Хронический запор

Согласно А. В. Виноградову (1980, 1987), в самом общем виде запоры могут быть разделены на: 1) простой колоностаз, не со­провождающийся расширением толстой кишки, и 2) характери­зующиеся ее дилатацией. Первые, как правило, имеют функцио­нальную, а вторые — органическую природу. Термин «функцио­нальные» обозначает отсутствие грубых структурных изменений как самой кишки, так и ее нервных приборов. Однако в основе «функциональных» запоров могут лежать изменения кишечной моторики на гючве внекишечной патологии. Пример тому — за­поры при эндокринных заболеваниях, например при гипотиреозе, органических страданиях центральной нервной системы, некото­рых экзогенных интоксикациях, например свинцовой, психиче­ских расстройствах. Во всех случаях, когда запор выступает как следствие внекишечной патологии, на первое место должно быть поставлено ее лечение, что не исключает и одновременных воз­действий на нарушенную деятельность кишечника. Однако пре­обладающую часть страдающих запором составляют больные, у которых он выступает в качестве самостоятельного заболевания. При этом встречаются различные патогенетические варианты [Фишзон-Рысс Ю. И., I960], но главным среди них является хронический дискинетический запор. Он, в свою очередь, может быть подразделен на преимущественно атонический и преимуще­ственно спастический. Это деление во многом относительно и далеко не всегда может быть с уверенностью проведено на прак­тике.

Необходимым условием лечения хронического запора служит диета. При преимущественно спастической его форме рекомен­дуется следующий набор способствующих освобождению кишеч­ника продуктов:

— утром и вечером по /2—1 стакану однодневного кефира или простокваши;

— каши гречневая и ячневая:

— чернослив или курага по 8—12 ягод, которые нужно заварить 2 стака­нами кипятка, оставить на ночь и есть на другой день в два приема;

— яблоки печеные I—2 штуки;

— масло растительное (лучше оливковое или кукурузное) по 1—2 столовые ложки с утра натощак;

— отруби пшеничные 15—30 г в день;

— мед по 1 столовой ложке 2—3 раза в день;

— овощи и фрукты нежных сортов, а также некожистые ягоды в умеренном количестве;

— сорбит или ксилит от 15 до 30 г в день.

При атоническом запоре к этому добавляют хлеб грубого помола, различные овощи, фрукты и ягоды не менее 200 г в сутки, отварную свеклу, стакан ледяной воды (или лучше фруктового сока) натощак с утра из холодильника. В то время как перечис­ленные продукты стимулируют опорожнение кишечника, другие,

178

напротив,— тормозят. Последние подлежат исключению из раци­она больных хроническим запором. Сюда относятся: рисовая, манная каши, макароны и вермишель, картофельное пюре, кисели.

Не столь редко пунктуальное соблюдение рассмотренных ди­етических предписаний обеспечивает преодоление запора. Если же этого не достигается, то приходится прибегать к слабительным. Несмотря на то, что их применение имеет ряд теневых сторон, они отнюдь не исчезают из медикаментозного арсенала. Напротив, продолжают предлагаться все новые слабительные средства, что свидетельствует о невозможности без них обойтись. Признавая это, следует упомянуть об отрицательных сторонах действия слабительных. Так, имеются указания, что их применение сопро­вождается значительным повышением потери белка через кишеч­ник. Иногда развивается его меланоз, а не столь редко запоры начинают сменяться поносами из-за возникающего медикамен­тозного колита.

Вопрос о том, следует ли дифференцировать выбор слаби­тельных средств в зависимости от характера запора, остается спорным. Отечественные авторы при атонических запорах пред­лагают назначать ревень, крушину, сенну и ее производные, пурген, изафенин, морскую капусту и ламинарид, а при спастиче­ских — магния окись или магния карбонат [Хлыстов В. Г., 1959].

В отличие от этого Е. Hafter (1978) при всех формах хрониче­ского запора отдает предпочтение магния окиси. Мы уже много лет придерживаемся такого же мнения, только назначаем маг­ния окись не в чистом виде, а в составе порошка «Магкальц», из которого исключен висмут. Его принимают по 1—2 шт. от 1 до 4 раз в день. Доза подбирается так, чтобы стул был мягкой кон­систенции и не реже, чем через день. В тех нечастых случаях, когда желаемого эффекта не достигается, можно на 1—2 нед дополнительно назначить вазелиновое масло по 1—2 столовые ложки на ночь или 1—2 чайные ложки ламинарида (или сушеной морской капусты). При такой тактике лечения лишь в порядке исключения не удается достигнуть успеха. Однако нельзя снимать со счета то, что наибольшей популярностью среди врачей и боль­ных пользуются слабительные растительного происхождения. Если уже к ним прибегать, то предпочтение заслуживают содер­жащие в своем составе пищевые продукты (кафеол, регулакс) или же представляющие собой очищенные антрагликозиды сенны (сеннапур, пурсенид, глаксена, сенаде, сенадексин и др.). Все упомянутые препараты принято назначать перед отходом ко сну, но это необязательно. Подчас прием по 1 таблетке 2—3 раза на протяжении дня облегчает подбор дозы, обеспечивающей мягкий, но не расслабленный стул. Надо иметь в виду, что если вызывае­мое каким-либо слабительным его разжижение сопровождается чрезмерным опорожнением кишечника, это способствует усугуб­лению запора.

Из средств, не относящихся к слабительным, при спастиче­ских запорах оправдано назначение холинолитиков и миотропных спазмолитиков, как в отдельности, так и в сочетании. При упор­ных же атонических запорах иногда прибегают к ацеклидину (по 1—2 мл 0,2% подкожно 2 раза в день) или к прпзерину. Послед­ний применяется как подкожно по 0,5—1 мл 0,05% раствора, так и внутрь по 0,01—0,015 г 2—3 раза в день. Изредка внутривенно вводят 10% раствор натрия хлорида по 10—20 мл несколько дней подряд. Однако к подобным воздействиям приходится прибегать лишь в порядке исключения.

При развитии запора впервые в пожилом возрасте не следует упускать из вида его возможную связь не только с раком толстой кишки, о чем обычно помнят, но и с психической депрессией, что нередко забывают. Между тем в лечении запора на почве депрес­сии первое место принадлежит антидепрессантам, а лишь вспомо­гательное — слабительным.

В отдельный вид запора принято выделять д и с х е з и ю. В терапии ее преимущественное значение имеют местные воз­действия. Прибегают к официнальным свечам с содой, глицери­ном, бисакодилом. Размягчает стул поставленная на ночь клизма из 100—200 мл прогретого 10—15 мин на кипящей водяной бане подсолнечного масла. Последнее делается для удаления способ­ных раздражать кишку примесей. Клизму больной должен удер­жать до утра.

При спазмах анального сфинктера В. Г. Хлыстов (1959) реко­мендовал микроклизмы из 0,2—0,3 г антипирина, растворенного в 2—5 мл воды. При скоплении плотного кала в прямой кишке не­которые советуют 1 раз в 3 сут прибегать к клизме, состоящей из 500 мл воды, /4 чайной ложки поваренной соли и 30 г подсолнеч­ного масла. Согласно авторам, такие клизмы хорошо переносятся пожилыми людьми и способствуют нормализации кишечной мо-торики. Все же на практике к этому прибегают редко.

Заключая, заметим, что лечение запора отнюдь не является элементарной задачей. Во многих случаях он длительно не при­влекает внимания больных, и они обращаются к врачу, лишь когда он становится трудно переносимым. Особенно у пожилых лиц действие кишечника порой превращается в предмет неустан­ных забот, и малейшее отклонение в его функции расценивается как катастрофическое событие. Поиски подхода к таким больным, подбор не только слабительных, но и психотропных агентов пред­ставляет немалые трудности и далеко не всегда приносит врачу чувство удовлетворения достигнутым.