2. Острый бронхит. Клиника, диагностика, лечение.

Бронхиты-наиболее распространенная патология органов дыхания, представляющая собой воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов.

Острый бронхит - это острое воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов, протекающее без признаков поражения легочной ткани и признаков обструкции. Критерии диагностики. Клинические: навязчивый сухой кашель в начале заболевания, переходящий в мягкий влажный (на 2-й неделе), симптомы интоксикации непродолжительны и слабо выражены (лихорадка 2-3 дня ), признаки дыхательной недостаточности отсутствуют. Физикальные данные: перкуторные изменения отсутствуют или возможен тимпанит, выслушиваются с обеих сторон сухие диффузные и влажные крупно-среднепузырчатые хрипы. Рентгенологические: усиленный легочный рисунок мягкотеневого характера чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Острый бронхит следует дифференцировать с острымбронхиолитом, бронхопневмонией.

Острый обструктивный бронхит характеризуется тем, что воспаление слизистой оболочки бронхов сопровождается обструкцией дыхательных путей за счет отека или гиперплазии слизистой, или их сочетания, гиперсекреции слизи или развития бронхоспазма. Обструктивныйбронхит может развиться в любом возрасте, но несколько чаще он регистрируется у детей до Зх лет

В отличие от простого бронхита при обструктивном довольно быстро появляется одышка с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, у детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни, может наблюдаться вздутие грудной клетки с увеличением ее передне-заднегоразмера, шумное свистящее дыхание. Перкуторно отмечается коробочный оттенок легочного звука или коробочный звук, при наличии субсегментарных и сегментарных ателектазов, возможно обнаружение участков укорочения перкуторного звука. Аускультативно определяется удлинение и усиление выдоха, экспираторная одышка, на выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы, могут выслушиваться и мелкопузырчатые влажные музыкальные хрипы. Рентгенологически характерно усиление легочного рисунка за счет перибронхиалыюй инфильтрации, сгущение рисунка прикорневых зон (уменьшение структурности и четкости).

Бронхиолит, по сути, представляет собой один из клинических вариантов острого обструктивного бронхита. Но в отличие от последнего, для острого бронхиолита характерно преимущественное воспаление слизистой мелких бронхов и бронхиол, чаще встречается у детей раннего возраста. В отличие от простого бронхита при бронхиолите очень быстро развивается выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, появлением шумного свистящего дыхания. Может отмечаться вздутие грудной клетки, появление перорального или даже общего цианоза, появление признаков легочно-сердечной недостаточности. При аускультации дыхание чаще ослабленное, реже жесткое, с резко удлиненным выдохом, выслушиваются по всей поверхности грудной клетки крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Рентгенологическая картина характеризуется значительным усилением легочного рисунка за счет выраженного сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярнойинфильтрации и отека. Рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен, периферические отделы легких, наоборот, повышенной прозрачности за счет эмфизематозного вздутия паренхимы легких.

Рецидивирующий бронхит клинически характеризуется повторением эпизодов острого бронхита 3 и более раз в год, в течение 2х лет, при этом рецидивы бронхита продолжаются более 2х недель.

Хронической бронхит характеризуется продуктивным кашлем в течение Зх месяцев на протяженииЗх лет, и деформирующим бронхитом без пневмосклероза.

Лечение острого бронхита. Режим-постельный в лихорадочный период. Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высокоаллергенных продуктов. Обильное питье (жидкости в сутки в 1,5-2 раза больше, чем по возрастным нормам): клюквенный морс, настой шиповника, чай с лимоном, малиной, липовым цветом, мятой.

Лихорадка является показанием к медикаментозной терапии лишь при температуре тела выше 39"С( у детей с судорогами в анамнезе, с энцефалопатиями, пороками сердца - более 38,3°С). Оптимальным препаратом является парацетамол (10-15 мг/кг внутрь) Применение отхаркивающих средств-обычная составная часть лечения. В начале болезни при сухом кашле назначают настой алтея, мукалтин, корень солодки, бромгексин. В дальнейшем, когда кашель смягчается, прописывают настой термопсиса, грудные сборы трав. Важно помнить, что при недостаточном питье отхаркивающие могут быть неэффективны. В стационаре при очень густой мокроте применяют ингаляции с ацетилцистеином, дезокси-или рибонуклеазой, дома при мучительном кашле делают паровые ингаляции 2% раствором питьевой соды. В качестве отвлекающей терапии назначают горчичные обертывания грудной клетки, медовые аппликации, горчичные «носочки». Антибиотикотерапия при остром бронхите в подавляющем большинстве случаев не показана. Лишь у детей первых месяцев жизни, находящихся в стационаре, с отягощенным преморбидным фоном (родовая травма, глубокая недоношенность, гипотрофия и др. ), при подозрении на наслоение бактериальной инфекции целесообразно назначить антибиотики (пенициллиновые производные, цефалоспорины 2-го и, реже-3-го поколения, макролиды). Физиотерапевтическое лечение при остром бронхите в условиях поликлиники не назначают. В стационаре в остром периоде обычно прибегают к УВЧ-терапии, микроволновой терапии, УФО-местно.

Лечение острого обструктивного бронхита и бронхиолита. Лечение в стационаре, прежде всего, направлено на коррекцию дыхательной недостаточности-назначают увлажненный кислород, кислородную палатку, показаны также аэрозоли 2% раствора гидрокарбоната натрия, с 5-10% р-ра глицерина, ацетилцистеина, трипсина, гидрокортизона.

Показано обильное питье. При резком обезвоживании и электролитных расстройствах используют инфузионную терапию. В то же время «влажные легкие»-признак правожелудочковой недостаточности-показания для назначения диуретиков, сердечных гликозидов.

Обосновано применение ингибиторов протеолитических ферментов-контрикала (500 ЕД/кг 2-3 раза в сутки), гепаринотерапия (50 ЕД/кг подкожно 6 раз в сутки в течение недели с постепенным снижением дозы). Некоторым больным приносит облегчение внутривенное введение эуфиллина (2,4% раствор 0,3-0,4 мл/кг и далее 0,1-0,2 мл/кг каждые 4 часа). Плановое назначение эуфиллина в микстуре в дозе 24-30мг/кг в сутки в 4 приема показано всем больным для уменьшения явлений легочной гипертензии.

Противопоказаны седативные препараты из-за возможности угнетения дыхания Антибиотики назначают при подозрении на наличие хронических очагов инфекции, недавно перенесенное гнойно-септическое заболевание или «малые гнойничковые инфекции». Длительность бронхиолита более 5-7 дней, выраженный лейкоцитоз(более 15000), нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ более 30 мм в час, указывают на развитие пневмонии, требующей обязательного назначения антибиотиков.

Глюкокортикоиды показаны больным бронхиолитом:

-с клиническими данными, указывающими на недостаточность надпочечников

-с подозрением на бронхиолит облитерирующий (рецидив тяжелой бронхообструкции после светлого промежутка)

-дыхательной недостаточностью III степени.

Глюкокортикоиды применяются местно (в аэрозоле-бетаметазон, гидрокортизон) и парентерально (в первые сутки внутривенно по 1-3 мг/кг преднизолона), но с быстрой отменой по мере купирования обструкции.

При улучшении состояния больного (уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, исчезновение лихорадки целесообразно использовать постуральный (позиционный) дренаж и вибрационный массаж. При обструктивном бронхите на высоте процесса используют 2-3 сеанса электрофореза на грудную клетку 2% раствором эуфиллина, 0,1% раствора адреналина. После стихания процесса прибегают к диадинамическим и синусоидальным модулированным токам, различным вариантам электрофореза, УФО.

3. Дифтерия. Клиника, диагностика, профилактика.

Дифтерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём; в тропиках, где распространены кожные формы дифтерии, распространен контактный путь передачи. Характеризуется воспалением чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации, поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем. Также встречаются и доброкачественные формы, например дифтерия носа, которая протекает без выраженной интоксикации, с поражением носа.

Возбудитель — Corinebacterium diphtheriae, грамположительная дифтерийная палочка Леффлера: устойчива во внешней среде, погибает при кипячении и под воздействием хлорсодержащих дезинфицирующих средств, неспорообра-зующая, неподвижная, имеющая токсигенные и нетоксигенные штаммы.

Патогенез. Входные ворота - слизистые оболочки зева, носа, верхних дыхательных путей, реже глаз и половых органах, а также поврежденные кож--ные покровы. На месте входных ворот возбудитель размножается и выделяет экзотоксин. Следствием местного воздействия экзотоксина является некроз тканей с образованием фибринозной пленки. В результате общетоксического действия поражаются сердце, периферическая нервная система, надпочечники, почки. Токсин вызывает расстройства микроциркуляции вследствие рефлекторного воздействия и поражения эндотелия сосудов. В развитии стенотиче-ского дыхания ведущую роль может играть спазм мышц гортани.

Классификация. По локализации: чаще - глотка, гортань; реже — кожа, уши, глаза и половые органы.

По тяжести: нетоксические, субтоксические, токсические (I степени, II степени и III степени), геморрагические, гипертоксические.

По тегению: неосложненная и осложненная (асфиксия, пневмония, инфек-ционно-токсический шок, токсический отек, парезы и параличи мягкого неба, дифтерийный токсический нефроз, миокардит).

Клиническая картина. Инкубационный период до 12 дней (чаще 2— 7 дней). Синдром общей интоксикации характеризуется подъемом температуры тела от субфебрильных цифр до 40 °С в зависимости от тяжести заболевания, общим недомоганием, головной болью, слабостью, болями при глотании. Катаральный синдром проявляется ринитом, фарингитом, тонзиллитом, ларингитом. Общей особенностью течения вышеуказанных состояний является появление в первые дни и выраженное развитие ко 2—3-му дню заболевания характерных дифтерийных пленок. В первые дни пленки могут быть тонкими и легко снимаемыми. Затем налеты становятся серовато-белого цвета, гладкими, блестящими. Они возвышаются над поверхностью слизистой, плотно с ней спаяны, удаляются с трудом, после удаления остается кровоточащая поверхность, на месте которой образуется новая пленка. Снятая пленка тонет в воде, не растирается между предметными стеклами. Катаральный синдром может сопровождаться регионарным лимфаденитом и отеком шейной клетчатки при токсической дифтерии. Распространенность отека зависит от степени тяжести заболевания (I степень отека — до середины шеи, II степень отека - до ключиц, III степень отека — ниже ключиц). Поражение гортани характеризуется клиникой дифтерийного крупа, который может привести к асфиксии.

У привитых заболевание развивается в виде легких локализованных форм. Течение заболевания характеризуется невыраженной интоксикацией, невысокой температурой, невыраженной гиперемией слизистых носоглотки и слабой реакцией лимфатических узлов. Диагноз устанавливают на основании данных эпиданамнеза и бактериологического исследования.

Лабораторная диагностика. Бактериологическое исследование (мазок из зева и носа на BL).

Выделение токсигенного штамма дифтерийной палочки.

Серологические методы исследования: обнаружение антимикробных антител (РПГА) и определение титра антитоксина в динамике через 7 дней от начала заболевания.

Лечение. Больной госпитализируется в инфекционный стационар. Успех лечения определяется своевременным введением противодифтерийной сыворотки или антитоксина. Доза препарата определяется степенью тяжести заболевания и ее формой (табл. 3.32). Для предупреждения анафилактического шока предварительно вводят по Безредко под кожу 0,1 мл сыворотки, через 30 мин — 0,2 мл и еще через 1,5 ч внутримышечно остальное количество. При легких формах ориентировочная доза 40 000 ЕД, при более тяжелых — 80 000 ЕД. Антибактериальную терапию проводят в течение двух недель пенициллином (100 000—150 000 Ед/кг/сут.) или макролидами: эритромицином (50 мг/кг/сут.), кларитромицином (15 мг/кг/сут.). Носителям нетоксигенного zr-амма дифтерийной палочки проводят антибактериальную терапию теми же "эепаратами в течение недели.

Критерии выздоровления. Выздоровление наступает не ранее 14-го дня. При этом должны отсутствовать все клинические симптомы болезни и трехкратно отрицательные посевы на дифтерийную палочку из носа и зева. Наблюдение за реконвалесцентом в течение 3—6 месяцев педиатром, ЛОР-вра-чом, кардиологом, невропатологом. Перенесенная дифтерия приравнивается к здной ревакцинации.

Противоэпидемические мероприятия.

Изоляция больного.

На контактных накладывается карантин на 7 дней. Наблюдение за контактными включает ЛОР-осмотр, термометрию, ежедневный осмотр слизистых и зева, мазки из зева и носа на палочку дифтерии. Непривитым вводится дифтерийный антитоксин однократно 0,5 мл внутримышечно. Бациллоносители госпитализируются. Проводится местное лечение. При неэффективности — курс эритромицина.

Заключительная дезинфекция проводится 1% раствором хлорамина.

Иммунизация. Проводится с 3-месячного возраста дифтерийным анатоксином в составе вакцин АДС, АКДС-М, АДС, АДС-М