Хронический панкреатит

Представление о хроническом панкреатите (ХП) как о забо­левании, которому свойственны твердо установленные патогене­тические механизмы, а также специфичные морфологические изменения в поджелудочной железе, пока еще нельзя считать прочно устоявшимися. Остается весьма спорной проблема взаимо­связи острой и хронической форм заболевания. До сих пор часть исследователей рассматривают эти формы как самостоятельные заболевания. В то же время появляются суждения о едином де­генеративно-воспалительном процессе в поджелудочной железе, протекающем фазово, с многократным чередованием обострении и ремиссий. С этих позиций ХП может быть не первичным забо­леванием, а лишь продолжением, исходом ОП [Кузин М. И. и др., 1985], с чем есть основания согласиться.

Согласно решению участников II Международного симпозиу­ма по классификации панкреатитов в Марселе (1984) , ХП кли­нически характеризуется рецидивирующими или постоянными болями в животе, хотя могут иметь место и безболевые формы. В ряде случаев представлена функциональная недостаточность, включающая стеаторею, сахарный диабет и др. На ранних этапах алкогольного ХП обострения весьма напоминают приступы ОП. Большинство участников представительного Марсельского симпозиума пришли к выводу о том, что прогрессирование ОП в хро­нический происходит сравнительно редко. Важно отметить, что многие клиницисты по-прежнему разграничивают хронический рецидивирующий панкреатит и безболевую форму заболевания.

ппнчр^ !1РП"ЛЯ фГ!"": ПКЛЗЫПЛРТГЯ ЧЯ!!1Р ВССГО XОЛЯНГИОГРННПГП

происхождения (холепанкреатиты по А. С. Логинову, 1982), ей свойственны обострения с развитием в части случаев панкрео-нскроза. Для этой группы больных мало характерно формирова­ние грубых анатомических изменений, приводящих к снижению функции органа. Для второй формы хронического (безрецидив­ного) панкреатита, которую многие связывают преимущественно с хроническим алкоголизмом и алиментарными нарушениями (дефицит белка и витаминов в пище, нарушения жирового и кальциевого обмена), возникновение острых болевых кризов не столь свойственно. В ткани железы развиваются грубые фиброз­ные изменения, затрагивающие протоковую систему, и в клини­ческой картине на первый план выступают признаки нарушений •жзо- и эндокринной функций органа.

Адекватным методом лечения неосложненного ХП является консервативный, основывающийся на следующих основных прин­ципах:

— устранение проявлений обострения;

— коррекция функциональной недостаточности поджелудоч­ной железы;

— поддерживающая терапия и вторичная профилактика.

Фармакотерапия болевого синдрома мало чем отличается от таковой при ОП (см. стр. 264). В тех случаях, когда болевой синдром выражен и сочетается с проявлениями ферментной интоксикации, лечение совпадает с таковым при остром панкреа­тите. Правда, антиферментные средства при этом используются обычно в приблизительно вдвое меньших дозах, а интенсивность анальгетической и спазмолитической терапии сообразуется со степенью выраженности болезненных расстройств. Остаются в силе и воздействия, направленные на угнетение желудочной и панкреатической секреции, включая использование циметидина и холинолитиков. Находят применение и химические ингибиторы трипсина: метилурацил и пентоксил (соответственно по 0,5 г и 0,2—0,4 г 3—4 раза в сутки во время или после еды), аминокапроновая кислота (внутривенно 100—200 мл 5% раство­ра или внутрь по 2—3 г 3—5 раз в день в половине стакана воды). Впрочем, клинический эффект упомянутых средств не отличается большой наглядностью.

Биологические антиферментные препараты нередко вызывают аллергические реакции, для предотвращения которых одновре­менно назначают антигистаминные (димедрол, супрастин. тавегил, диазолин. фенкарол) и некоторые другие (перитол) средства.

Все авторы согласны с тем, что в период обострения ХП диета

должна быть механически щадящей, но в отношении ее состава мнения расходятся. В то время как Н. Spiro (1983) рекомендует чисто углеводную диету, другие, напротив, предлагают рацион с преобладанием белков, при резком ограничении жиров и угле­водов. По нашему мнению, наиболее оправдано v таких боль­ных сочетание умеренных количеств белка (0,8—1 г/кг массы тела) и углеводов (5 г/кг массы тела) со сниженным содержанием эмульгированного жира (0,4—0,5 г/кг массы тела).

По мере стихания обострения диету расширяют, но ее хими­чески и механически щадящий характер в той или иной степени сохраняется. Набор же нутриентов определяется в соответ­ствии с характером нарушений инкреторной и экскреторной дея­тельности поджелудочной железы. В условиях снижения ее внеш-несекреторной активности большей частью первоочередно стра­дает переваривание жира. Это оправдывает его ограничение в рационе, а твердые неэмульгированные формы жира вообще следует исключить из перечня рекомендуемых продуктов. Общую их калорийность целесообразно ограничивать в пределах 2200— 2500 ккал/сут.

Согласно М. Gulzow (1975), применение спазмолитических средств оправдано при ХП даже в период ремиссии. Вне обостре­ния ограничиваются назначением папаверина или но-шпы в средних дозах (0,08 г на прием), и только при усилении болей дополнительно прибегают к препаратам красавки, в том числе к атропину. Последний принимают по 8—12 капель 3 раза в день на протяжении 1—1,5 нед. В той же ситуации используют назна­чение циметидина по 0,2 г 3 раза в день после еды и 0,4 г на ночь на протяжении примерно месяца. Вслед за тем М. М. Богер (1984) рекомендует оставлять 0,4 г циметидина на ночь в течение 3— 12 мес. Думается, что если это и целесообразно, то лишь при склонности к частым обострениям. Сомнения здесь вытекают из следующего. Назначение циметидина имеет целью ограничение секретиновой стимуляции внешней панкреатической секреции за счет уменьшения воздействия соляной кислоты на дуоденальную слизистую оболочку. Однако при этом, как упоминалось, подав­ляется продукция щелочного разводящего компонента панкреати­ческого сока, чем могут ухудшаться условия его оттока. Кроме того, при хроническом панкреатите часто развивается недоста­точность внешней секреции поджелудочной железы, что на первый план выдвигает не угнетение, а замещение пострадавшей функции. Этой цели отвечает применение панкреатина, мезим форте, пан-курмена, панзинорма. фестала, дигестала, трифермента. П. А. Бэнкс (1982) рекомендует назначать по 1 таблетке этих ферментативных препаратов до еды, во время и после нее, т. е. по 9—12 таблеток в день.

Однако более целесообразно подбирать дозу этих средств индивидуально, эмпирически, ориентируясь на нормализацию характера стула и ликвидацию стеатореи. Следует согласиться с Н. Spiro (1983), что точное определение дозы затрудняется различным составом отдельных полиферментных препаратов, не­одинаковым ингибированием их соляной кислотой желудка, снижением их конпонтпапин за счет разведения пищеваритель­ными соками. В качестве ориентировочного критерия укажем, что панкреатин (предпочтительнее финского производства) при­меняется в дозах от 4 до 12- 16 г в сутки, а упомянутые выше фер­ментные препараты от 6 до 24 таблеток в день. Критерием подбора доз служит их клиническая эффективность. В литера­туре приводятся неоднородные рекомендации о времени приема рассматриваемых средств по отношению к еде. Некоторые из них снабжены защитным покрытием, препятствующим разрушитель­ному воздействию соляной кислоты и пепсина, но у других оно отсутствует. В последнем случае наиболее целесообразен прием этих средств перед едой одновременно с боржомом или раство­ром соды.

Из отечественных препаратов следует также упомянуть о лиобиле, содержащем вытяжку из сухой лиофилизированной бычьей желчи. Он умеренно стимулирует панкреатическую экзо-кринную функцию, улучшает эмульгирование жиров, назначается по 2-—3 таблетки 3—4 раза в день. У больных с полигиповитами-нозами, резким похуданием целесообразна соответствующая кор­рекция одновременно с применением белковых препаратов (лучше аминокислотные смеси типа альвезина, аминона) и анаболических стероидов. В выраженных случаях ХП ферментная терапия про­водится длительно, иногда в течение многих лет. Показателями эффективности ее применения являются нормализация стула, уменьшение метеоризма, положительная динамика копрограм-мы (исчезновение признаков нарушенного всасывания и пищева­рения: стеатореи, креатореи, амилореи), а также прибавка массы тела.

Нарушения внутрисекреторной деятельности требуют отдель­ных диетических и лечебных рекомендаций. Хирургическое лечение показано при инкурабельных болевых формах с сомнительным эффектом и при осложнениях заболевания (рубцовые стриктуры, абсцедирование, кисты и др.). Болезнь большей частью имеет прогредиентное течение, однако возможны ремиссии в течение 5—7 лет. Длительные наблюдения показывают, что ХП и свя­занные с ним патологические процессы — сахарный диабет, кахексия, операционные осложнения — являются причиной смер­ти в среднем у 35% больных [Worning Н., 1984]. Все применяемые в настоящее время фармакологические воздействия являются симптоматическими, и их результаты не могут относиться к опти­мальным. Хирургический метод лечения обычно рассматривается лишь как паллиативный, однако его применение в части случаев становится необходимым.