекарственных агентов и недостаточную их эффектив­ность. С помощью имеющихся средств не удастся с достаточной надежностью предотвратить прогрессирование как острого, так и хронического панкреатита. В первом случае нарастание некро-биотических изменений в поджелудочной железе и прилегающих к ней тканях вместе с трудно корригируемой ферментной иптоксикациеи нередко завершается летальным исходом; во втором — постепенно развивается выраженная недостаточность как внеш­ней, так и внутренней секреции поджелудочной железы со всеми вытекающими отсюда клиническими последствиями. Особенно ii[)ii остром панкреатите центр тяжести в значительной мере пере­носится на неспецифические лечебные воздействия: борьбу с шо­ком и элиминацию избытка ферментов из организма.

Надо отметить и еще одно обстоятельство: трудности реаль­ной оценки эффективности лекарственных воздействий на воспаление острого, так и особенно хронического панкреатита. Последний протекает годами, и на динамике его течения сказываются такие трудно учитываемые факторы, как образ жизни и соблюдение гигиено-диетического режима, включая полное воздержание от спиртных напитков, злоупотребление которыми относится к числу основных этиологических предпосылок панкреатита.