Оценка результатов

Оценка результатов проводится путем сопоставления по­лученных данных с установленными нормативами (соглас­но технологии выполнения простых медицинских услуг, 2009 г.).

Время суток	Нормотешия	Гипертензия
день	менее 135/85 мм рт. ст.	более или = 140/90 мм рт. ст.
ночь	менее 120/70 мм рт. ст.	более или = 125/75 мм рт. ст.

167

В Необходимо помнить Во время первого визита артериальное давление из­меряется на обеих руках.

Соблюдается кратность измерения. Если первые два измерения отличаются между собой не более, чем на 5 мм рт. ст., измерения прекращают и фиксируют среднее зна­чение этих величин.

При выявлении ассиметрии (более 10 мм рт. ст. для систолического и 5 мм рт. ст. для диастолического арте­риального давления, все последующие измерения прово­дятся на руке с более высокими показателями АД. Если первые два измерения отличаются между собой более, чем на 5 мм рт. ст., то проводится третье измерение и (при необходимости) четвертое измерение.

Если при многократном измерении наблюдается про­грессивное снижение артериального давления, то необхо­димо дать время для расслабления пациента.

Если же отмечаются разнонаправленные колебания АД, то дальнейшие измерения прекращают и определяют сред­нее арифметическое трех последних измерений (исключая максимальные и минимальные значения артериального давления).

В норме артериальное давление колеблется в зависимо­сти от возраста, условий внешней среды, нервного и физи­ческого напряжения периода бодрствования (сна и отдыха).

Классификация уровней артериального давления (АД)

Категория	АДс (мм рт. ст.)	АДд (мм рт. ст.)
HopMii.ii.fioe АД
Оптимальное АД	100-120	60-80
Нормальное АД	120-130	8O-S5
Высокое нормальное АД	130-139	85-S9

Артериальная гинотснзия

менее60

менее 100

Показатели АД

Артериальная гипертензия (АГ)

140

АД

У взрослого человека норма систолического давления колеблется от 100—105 до 130—139 мм рт. ст.; диастоли­ческого — от 60 до 89 мм рт. ст., пульсовое давление в норме составляет 40—50 мм рт. ст.

При различных изменениях в состоянии здоровья от­клонения от нормальных показателей АД называются ар­териальной гипертензией, или гипертонией, если давле­ние повышено. Понижение АД — артериальной гипотен-зией, или гипотонией.

Факторы, искажающие истинные значения артериального давления

Фактор	Систолическое (верхнее) АД	Диастолическое (нижнее) АД
Положение лежа	Т на 3 мм рт. ст.	i на 2-5 мм рт. ст.
Рука без опоры	Т на 2 мм рт. ст.	Т на 2 мм рт. ст.
Спина без поддержки	Т на 8 мм рт. ст.	Т на6-10 ммрт. ст.
Несоразмерно маленькая манжета	1 на 8 мм рт. ст.	Т на 8 мм рт. ст.
Быстрый спуск воздуха	1	т
Повторное нагнетание воздуха в манжету	Т на 14-30 мм рт. ст.	Тна 10-20 мм рт. ст.
Окружающий шум	■1 на 17 мм рт. ст.	Т на 13 ммрт. ст.
Измерение АД в холодном помещении	Т на П мм рт. ст.	Т на 8 мм рт. ст.
Стечение 1 часа после физической нагрузки	■1 на 5-7 мм рт. ст.	1 на 4-8 мм рт. ст.
Переполнение кишечника или мочевого пузыря	Т на 27 мм рт. ст.	Т на 22 мм рт. ст.
Спазмы кишечника	Т на 18 мм рт. ст.	Т на 14 ммрт. ст.
В течение 2 часов после ■ употребления кофе	Т на 10 ммрт. ст.	Т на 7 мм рт. ст.
Сниженный слух у измеряющего давление	1	Т
Т — завышение истинных цифр АД •J- — занижение истинных цифр АД

168

169

Наблюдение за дыханием

Наблюдая за дыханием, особое внимание следует уде­лять изменению цвета кожных покровов, определению ча­стоты, ритма, глубины дыхательных движений и оценить тип дыхания.

Дыхательное движение осуществляется чередованием вдоха и выдоха. Количество дыханий за 1 минуту называ­ют частотой дыхательных движений (ЧДД).

У здорового взрослого человека норма дыхательных движений в покое составляет 16-20 в минуту, у женщин она на 2-4 дыхания больше, чем у мужчин. Зависит ЧДД не только от пола, но и от положения тела, состояния нервной системы, возраста, температуры тела и т.д.

Наблюдение за дыханием следует проводить незаметно для пациента, так как он может произвольно изменить ча­стоту, ритм, глубину дыхания. ЧДД относится к ЧСС в среднем как 1:4. При повышении температуры тела на 1 °С дыхание учащается в среднем на 4 дыхательных движения.

Возможные изменения характера дыхания

Различают дыхание поверхностное и глубокое. Поверх­ностное дыхание может быть неслышным на расстоянии или слегка слышным. Оно часто сочетается с патологиче­ским учащением дыхания. Глубокое дыхание, слышимое на расстоянии, чаще всего связано с патологическим уре-жением дыхания.

К физиологическим типам дыхания относятся грудной, брюшной и смешанный типы. У женщин чаще наблюдает­ся грудной тип дыхания, у мужчин — брюшной. При смешанном типе дыхания происходит равномерное расши­рение грудной клетки всех частей легкого во всех направ­лениях. Типы дыхания вырабатываются в зависимости от влияния как внешней, так и внутренней среды организма.

При расстройстве частоты ритма и глубины дыхания возникает одышка. Различают инспираторную одышку — это дыхание с затрудненным вдохом; экспираторную — дыхание с затрудненным выдохом; смешанную — дыха-

170

ние с затрудненным вдохом и выдохом. Быстроразвиваю-щаяся сильная одышка называется удушьем.

Патологические типы дыхания

Различают:

■ большое дыхание Кусстауля — редкое, глубокое, шум­ ное, наблюдается при глубокой коме (длительная потеря

сознания);

■ дыхание Виотта — периодическое дыхание, при ко­ тором происходит правильное чередование периода поверх­ ностных дыхательных движений и пауз, равных по про­ должительности (от нескольких минут до минуты);

■ дыхание Чейна-Стокса — характеризуется перио­ дом нарастания частоты и глубины дыхания, которое дос­ тигает максимума на пятом-седьмом дыхании, с последую­ щим периодом убывания частоты и глубины дыхания и очередной длительной паузой, равной по продолжитель­ ности (от нескольких секунд до 1 минуты). Во время пау­ зы пациенты плохо ориентируются в окружающей среде или теряют сознание, которое восстанавливается при во­ зобновлении дыхательных движений.

Асфиксия — это остановка дыхания вследствие пре­кращения поступления кислорода.

Астма — это приступ удушья или одышки легочного или сердечного происхождения.

Остановка дыхания (апноэ)

Остановка дыхания (апноэ)

Нормальное дыхание

Дыхание Чейна-Стокса

Дыхание Биотта

Дыхание Куссмауля

Рис. 4. Патологические типы дыхания

171

Определение частоты, ритма, глубины дыхательных движений (ЧДД)

Цель: определить основные характеристики дыхания.

Показания: оценка функционального состояния орга­нов дыхания.

Оснащение: часы с секундной стрелкой, температурный лист, ручка с синим стержнем.

Обязательное условие: подсчет ЧДД проводится без информирования пациента об исследовании частоты ды­хания.

Этапы	Обоснования
Подготовка к процедуре
1. Создать доверительные отношения с пациентом.
2. Объяснить пациенту необходи­мость подсчета пульса, получить согласие на процедуру.	Отвлечение внимания от процедуры подсчета ЧДД с целью профилактики произвольного изменения дыхания.
3. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной без­опасности.
Выполнение процедуры
1. Придать пациенту удобное поло­жение (лежа или сидя). Примечание. Необходимо видеть верхнюю часть его грудной клетки или живота.	Необходимое условие для проведения процедуры. У женщин чаще грудной тип дыха­ния, а у мужчин — брюшной.
2. Взять руку пациента как для иссле­дования пульса.	Отвлечение внимания от процедуры, наблюдение за экскурсией его груд­ной клетки.
3. Положить свою и пациента руки на грудь (при грудном типе дыхания) или эпигастральную область (при брюшном типе дыхания) пациента, имитируя исследование пульса.	Обеспечение достоверного исследо­вания.
4. Подсчитать число вдохов за мину­ту, пользуясь секундомером.
Окончание процедуры
1. Оценить результат	Сравнить результат с возрастной нормой ЧДД в покое.
2. Объяснить пациенту, что ему со­считали частоту дыхательных движе­ний. Сообщить результаты ЧДД	Обеспечение права пациента на ин­формацию.
3. Провести регистрацию основных характеристик дыхания в темпера­турном листе графическим, а в листе наблюдения — цифровым способами.	Обеспечение преемственности в ра­боте, контроля за дыханием.

Этапы	Обоснования
Окончание процедуры
4. Вымыть руки гигиеническим спо­собом, осушить	Соблюдение личной гигиены, ин­фекционной безопасности.
5. Сделать соответствующую запись в медицинской документации о выполненной процедуре.	Является параметром оценки и кон­троля качества выполнения методики процедуры.
Пример регистрации характера ЧДД цифровым способом: ЧДД — 18 в мин., ритм., поверхн, брюшной тип.

Измерение суточного диуреза и определение водного баланса

Суточный диурез у взрослых колеблется от 800 мл до 2000 мл и зависит от возраста, температуры и влажности окружающей среды, условий питания, физических нагру­зок и других факторов и должен составлять 75—80% от количества выпитой жидкости; 20-25% жидкости выво­дится с потом, дыханием и стулом.

Суточный водный баланс — это соотношение между количеством введенной в организм жидкости и количе­ством выделенной жидкости из организма в течение суток. Учитывается жидкость, содержащаяся во фруктах, супах, овощах и т.д., а также объем парентерально вводимых растворов.

Обучение пациента учету водного баланса

Цель: обеспечение качественного учета количества по­ступившей и выделившейся из организма жидкости в те­чение суток.

Показания: наблюдение за пациентом с отеками. Выяв­ление скрытых отеков, нарастания отеков и контроль за действием диуретических средств.

Оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная гра­дуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса.

Обязательное условие: учету количества выделенной жидкости подвергается не только моча, но и рвотные мас­сы, испражнения пациента.

172

173

Этапы	Обоснование
Подготовка к процедуре
1. Установить доверительные отношения с пациентом, оценить его способности к самостоятельному проведению процеду­ры.	Обеспечение осознанного уча­стия в совместной работе.
2. Убедиться, что пациент сможет прово­дить учет жидкости.
3. Объяснить цель и ход исследования и получить согласие пациента на процеду-РУ-	Обеспечение права пациента на информацию.
4. Объяснить пациенту необходимость соблюдения обычного водно-пищевого и двигательного режима.	Обеспечение достоверности ре­зультатов учета.
5. Убедиться, что пациент не принимал диуретики в течение 3 дней до исследо­вания.	Обучение пациента.
6. Дать подробную информацию о по­рядке записей в листе учета водного баланса, убедиться в умении заполнять лист.
7. Объяснить примерное процентное содержание воды в продуктах питания для облегчения учета водного баланса. Примечание. Твердые продукты пита­ния могут содержать от 60 до 80% воды.	Обеспечение эффективного про­ведения процедуры.
8. Подготовить оснащение.
Выполнение процедуры
1. Объяснить, что а 6.00 необходимо выпустить мочу в унитаз.	Исключение из суточного диуре­за образовавшейся за ночь мочи.
2. Собирать мочу после каждого мочеис­пускания в градуированную емкость, измерять диурез.	Условие проведения процедуры.
3. Фиксировать количество выделенной жидкости в листе учета.
4. Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета.
5. Объяснить, что необходимо указывать время приема или введения жидкости, а также время выделения жидкости в листе учета водного баланса в течение суток, до 6.00 следующего дня.
6. В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре.	-

Этапы	Обоснование
Окончание процедуры ,
1. Определить медицинской сестре, какое количество жидкости должно выделиться с мочой (в норме).	Расчет учета водного баланса определяется по формуле: количество выделенной мо­чи х на 0,8 (80%) = количеству мочи, которое должно выделиться в норме.
2. Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (в норме).
3. Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме). - -Примечание. Отеки нарастают (или есть).
4. Считать водный баланс положительным, если выделено больше жидкости, чем рассчитано.
Примечание. Это может быть результатом действия диуретических лекарственных средств, употребления мочегонных продуктов питания, влияния холодного времени года.
£ Сделать записи в листе учета водного баланса.	-

Примечание. Положительный водный баланс свидетельствует об эффективности лечения и схождении отеков. Отрицатель­ный водный баланс свидетельствует о нарастании отеков или неэффективности дозы диуретических средств.

Расчет: в нашем примере суточный диурез должен со­ставлять: 1500 х 0,8 (80% от количества выпитой жид­кости) = 200 мл, а он на 130 мл меньше. Значит, водный баланс отрицательный, что указывает на неэффективность лечения или нарастание отеков.

174

175

Образец

ЛИСТ УЧЕТА ВОДНОГО БАЛАНСА

Дата

Наименование больницы

Отделение

Палата №

ФИО Иванов Петр Сергеевич

70 кг

Возраст 45 лет Масса тела

Диагноз Обследование

Время	Выпито	Кол-во жидкости	Время	Выделено МОЧИ В МЛ (диурез)
9.00		250,0	10.40	220,0
10.0	В/в капельно	400,0	12.00	180,0
4.00	Обед	350,0	17.00	150,0
16.00	Полдник	100,0	20.00	200,0
18.00	Ужин	200,0	3.00	170,0
21.00	Кефир	200,0	6.00	150,0
За сутки	выпито	1500,0	Всего	1070,0

176

ПРИМЕРНЫЙ ЛИСТ СЕСТРИНСКОГО ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ

(заполняется медицинской сестрой на второй и последующие дни наблюдения за состоянием здоровья

пациента)

№	Обследование: опрос, наблюдение, оценка, выводы	Дни наблюдений (указать дату, час, мин)
I	Жалобы в настоящее время - боль (локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция пациента на боль).
2	Сознание.
3	Выражение лица.
4	Эмоциональный статус (на­строение, впечатлительность, сентиментальность и другие свойства личности).	•
5	Сон: — потребность спать днем; — нарушения сна.
6	Состояние кожи и слизистых; - наличие отеков (указать лока­лизацию).
7	Температура тела: - утром; — вечером.
8	Дыхание: - самостоятельное; - изменение голоса, число дыхательных движений; - характеристика дыхания; - характеристика одышки, -характеристика мокроты, ха­рактеристика кашля, кровохар­канье.
9	Пульс, его характеристика: - количество в I минуту, ритм, наполнение, напряжение.

177

№	Обследование: опрос, наблюдение, оценка, выводы	Дни наблюдений (указать дату, час, мин)
10	АД на двух руках: левая: правая:
11	Органы чувств: -слух; - зрение; - обоняние; - осязание; - вкус; - речь.
12	Осмотр полости рта: - наличие протезов.
13	Прием пищи: - № диетического стола; — аппетит (сохранен, повышен, понижен); - питье: ограниченное, обильное, без изменений; — самостоятельно пьет; - с помощью поильника и т. п.; - глотание (свободное, затруд­ненное, отсутствует); -другие сведения.
14	Характер стула.
15	Характер мочи, мочевыделение.
16	Двигательная активность: - тремор рук; — нарушение походки; - парезы, параличи.

178

		Возможность пациента обеспечивать жизненные	Дни наблюдений (указать дату, час, мин)
	17	Мочевыделение: - самостоятельно; - недержание; - мочеприемник;
	18	Стул: - самостоятельный; - недержание; - с помощью клизм; - судно; - калоприемыик; - колостома или др. стомы.
	19	mensis (у женщин).
	20	Способность к передвижению: - самостоятельно ходит; - поворачивается в постели; - передвигается при помощи посторонних; - используются резервы (косты­ли, коляска или др.); - ходит по палате; - ходит только до туалета;
	21	Общение: - память (сохранена, нарушена); — ожидания в связи с посещениями (кого ждет при посещениях).	-
	22	Нервно-психическое состояние пациента: - описание наблюдаемого со­стояния: уравновешенность, поза, жесты, реакция, настроение, эмоцио­нальное состояние, ориентация в месте, времени, окружающей обстановке и собственной лич­ности.

179

,г^И*

23.	Нарушены потребности:	Дни наблюдений (указать дату, час, мин)
	- дышать
	-есть
	- выделять
	- спать, отдыхать
	- быть чистым
	- одеваться, раздеваться
	- поддерживать температуру тела
	- быть здоровым
	- избегать опасности
	- двигаться
	- общаться
24.	Степень независимости пациента в уходе. Самоуход (степень неза­висимости): - самостоятельный уход - частично зависим - с помощью (кого) - полностью зависим.