Ахалазия кардии

Основные задачи фармакотерапии ахалазии кардии безотно­сительно к реальности их выполнения сводятся к следующим:

— уменьшение дисфагии, вплоть до полного ее устранения;

— предотвращение и купирование пищеводных болей;

— воздействия на сопутствующий эзофагит.

В известном руководстве Е. Hafter (1978) «Praktische Gast-roenterologie» раздел, посвященный лечению ахалазии кардии, начинается с фразы: «Медикаментозная терапия недейственна». За истекшие с выхода этого руководства 10 лет список лекар­ственных средств, используемых при данном заболевании, обога­тился разве что нифедипином (коринфаром, кордафеном, фени-гидином). При всем том утверждение Хафтера кажется излишне категоричным. В сочетании с жизненной и диетической регламен­тацией фармакологические воздействия способны облегчить те­чение заболевания.

Диета при ахалазии кардии должна отвечать примерно тем же требованиям, что и при эзофагитах. Дневной рацион разде­ляется на 4—5 приемов пищи. Ее необходимо тщательно проже­вывать. Для облегчения поступления пищи в желудок после за­вершения еды следует сделать несколько энергичных глотков теп­лой воды или чая.

Во время еды больному предпочтительно уединяться и ста­раться найти способы облегчения глотания. Сюда относятся силь­ное выгибание кзади шеи и грудной клетки, опыт Вальсальвы. Подчас помогают гимнастические упражнения после еды.

Медикаментозное лечение имеет свои особенности. Из-за за­труднения проглатывания лекарств и их задержки в пищеводе часто приходится отдавать предпочтение их сублингвальному приему или инъекционному введению.

Лекарственное лечение находит применение преимуществен­но на более ранних стадиях ахалазии кардии, когда преобла­дают явления пищеводной гиперкинезии. Однако при выборе противодействующих ей лекарственных агентов необходима осмот­рительность. Согласно Е. Ingelfinger и соавт. (1954). атропин и другие холиполитикц вызывают изменения пищеводной моторики, подобные присущим ахалазии кардии. По утверждению Е. Hatter (1978), упомянутые средства здесь противопоказаны. Но есть и противоречащие этому факты. Так, А. Л. Гребенев (1967) не смог подтвердить данные Е. Ingelfinger. Одна наша больная ахала-зией кардии облегчала прохождение пищи сублингвальным прие­мом перед едой 1—2 таблеток аэрона, предпочитая его коринфару. Все же определенные сомнения в отношении целесообразности использования при ахалазии кардии холинолитиков остаются. Осторожнее не прибегать к их сильнодействующим представи­телям. Для пробного курса лечения допустимо использовать сред­ние дозы препаратов с мягким эффектом (экстракт белладонны. — 0,015 г, платифиллин — 0,005 г, метацин — 0,004 г внутрь, аэрон — 1—2 таблетки под язык).

Сравнительно недавно в терапии ахалазии кардии, как упоми­налось, стали применяться коринфар и его аналоги. Они пред­ставляют собой антагонистов ионов кальция. Согласно исследо­ваниям J. Blackwell и соавт (1981), коринфар вызывает у здоро­вых лиц и больных ахалазией кардии снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода и интенсивности перистальтики его тела. Это нашло подтверждение в более поздних исследованиях К. Rich-ter и соавт. (1985).

Назначают коринфар по 10—20 мг (1—2 таблетки) за 20— 30 мин до еды внутрь или (предварительно раздробив таблетку в порошок) сублингвально. Признавая целесообразность исполь­зования коринфара при ахалазии кардии, отметим, что разитель­ного эффекта он все же не дае+.

Способность нитратов расслаблять гладкую мускулатуру про­является и по отношению к пищеводу, чем обосновывается их применение при ахалазии кардии. Существенно и то, что часть относящихся сюда средств может применяться сублингвально. Последнее, в частности, относится к нитроглицерину, который принимается по 1—2 таблетки (по 0,5 мг) непосредственно перед едой или во время нее. Он может облегчать глотание и приступо­

образные боли, обусловленные эзофагоспазмом.. Однако из-за кратковременности эффекта и не всегда хорошей переносимости он все же находит при ахалазии кардии ограниченное применение.

Больше отвечают требованиям систематизированного курсо­вого лечения нитраты с пролонгированным действием. Из них на­зовем нитросорбид (по 10—20 мг) и эринит (в той же дозе), ко­торый менее активен. Тот и другой принимают как внутрь, так и сублингвально, причем последний способ приема обеспечивает более выраженный эффект. Из других препаратов этой группы назовем сустак, нитроне (нитромак, су сгонит). Все они назна­чаются 3, а иногда и 4 раза в день за 20—30 мин до еды.

В терапии ахалазии кардии находят применение и миотроп-ные гпазмолитики. Папаверин, но-шпо., галидор в уже приводив­шейся дозировке принимают 3—4 раза в день за /г ч до еды. Однако в случаях резко нарушенного глотания или при часто повторяющихся спастических болях приходится прибегать к внутримышечному введению папаверина или но-шпы по 2 мл 2% раствора. Интересам обезболивания отвечает прием перед едой анестезина или 0,5—1% раствора новокаина, но достигаемый эффект часто не отличается выраженностью.

В числе применяемых при ахалазии кардии средств Д. И. Та-мулевичюте, А. М. Витенас (1986) называют метоклопрамид. Его назначение кажется более обоснованным при ослаблении перистальтической активности пищевода.

Ахалазия кардии не только сопровождается присущими ей проявлениями, но в силу прогрессирующего течения и наклады­ваемых жизненных ограничений резко отрицательно сказывается на нервно-психической сфере больных. Отсюда на том или ином этапе течения этого заболевания почти с неизбежностью прихо­дится прибегать к психотропным средствам. Выбор их конкрет­ного представителя определяется особенностями невроза.

При неэффективности консервативного лечения прибегают к хирургическим пособиям. Наиболее принятое из них — бес­кровная дилатация или дивульсация кардии — сводится к ее растяжению или разрыву циркулярной мускулатуры различными дилататорами или пневмобаллоном. Согласно В. X. Василенко и соавт. (1976), положительные результаты достигаются в 60— 80%. Однако не столь редки осложнения, а в /з—^/з случаев возникают рецидивы. Реже, почти исключительно в далеко за­шедших случаях, приходится прибегать к хирургическому ножу. Предложено свыше 25 видов оперативных вмешательств. Не вда­ваясь в их технические детали, отметим необходимость предопе­рационной подготовки.

Местные санационные процедуры сводятся к повторным про­мываниям пищевода слабыми растворами антисептиков. Не мень­шее значение приобретает комплекс лекарственных воздействий, преследующих цель общего укрепления организма.

Этой задаче отвечает внутримышечное введение витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, анаболических стероидов. Из числа последних назначают ретаболил по 1 ампуле 1 раз в 2—3 нед, феноболин по 1 ампуле 1 раз в 7—10 дней. Показаны внутри­венные инфузии белковых гидролизатов, жировых эмульсий, ра­створов глюкозы и электролитов.

Заключая, сошлемся на мнение N. Barrett (1964), который, проследив на протяжении 30 лет судьбу 100 больных ахалазией кардии, отнес ее к категории «фатальных болезней». Поскольку за истекшие с тех пор четверть века не было предложено ничего существенно нового в терапии этого заболевания, казалось бы, пессимистическая оценка N. Barrett остается в силе. Все же к ней нельзя безоговорочно присоединиться. Складывается впечатле­ние, что начатая на ранних стадиях и в части случаев сочетаю­щаяся с кардиодилатациси, фармакитерапия способна улучшить прогноз заболевания.