Некоторые редкие заболевания печени

В данном разделе остановимся на лечении гепатолентику-лярной дегенерации, первичного гемохроматоза, альвеококкоза (эхинококкоза).

Гепатолентикулярная дегенерация (ГЛД) явля­ется наследственной природы метаболическим заболеванием, характеризующимся отложением и накоплением меди в некото­рых тканях, что приводит к развитию прогрессирующего пора­жения печени, изменениям в подкорковых центрах головного мозга, проявляющимся личностными и двигательными наруше­ниями [Лекарь П. Г., Макарова В. А., 1984]. Первичный гене­тический дефект еще не выяснен, но он проявляется неспособ­ностью выделять медь с желчью. Болезнь встречается примерно у 20 на 1 млн жителей, причем у ^/з больных диагноз своевре­менно не ставится. Накопление меди в ткани мозга и печени вы­зывает органные, токсического характера, повреждения. В печени могут развиться структурные нарушения по типу ХАГ или ЦП. У 95% больных снижается содержание церулоплазмина в крови (ниже 20 мг на 100 мл крови). Концентрация меди в биоптатах печени оказывается повышении в 5—10 раз ^оо;ки 50 мг/г су­хой печени). У больных этим заболеванием увеличивается содер­жание «свободной» меди и крови (в норме У0% меди сыворотки связано с цсрулоплазмином). В результате она скапливается в различных органах, в первую очередь — в печени, что приводит к их дистрофическим и фиброзным изменениям.

Для лечения широко используется D-пеницилламин (купренил), образующий с медью через сульфгпдрильпые группы хелаты, которые выводятся с мочой. Рекомендуются различные схемы лечения, по одной нз них купренил назначают по 0,5 г 3 раза в день во время еды. Доза, превышающая 2 г в сутки, не должна при­меняться более 6 мес из-за опасности побочных явлений. Более приемлемой и щадящей кажется следующая схема лечения куп-ренилом [Лекарь П. Г., Макарова В. А., 1984]. Вначале купре­нил назначают в дозе 0,15 г (1 капсула), через неделю добавляют еще одну, и в дальнейшем дозу увеличивают каждые 2—3 нед на 0,15 г до достижения терапевтического эффекта. В течение первого года лечения индивидуальная суточная доза колеблется от 0,6 до 1,8 г. В дальнейшем доза снижается до поддерживаю­щей и обычно составляет 0,45—0,75 г/сут. Первый год лечения препарат применяется непрерывно, а затем возможны промежут­ки от 5 нед до 3 мес.

Токсичность D-пеницилламина проявляется кожными измене­ниями и эндогенной недостаточностью витамина Вв. Побочные явления зависят от непосредственного повреждения тканей при передозировке и иммунологически обусловленных поражений по типу системной красной волчанки, иммунокомплексного не­фрита, пузырчатки, синдрома Гудпасчера и др. Длительность лечения и суточные дозы D-пеницилламина определяются дина­микой запасов меди в печени. У 5—10% больных ГЛД развива­ется интолерантность к препарату на фоне длительного его при­менения. Имеются указания об успешном применении у таких больных унитиола (250 мг 2—3 раза в день). Однако, по наблюде­ниям П. Г. Лекаря, В. А. Макаровой (1984), этот препарат не­эффективен.

Семейство гемохроматозов делится на первичные (идиопатические) и вторичные формы. Последние развиваются на почве алкогольного цирроза печени и избыточного поступления железа с пищей. Первичный гемохроматоз (ПГХ), согласно Н. Spiro (1976), обусловлен врожденным нарушением обмена железа, ко­торое накапливается во многих органах, но главным образом в печени, поджелудочной железе и сердце. Болеют преимуществен­но мужчины. Цирроз печени развивается по портальному типу и обычно сочетается с сахарным диабетом.

Лечение ПГХ преследует две основные цели: 1) воздействие на некоторые органные нарушения — ЦП, сахарный диабет, сердечную недостаточность; 2) удаление избыточного количества железа из организма.

Мобилизация железа из лепо осуществляется путем регуляр­ных кровопусканий. Кровопускания таким больным проводят по 500 мл 1 раз в неделю, при этом удаляется 200—250 мг желе­за. Для удаления 25 г требуется около 2 лет (за это же время избыточное его всасывание составляет 6 г, а реальная убыль железа — 19—20 г). Терапия проводится под динамическим кон­тролем гемоглобина крови и уровня сывороточного железа. При снижении содержания гемоглобина до 100 г/л кровопускания временно прекращают, так как при дальнейшем его снижении всасывание железа в кишечнике возрастает вдвое.

По мнению М. Bessett и соавт. (1984), содержание сывороточ­ного железа и трансферрина не играет большой роли для оценки эффективности кровопусканий. На фоне лечения обычно исчезает пигментация, размеры печени уменьшаются почти до нормальных. Сглаживаются проявления сахарного диабета, кардиомиопатии и даже гипогонадизма. Вместе с тем сохраняется угроза развития гепатоцеллюлярного рака на фоне ЦП. Поэтому важно диагно­стировать первичный гемохроматоз в прецирротической стадии и своевременно начать и упорно продолжать лечение крово­пусканиями. В целях определения запасов железа этим больным нередко проводятся повторные биопсии печени. Если лечение первичного гемохроматоза начато до развития необратимых органных изменений, то на основании клинических наблюдений длительность жизни подобных больных существенно не ограничи­вается. В течение жизни при необходимости возможно проведение, по показаниям, повторных курсов кровопусканий. Предпринима­ются также попытки лечения препаратами, образующими в орга­низме комплексные соединения с железом, которые затем удаля­ются с мочой. К ни-м относятся дефероксамин (двсферал, десферри-оксамин). Препарат вводят внутримышечно по 1—1,2 г ежедневно в течение нескольких лет. В этом случае убыль железа ежегодно составляет (как и при еженедельном кровопускании) около 10 г. Лечение оказывается эффективным лишь тогда, когда оно начи­нается до развития портального цирроза или выраженной кар­диомиопатии. Течение первичного гемохроматоза длительное, особенно при своевременно начатом лечении (до 15 лет и более). Развитие ЦП закономерно сокращает жизнь больных.

Для лечения эхинококкоза человека используют как хирургические, так и консервативные методы лечения. Аль­веолярный эхинококкоз — злокачественное заболевание, и его хирургическое лечение может рассматриваться лишь как паллиативное. В 70-е годы при этом заболевании стали пытать­ся использовать бензимидазолы, применявшиеся ранее при других гельминтозах. Наибольшее внимание за рубежом привлек албендазол, который легко абсорбируется, определяется четко в крови, действует постепенно. Имеются сведения, что 30-дневное применение этого препарата в дозе 10 мг/кг обеспечивает про­никновение его активного метаболита внутрь гидатидных кист с губительными для паразита последствиями. В качестве кон­троля рекомендуются эхотомография и сканирование печени. Положительные результаты можно рассматривать как предвари­тельные. Возможны вторичные реакции в виде повышения тем­пературы, аллергии, аплазии костного мозга, печеночного цито­лиза, разрывов самих кист.