Глава 9. Два примера работы...

К. Лазарус (С. N. Lazarus, 1991) сравнивал стандартный психиатрический инструментарий (например, Диагностическое и статистическое руководство по психическим нарушениям, DSM) с мультимодальнои оценкой и определением проблем (то есть с BASIC I.D.). Он обратился к гетерогенной области деп­рессивных симптомов и показал, что в некоторых областях оче­видны полярные позиции (например, бессонница против по­вышенной сонливости; психомоторное торможение против психомоторного возбуждения; набор веса против потери веса). Он описал двух пациентов, у которых были сильно отличаю­щиеся кластеры симптомов, несмотря на полное соответствие DSM-критерию депрессии. Очевидно, что с клинической точ­ки зрения два индивида, страдающие от депрессии, нуждаются в совершенно различных терапевтических режимах, и просто определение по DSM предоставляет мало клинически полез­ной информации. С другой стороны, мультимодальная оценка выделяет явно очерченные кластеры проблем, предоставляет терапевтические рекомендации и точные стратегии клиничес­кого принятия решения.

При лечении дистимии и других депрессивных нарушений рекомендуется следующий семикомпонентный подход.

1. Поведение. Многие наблюдатели обнаружили наличие корреляции между высоким уровнем активности и снижением депрессивного состояния. Конечно, это не однозначная связь: есть люди, которые могут заниматься бессмысленной нудной работой и погружаться в еще более сильную депрессию, не­смотря на увеличение активности как таковой. Следовательно, акцент нужно делать на полезные виды деятельности. Следует выяснить те виды активности, которые были полезны в про­шлом; контрольная таблица в этом случае составляется с помо­щью стандартной «таблицы приятных моментов». Необходи­мо установить совокупность видов поведения, ощущений, представлений, идей, людей и мест, которые клиент обычно считает приятными. Рекомендуется определить, по крайней

153

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

мере, 20 моментов, с которыми можно работать. Идет поиск очень простых, обычных, повседневных удовольствий (напри­мер, игра в теннис, покупка одежды, просмотр комиксов, игра в карты, просмотр видеофильмов, анекдоты, теплый душ, за­нятие сексом, воспоминание приятных сцен, музыка, массаж, обед в хорошем ресторане, разговор по телефону, прогулки, обращение к религии, посещение друзей, победа в споре, рабо­та, игра с домашними животными). Осуществление того, что когда-то было приятным и вероятно все еще может доставлять удовольствие, дает возможность клиницисту порекомендовать потенциально подкрепляющие мероприятия. Тем клиентам, которые не очень легко реагируют на сочетание подкреплений, могут потребоваться значительное внимание, заинтересован­ность и забота со стороны терапевта, прежде чем они найдут вид активности, позволяющий изменить склонность к снижен­ному настроению, заставляющее многих обращаться за помо­щью. Привычка ежедневно заниматься приятными видами де­ятельности - это тоже важный способ предотвращения рецидива. Я рекомендую своим клиентам использовать, по край­ней мере, пару простых «приятных единиц» каждый день.

2. Эмоции. Помимо различной степени страдания и уны­ния пациенты, страдающие депрессией, часто испытывают беспокойство или гнев. Некоторые динамические теоретики понимают депрессию как «гнев, направленный вовнутрь», од­нако подробное исследование источников различных враждеб­ных реакций показало, что они часто являются вторичными производными депрессии. Оказалось, что значимые другие по­падают в двойной переплет, когда общаются с человеком, ис­пытывающим депрессивное состояние. Проявление участия или симпатии и любая попытка ободрить может вызвать только обо­стрение депрессии. Противоположная реакция (уход или отсут­ствие поддержки) также может повысить общее ощущение низ­кой собственной значимости пациента и привести к возмущению (обычно невыражаемому) и последующему чув-

154