Глава 2. Логическое обоснование теории

Акцент в реабилитации алкоголиков следует ста­вить на синтезе, который включает в себя активные меры в сочетании с образовательными, психотерапев­тическими и социально-экономическими процедурами, а также многочисленные дополнительные мероприя­тия, такие, как лекарственная терапия, витаминная терапия и т. п. (с. 710).

Этот период был для меня отправной точкой в плане прак­тики терапии «широкого спектра» при лечении людей с алко­гольной зависимостью (Lazarus, 1965) и с любыми другими нарушениями (Lazarus, 1969; 1971). Важность широты не в ущерб глубине стала первым из ключевых моментов моей муль-тимодальной ориентации (Lazarus, 1976; 1989).

С начала своего существования мультимодальная терапия (ММТ) чрезвычайно усовершенствовалась. Так, были разрабо­таны и улучшены методы, обсуждаемые в главах 5 и 6, появи­лись уникальные процедуры оценки. В этой книге читатель найдет многочисленные примеры тактик и методов, которые были добавлены к основному репертуару за последующие годы. И меня весьма удивляет, что Ботлер, Консоли и Вильяме (Beutler, Consoli, and Williams, 1995) упоминали относительно неизмен­ную сущность ММТ «с момента ее возникновения в 1976 году» (с. 275). Как обнаружит читатель этой книги, терапия мульти-модальной ориентации предлагает огромное множество мето­дов для обеспечения быстрой и точной оценки большинства проблем, выявления их взаимосвязанных элементов и опреде­ления предпочтительных стратегий их лечения. ММТ в целом и эта книга в частности попадают в рамки жанра, который Пе-терсон (Peterson, 1995) называет обучением для практики, го­воря, что «это не наука и не искусство, это сфера деятельности сама по себе» (с. 975).

47

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

ПОДРОБНЕЕ О ГРАНИЦАХ

Хотя тема границ в психотерапии не специфична для крат­кой или краткосрочной терапии, тем не менее, она очень важ­на; проблема границ может даже мешать процессу эффектив­ного лечения, поскольку иногда препятствует принятию своевременного решения. Специальные границы, как принято считать, защищают пациентов от эксплуатации и других форм использования и дискриминации, и предполагают уважение к пациенту, честность во взаимоотношениях с ним, обеспечение конфиденциальности и осведомленного согласия (см. American Psychologist, 1992, Vol. 47, No. 12). Во многих областях эти клю­чевые принципы, вполне достойные по сути, доводят тех, кто ими руководствуется, до абсурда, трансформируясь в ригидные, строгие правила, заставляющие врачей быть дистанцирован­ными и холодными.

Возможно, самые серьезные нарушения границ имеют ме­сто в тех случаях, когда терапевт пренебрегает своей ответствен­ностью, вступая в сексуальные отношения с пациентом. Одна­ко некоторые авторитетные специалисты, по-видимому, зациклены на сексе и считают любое пересечение границ «скользкой дорожкой», которая вероятней всего завершится сексуальной связью (см., например, Gabbard and Nadelson, 1995а; Gutheil, 1989, 1994). Может быть, что не имеющие эти­ческих принципов, хищные терапевты с сексуальными наме­рениями в уме могут начать подготавливать почву, назначая встречи с клиентом на время, когда никого больше нет, затяги­вая терапевтические сеансы, пускаясь в неуместные личност­ные откровения, используя вызывающий неподобающий язык, назначая встречи за пределами офиса, предлагая услуги, выхо­дящие за рамки служебных обязанностей, делая подарки, чрез­мерно занижая или отказываясь от гонорара и делая кажущие­ся невинными физические увертюры. Тем не менее, в руках

48

Глаза 2. Логическое обоснование теории

порядочного и профессионального терапевта многие из выше­перечисленных действий могут значительно повысить эффект от лечения. Таким образом, избирательное самораскрытие, же­лание встретиться с клиентом лишний раз, выход за рамки временного интервала сеанса, использование случайных встреч за пределами комнаты консультанта, гибкий график оплаты мо­гут исключительно улучшить взаимоотношения и усилить по­зитивный терапевтический эффект.

Тем не менее, Габбард и Наделсон (Gabbard and Nadelson, 1995b) предостерегают нас, утверждая, что даже доброжела­тельные, честные, порядочные, исполненные лучшими наме­рениями терапевты «увлекаются ощущением любви к паци­енту или своими нуждами во время личных стрессов» (с. 1346). Они подразумевают, что только осознание и категорический отказ от пересечения границ может компенсировать склон­ность терапевта пасть жертвой личных пристрастий. Ревнос­тное принятие идеи скользкой дорожки может только способ­ствовать таким подозрениям, которые препятствуют проницательности клиницистов и разрушают способность по­могать. Фей (Fay, 1995) указывал на существенную логичес­кую ошибку аргумента «скользкой дорожки». «Сексуальному использованию пациентов врачами обычно предшествует дру­гое поведение (например, самораскрытие); следовательно, врачи, которые занимаются такими несексуальными «наруше­ниями границ», вероятно, используют своих пациентов и сек­суально» (с. 1345).

Поймите меня правильно. Все практикующие терапевты должны понимгть Важность существования границ, чтобы улав­ливать, что именно является нарушением границы, и осозна­вать потенциальные последствия этого. Мы всегда должны ува­жать достоинство клиента, защищая его или ее от любой вредной (и в особенности непреднамеренной) опрометчивос­ти. Таким образом, следует усердно избегать сексуального кон­такта, использования любого вида злоупотреблзния различием

49

Краткосрочная мультимодальная психотерапия

в положении. Часто из внимания упускается тот момент что существует громадная разница между нарушением границ и пересечением их при определенных обстоятельствах.

Например, терапевт лечит подростка и хочет назначить встречу матери мальчика, которая очень занята на работе. Гра­фик матери таков, что наиболее удобное время - это время обеда, и она предлагает встретиться для разговора в местном ресторане. Обед с клиентом в ресторане многим может пока­заться типичным примером двойственных отношений и как следствие - нарушения границ. На самом деле, в том случае, если терапевт, скажем, подозревает, что у матери есть некие романтические намерения, я бы порекомендовал перенести встречу в профессиональную обстановку. Однако если нет никаких причин заранее подозревать ее в наличии скрытых мотивов, почему бы не пойти на встречу, обсуждая мальчика в удобном для обоих месте, будь то рабочее место матери, ве­стибюль отеля, парк, ресторан или еще что-нибудь? Если воз­никнут непредвиденные трудности, то их можно разрешить соответствующим образом. Кстати, я обычно не предлагаю ва­рианты, связанные с пересечением границ. Некоторым кли­ентам неприятна сама возможность появиться на публике с терапевтом. Но если клиент сам делает предложение такого рода, можно быстро рассмотреть доводы за и против и дей­ствовать.

Что такое на самом деле двойственные отношения? Все ли двойственные отношения обязательно вредны для успешной терапии? Клиенты или терапевты, которые включены в какой-то совместный бизнес, разворачивающийся параллельно ходу терапии, очевидно, вступают в двойственные отношения. По моему мнению, это может иметь положительный, нейтральный или негативный результат, в зависимости от индивидуальных обстоятельств, но обычно я решительно предостерегаю против такого хода событий, потому что на этом пути, как мне кажет­ся, их подстерегает слишком много темных моментов.

50