Глава 1. Основные положения

ПЕРВИЧНОЕ ИНТЕРВЬЮ В КРАТКОСРОЧНОЙ ТЕРАПИИ

Чтобы первичное интервью было достаточно сфокусиро­ванным и отвечало целям терапевта, в нем должны быть полу­чены ответы на следующие вопросы.

1. Каковы жалобы и в чем заключаются их основные по­следствия?

2. Что, по всей вероятности, предшествовало возникнове­нию жалоб?

3. Кто или что подкрепляет неадаптивное поведение клиента?

4. Достаточно ли ясно, что именно клиент ожидает от терапии?

5. Каковы сильные стороны и положительные качества клиента?

6. Почему клиент обратился к терапевту именно в данный момент?

7. Как выглядит клиент? Каковы его физические характе­ристики, особенности речи, осанка? Насколько он следит за собой?

8. Проявляются ли какие-нибудь симптомы «психозов» (на­пример, нарушения мышления, иллюзии, неадекватные эмоции, причуды или странное поведение)?

9. Наблюдается ли склонность к самообвинениям, к деп­рессии, суицидальным или преступным наклонностям?

10. Возможно ли установить взаимно удовлетворяющие от­ношения между клиентом и терапевтом, или же клиента следу­ет направить к другому специалисту?

11. Предполагают ли личностные и поведенческие особен­ности клиента необходимость использования жестко определен­ного стиля общения (например, холодного либо теплого, фор­мального либо неформального, поддерживающего либо конфронтационного)?

12. Существуют ли достаточные основания надеяться на ус­пешное лечение?

2 А. Лазарус

33

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

Очевидно, что первичное интервью с пациентом, у которо­го имеются серьезные проблемы, с тем, кто неразговорчив или чрезвычайно закрыт, не прольет свет на все вышеупомянутые вопросы. Смысл этих двенадцати вопросов состоит в том, что первичное интервью не только определяет важные направле­ния, проблемы, функциональные связи, но и дает основу для оценки необходимого времени и ритма взаимодействия.

ПЯТЬ МИФОВ О ПСИХОТЕРАПИИ

Сфера психотерапии напичкана мифами и ложными представ­лениями. Здесь приведены пять повсеместно бытующих мифов, которые препятствуют эффективной краткосрочной терапии.

Миф 1. Глубина терапии более важна, чем ее широта.

Миф 2. Суть терапии - взаимоотношения.

Миф 3. Изменения генерируются автоматически.

Миф 4. Терапевт не должен переступать личностные гра­ницы.

Миф 5. Неуступчивость или невыполнение лечебных реко­мендаций - признак «сопротивления».

Мне представляется, что имеет смысл вкратце рассмотреть каждый из этих мифов.

Широта или глубина?

Полученные мной данные наводят на мысль о том, что если терапевт полностью фокусируется только на одном измерении, то эффект лечения скорее всего будет относительно невелик. Едва ли можно переоценить важность широты терапии. Те, кто

34

Глава 1. Основные положения

придает особое значение глубине, склонны исследовать осо­бые элементы бессознательных процессов своих пациентов. Так, некоторые краткосрочные психодинамические терапевты фокусируются исключительно на доэдиповых и эдиповых кон­фликтах, другие обращаются к отдельным страхам или подроб­но останавливаются только на межличностных ролевых конф­ликтах. Некоторые когнитивные терапевты обращают внимание только на когнитивные искажения или иррациональные убеж­дения. При такой тактике, с моей точки зрения, весьма важные аспекты, которые требуют коррекции, будут выпадать из сфе­ры терапии. Я встречал немало клиентов, которые утверждали, что после многолетнего курса глубинно-ориентированной те­рапии они наконец достигли глубокого понимания самих себя и окружающего мира, но которые все еще руководствовались дисфункциональной жизненной философией (вероятно, пото­му, что никто специально не обсуждал их иррациональные идеи), которые все еще ощущали излишнее напряжение (час­тично из-за того, что их никогда не учили, как на практике при­менять глубокую мышечную релаксацию) и которые до сих пор страдали в результате неспособности (иногда практически аб­солютной) устанавливать межличностные отношения (потому что их никогда не обучали необходимым социальным навыкам).

Взаимоотношения «терапевт—клиент»

Вот типичное (и вводящее в заблуждение) мнение: «То, кем являетсятерапещ важнее, чем то, что он делает» (Goodkin, 1981, с. 6). Конечно, личность терапевта, степень заботливости, спо­собность к общению и умение ставить акценты - как и другие его личностные характеристики - важны, но сам по себе даже самый любящий, заботливый, хорошо и доступно объясняющий

35

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

врач не сможет помочь большинству клиентов с обсессивно-ком-пульсивным синдромом, фобиями, биполярными депрессиями, с ярко выраженным паническим расстройством или специфи­ческими сексуальными нарушениями, пока он не будет знать, как проводить лечение, необходимое в каждом из случаев. «Тера­певтические отношения - это почва, которая дает возможность техникам укорениться» (Lazarus and Fay, 1984). Иногда (хотя и довольно редко) отношения могут обеспечить адекватную сте­пень продвижения, являясь одновременно и необходимым, и достаточным условием (идея, которую Роджерс выдвинул в 1957 и которую все еще поддерживают его последователи), но в боль­шинстве случаев хороший рабочий союз обычно является необ­ходимым, но часто недостаточным условием (Fay and Lazarus, 1993). По существу, эффективная терапия требует адекватных и соответствующим образом используемых техник, разворачива­ющихся в атмосфере доверительных и внимательных отноше­ний. Отношения помогают обучать, мотивировать, генерировать, формулировать и отсеивать проблемы и решения.

Обобщение

Удивительно, но многие все еще верят, что изменения в ка­бинете консультанта автоматически проявятся в повседневной жизни клиента; недавно один терапевт сказал мне: «Когда Чар­ли впервые пришел в мою группу, он был настолько сдержан, что из него нельзя было вытянуть ни единого слова. За три или четыре сеанса он стал настоящим помощником терапевта - ак­тивным и деятельным». Я спросил: «Как Вы считаете, эти дос­тижения проявляются и за пределами группы?» Терапевт отве­тил: «Конечно». Однако считать это само собой разумеющимся нельзя. Я знаю многих людей, которые начинают очень успеш­но действовать в групповой терапии, но при этом остаются молчаливыми и необщительными в других ситуациях. Чтобы

36