3.2. Первый этап сестринского процесса-, субъективное сестринское обследование Сбор информации

Сбор информации очень важен и должен осуществлять­ся в соответствии с такой структурой, которая описывает­ся в модели сестринского дела, рекомендованной Европей­ским Региональным бюро ВОЗ для сестер, планирующих использовать сестринский процесс.

Данные о пациенте должны быть полными и точными и носить описательный характер.

Информацию о состоянии здоровья пациента можно собирать разными способами и из различных источни­ков: от пациентов, членов их семей, членов дежурной смены, из медицинской документации, физических осмот­ров, диагностических тестов. Организация информаци­онной базы начинается со сбора субъективной информа­ции путем опроса пациента, в процессе которого медсест­ра получает представление о физическом, психологиче­ском, социальном, эмоциональном, интеллектуальном и духовном состоянии пациента, его особенностях. Наблю­дая поведение и оценивая внешний вид пациента и его взаимоотношения с окружающей средой, медицинская се­стра может определить, соответствует ли рассказ пациен­та о себе данным, полученным в результате наблюдения. В процессе сбора информации медсестра использует факто­ры, способствующие общению (обстановка, время беседы,

151

манера говорить и т.д.), которые помогут установить чув­ство доверия и конфиденциальные отношения. Наряду с ощущением профессионализма медицинской сестры это создает ту доброжелательную обстановку между сестрой и пациентом, без которой невозможен адекватный тера­певтический эффект.

Содержание субъективной информации:

• общие сведения о пациенте;

• расспрос пациента, информация о пациенте;

• жалобы пациента в настоящее время;

• история здоровья или болезни пациента: социальные сведения и условия жизни, сведения о привычках, аллергоанамнез, гинекологический (урологический) и эпидемиологический анамнез;

• описание боли: локализация, характер, интенсив­ ность, длительность, реакция на боль, шкала боли.

3.3. Первый этап сестринского процесса.-объективное сестринское обследование

Медицинская сестра получает информацию с помощью органов чувств (зрения, слуха, обоняния, восприятия ка­санием), инструментальных и лабораторных методов ис­следования.

Содержание объективной информации:

■ осмотр пациента: общий — грудной клетки, тулови­ ща, живота, затем — детальный осмотр (участков тела по областям): голова, лицо, шея, туловище, конечно­ сти, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волося­ ной покров;

• физические данные: рост, масса тела, отеки (локали­ зация);

• выражение лица: болезненное, одутловатое, тревожное, без особенностей, страдальческое, настороженное, тре­ вожное, спокойное, безразличное и другое;

ш состояние сознания: в сознании, без сознания, ясное, нарушенное: спутанное, ступор, сопор, кома, другие рас­стройства сознания — галлюцинации, бред, подавлен­ность, апатия, депрессия;

152

• положение пациента: активное, пассивное, вынужденное;

• состояние кожных покровов и видимых слизистых: цвет, тургор, влажность, дефекты (сыпь, рубцы, расче­ сы, кровоподтеки (локализация), отечность или пастоз- ность, атрофия, бледность, гиперемия (покраснение), цианоз (синюыгаость), периферический цианоз (акроциа- ноз), желтушность (иктеричность), сухость, шелушение, пигментация и другое;

• костно-мышечная система: деформация скелета, суста­ вов, атрофия мышц, мышечный тонус (сохранен, повы­ шен, понижен);

• температура тела: в пределах нормы, субфебрильная, субнормальная, фебрильная (лихорадка);

• дыхательная система: ЧДД (характеристика дыхания (ритм, глубина, тип), тип (грудной, брюшной, смешан­ ный), ритм (ритмичное, аритмичное), глубина (поверхно­ стное, глубокое, менее глубокое), тахипноэ (учащенное, ритмичное, поверхностное), брадипноэ (уреженное, рит­ мичное, углубленное), в норме (16—18 дыхательных дви­ жений в 1 мин, поверхностное, ритмичное);

• АД: на двух руках, гипотония, нормотония, гипертония;

• пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики, брадикардия, та­ хикардия, аритмия, в норме;

• естественные отправления: мочевыделение (частота, ко­ личество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, моче­ приемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);

• органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);

• память: сохранена, нарушена;

• использование резервов: очки, линзы, слуховой аппа­ рат, съемные зубные протезы;

• сон: потребность спать днем;

• способность к передвижению: самостоятельно, при по­ мощи посторонних и другое;

• способность есть, пить: аппетит, нарушение процесса жевания, тошнота, рвота.

/5J

Оценка психосоциального состояния пациента:

• описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства;

• собираются социально-экономические данные;

• факторы риска;

• проводится оценка потребностей пациента, опреде­ ляются нарушенные потребности.

При проведении психологической беседы следует при­держиваться принципа уважения личности пациента, из­бегать каких-либо оценочных суждений, принимать паци­ента и его проблему такими, какие они есть, гарантиро­вать конфиденциальность полученной информации, тер­пеливо его выслушать.

Наблюдение за состоянием пациента

Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу.

Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на следующие моменты:

• состояние сознания;

• положение пациента в постели;

• выражение лица;

• цвет кожных покровов и видимых слизистых;

• состояние органов кровообращения и дыхания;

• функцию органов выделения, стул.

Состояние сознания

1. Ясное сознание — пациент отвечает на вопросы бы­ стро и конкретно.

2. Спутанное сознание — пациент отвечает на вопро­ сы правильно, но с опозданием.

3. Ступор — состояние оглушения, оцепенения; на воп­ росы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.

4. Сопор — патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.

154

5. Кома — полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувстви­ тельности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности.

6. Бред и галлюцинации — могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболе­ вания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспа­ ление легких).

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента. Различают;

а лицо Гиппократа — при перитоните («острый жи­вот»). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;

■ одутловатое лицо при заболеваниях почек и других болезнях — лицо отечное, бледное;

а лихорадочное лицо при высокой температуре — блеск глаз, гиперемия лица;

• митральный «румянец» — цианотичные щеки на бледном лице;

• пучеглазие, дрожание век — при гипертиреозе и

другом;

■ безучастность, страдание, тревога, страх, болезнен­ ное выражение лица и другое.

Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана доложить врачу.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки

Могут быть бледные, гиперемированные, желтушные, си­нюшные (цианоз), акроцианоз, обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отеков.

После оценки результатов наблюдения за пациентом врач делает заключение о его состоянии, а медсестра — о ком­пенсаторных возможностях пациента, его способности к осуществлению самоухода.

755

Оценка состояния пациента с целью оценки самоухода

1. Удовлетворительное — пациент активен, выраже­ ние лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться ак­ тивным.

2. Состояние средней тяжести — выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, ак­ тивность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных по­ кровов.

3. Тяжелое состояние — пассивное положение в посте­ ли, активные действия совершает с трудом, созна­ ние может быть измененным, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и ЦНС.

Нарушенные потребности (подчеркнуть):

1. дышать;

2. есть;

3. пить;

4. выделять;

5. спать, отдыхать;

6. быть чистым;

7. одеваться, раздеваться;

8. поддерживать температуру тела;

9. быть здоровым;

10. избегать опасности;

11. двигаться;

12. общаться;

13. иметь жизненные ценности — материальные и ду­ ховные;

14. играть, учиться, работать.

Оценка самоухода

Определяется степень независимости пациента в уходе:

• пациент независим, когда все действия по уходу вы­ полняет самостоятельно и правильно;

• частично зависим, когда действия по уходу выпол­ няет частично или неправильно;

156

U полностью зависим, когда самостоятельные действия по уходу пациент выполнять не может и за него уход осуществляет медицинский персонал или родствен­ники, обученные медицинским персоналом).

Анализ информации

Целью анализа полученной информации о характере сло­жившейся ситуации является определение проблем паци­ента (сестринских диагнозов), требующих участия меди­цинской сестры, решения задач по обеспечению сестрин­ской помощи и ухода для поддержания и восстановления независимости пациента в удовлетворении основных по­требностей организма.

Анализ информации рекомендуется проводить по следу­ющему плану:

1. Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента методами на­ блюдения, опроса, осмотра, оценки состояния, консульти­ рования у других специалистов, медицинская сестра полу­ чает четкое представление о пациенте до начала планиро­ вания ухода.

2. Необходимо попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.

3- Определить нарушенные потребности человека и по­требности в уходе* которые медицинская сестра заплани­рует удовлетворить, определив приоритеты, на основании угрозы для жизни или срочности их решения. Медицин­ская сестра обязана знать критерии удовлетворения по­требностей в норме для решения задач в рамках своей компетенции.

4. Установить эффективное общение с пациентом и все­ ми, кто участвует в процессе лечения и ухода и привлечь их к сотрудничеству.

5. Обсудить с пациентом потребности в уходе, цели и ожидаемые результаты.

6. Обеспечить условия, при которых сестринский уход Учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.

757

7. Заполнить сестринскую документацию, в том числе отчеты, с целью их использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.

8. Не допускать возникновения новых проблем у паци­ ента.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Пульс и его характеристика

Различают артериальный, капиллярный и венозный пульс.

Артериальный пульс — это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и перифериче­ский (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс.

В диагностических целях пульс определяют и на ви­сочной, бедренной, плечевой, подколенной, задней боль-шеберцовой и других артериях.

Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней луче­вой мышцы.

Исследуя артериальный пульс, важно определить его качество: частоту, ритм, наполнение, напряжение и дру­гие характеристики. Характер пульса зависит и от эла­стичности стенки артерии.

Частота — это количество пульсовых волн в 1 мину­ту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85—90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса ме­нее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсут­ствие пульса называется асистолией. При повышении тем­пературы тела на 1 °С пульс увеличивается у взрослых на 8—10 ударов в минуту.

Рис. 1. Точки пальцевого прижатия артерии

Ритм пульса определяют по интервалам между пуль­совыми волнами. Если они одинаковые — пульс ритмич­ный (правильный), если разные — пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количе­ством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцатель­ной аритмии). Подсчет проводят два человека: один счи­тает пульс, другой выслушивает тоны сердца.

Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой ^волны и зависит от систолического объема сердца. Если

159

налах, и графическим — в температурном листе красным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.

Исследование пульса на лучевой артерии

Цель: диагностическая.

Показания: оценка функционального состояния орга­низма.

Оснащение: часы с секундомером, температурный лист, ручка с красным стержнем, кожный антисептик, жидкое мыло, одноразовое полотенце, дезинфицирующее средство.

Рис. 2. Положение руки при исследовании пульса на лучевой артерии

высота нормальна или увеличена, то прощупывается нор­мальный пульс (полный); если нет — то пульс пустой.

Напряжение пульса зависит от величины артериаль­ного давления и определяется по той силе, которую необ­ходимо приложить до исчезновения пульса. При нормаль­ном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливает­ся сильным надавливанием — такой пульс называется на­пряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована (уплотнена). В таком случае необходимо измерить давление и убедиться в возникшем предположении. При повышенном артериальном давлении пульс напряженный.

При низком давлении артерия сдавливается легко, пульс по напряжению называется мягким (ненапряженным).

Пустой, ненапряженный пульс называется малым ни­тевидным.

Данные исследования пульса фиксируются двумя спо­собами: цифровым —- в медицинской документации, журналах, и графическим — в температурном листе крас­ным карандашом в графе «П» (пульс). Важно определить цену деления в температурном листе.

Данные исследования пульса фиксируются двумя спо­собами: цифровым — в медицинской документации, жур-160

Этапы	Обоснования
I. Подготовка к процедуре
1. Установить доверительные отно­шения с пациентом.	Обеспечение осознанного участия в совместной работе.
2. Объяснить суть и ход процедуры.	Психологическая подготовка пациен­та.
3. Получить согласие пациента на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
4. Подготовить необходимое оснаще­ние.
5. Вымыть и осушить руки (гигиени­ческим способом).	Обеспечение личной гигиены, ин­фекционной безопасности.
6. Придать пациенту удобное поло­жение сидя или лежа	Создание комфортного положения с целью обеспечения достоверного результата
II. Выполнение процедуры
1. Охватить одновременно кисти пациента пальцами своих рук выше лучезапястного сустава так, чтобы 2, 3 и 4-й пальцы находились над луче­вой артерией (2-й палец — у основа­ния большого пальца).	Сравнение характеристик пульса на обеих руках для выяснения состояния артерии и определения более четкой пульсации. 2-й (указательный) палец является наиболее чувствительным, поэтому его располагают над лучевой артерией у основания большого пальца.
2. Прижать артерию до четкого опре­деления пульсации к лучевой кости.
3. Провести подсчет пульсовых волн на той артерии, где они лучше выра­жены в течение 60 секунд, а при рит­мичном пульсе— 30 секунд, при этом полученный результат удваива- ИТСЯ.	Обеспечение точности определения частоты пульса.

161

Этапы	Обоснования
4. Оценить интервалы между пульсо­выми волнами.	Для определения ритма пульса.
5. Оценить наполнение пульса.	Для определения объема артериаль­ной крови, образующей пульсовую волну.
6. Сдавить лучевую артерию до ис­чезновения пульса и оценить напря­жение пульса.	Для представления о величине арте­риального давления.
Окончание процедуры
1. Оценить результат.	Сравнить результат с возрастной нормой пульса.
2. Провести регистрацию свойств пульса в температурном листе графи­ческим, а в листе наблюдения — цифровым способами.	Исключается ошибка при документи­ровании результатов исследования пульса.
3. Сообщить пациенту результаты исследования.	Право пациента на информацию.
4. Вымыть и осушить руки.	Соблюдение личной гигиены, инфек­ционной безопасности.
5. Сделать соответствующую запись в медицинской документации о выпол­ненной процедуре