2. Лейкозы у детей. Клиника и диагностика острого лейкоза у детей. Принципы лечения.

Лейкозы — общее название злокачественных опухолей, возникающих из кроветворных клеток. Острый лейкоз — неконтролируемая пролиферация клеток белой крови на ранних стадиях созревания, диагностируется при наличии, более 30% бластных клеток в мазке костного мозга.

Клинические синдромы: 1)интоксикационный синдром (проявляется головной болью, вялостью, адинамией, лихорадкой или субфебрилитетом особенно в вечернее время, нарушением сна; 2)гиперпластический (пролиферативный); 3)анемический; 4)геморрагический; 5)костно – суставной синдром; 6)нейролейкоз при первом эпизоде лейкоза встречается крайне редко и более характерен для рецидива, что относится к поражению яичек и яичников; 7)редкие синдромы (появление лейкемидов (подкожных узелков), двустороннее увеличение околоушных и слюнных желез(синдром Микулича), поражение глаз). Инфекционные эпизоды у 80-85%детей, трудно купируются и протекают тяжело.Наиболее часто – пневмония, у детей раннего возраста – сепсис, гнойный синусит, пиодермит и т.д. Тяжелые вирусные у 4-18% и грибковые инфекции у 18-30%. Наиболее часто заражение грам«-» микрофлорой. В последнее время участились герпетические и цитомегаловирусные инфекции. Гиперпластический синдромпроявляется увеличением периферических л/ув пределах от 1 до 5-6см, образующих нередко конгломераты, не спаянных между собой, безболезненных при пальпации и также увеличением печени и селезенки у 90%больных ОЛЛ.Анемический синдром – характеризуется мраморностью кожных покровов или серо-желтого оттенка, вялостью, слабостью, снижением аппетита болями в животе и сердце, шумом волчка на крупных сосудах при тяжелой степени анемии(Hb меньше 60г/л) и снижение количества э/ц до 1х10??/л.Дефицит тр/ц является причиной геморрагическогосиндрома. Клинически геморрагический синдром – от единичных мелкоточечных высыпаний на коже до обильных кровоизлияний и профузных кровотечений (чаще носовые, маточные, желудочно-кишечные и почечные). Кровоизлияния чаще всего сочетаются с неврологическими расстройствами (особенно если в сетчатке глаза), а также с расстройствами мозгового кровообращения. Синдром нейролейкоза – симптомы развиваютсяпостепенно, обусловлены повышением внутричерепного давления и локальной симптоматикой (менинго-энцефалический синдром, псевдотуморозный, расстройства функций ЧМН, поражение периферических нервов.Костно-суставной синдром – пролиферация опухолевых клеток в костях и суставах.

Клинические стадии: 1)стадия развернутых клинических проявлений; 2)стадия ремиссии: полная и частичная; 3)рецидив; 4)терминальная стадия – некурабельный этап опухоли.

Стадия развернутых клинических проявлений – первая атака болезни, когда в КМ находится 20-25% бластных клеток. По времени от первых клинических симптомов до установки диагноза, начинают лечение до получения его эффекта. Ремиссия. Полная ремиссия – это такое состояние, которое характеризуется полным отсутствием клинических проявлений в течение не менее 1 месяца. Должны быть полная нормализация анализов крови и наличие в КМ не более 5%бластных клеток; при этом могут сохраняться небольшая анемия (не меньше 100г/л), небольшая тромбоцитопения. Неполная ремиссия – состояние, когда отсутствуют клинические проявленияи изменения в периферической крови , а вкостном мозге бластных клеток от 5-20%. Рецидив- характеризуется возвратом лейкозного процесса к прежним показателям. При рецидивеклиника более выраженная чем в 1 стадии, трудно поддается терапии, в костном мозге нарастает количество бластных клеток, в периферической крови-выраженная цитопения. Рецидив бывает сверхранним (в течение 18 мес. от постановки DS), ранним (в течение 6мес. после окончания лечения) и поздним (через 6 мес. после лечения). Обследование. ОАК: лейкоцитоз или лейкопения, анемия, тромбоцитопения, относительный лимфоцитоз, также можно увидеть бластоз. В БАК ЛДГ, другие показатели, определение иммунного статуса не нужны. Следующий этап – пункция костного мозга с подсчетом бластных клеток; если более 25% -острый лейкоз, но лечить сразу нельзя, необходимо узнать вариант лейкоза, чтобы выбрать программу лечения. Для этого производится морфологическая оценка опухолевых клеток – строение, размеры, наличие включений – цитохимическая реакция.Следующий обязательный этап – иммунофенотипирование, после иммунофенотипирования начинают лечение, затем проводят цитогенетическое и молекулярное исследования,но уже параллельно с лечением. Также проводится определение ДНК-индекса для выбора тактики и интенсивности терапии. Также после всех этих исследований проводятся рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и т.д. и обязательна консультация к гематологу. Лечение. Основной целью лечения является выздоровление больного.Основа – полихимиотерапия. Принципы: 1)риск адаптированной терапии, т.е. интенсивность, токсичность, длительность терапии должны соответствовать группе риска больного(вариант лейкоза, возраст и т.д.); 2) должно быть использовано одномоментное воздействие препарата на разные фазы клеточного цикла; 3)жесткое соблюдение графика диагностических исследований, а также сроков и порядка элементов лечения; 4)терапия должна быть максимально специфичной; 5)использование максимально допустимых доз препарата; 6)обязательно проведение сопроводительной терапии; 7)соблюдение режима гигиены. Этапы лечения:индукция ремиссии, консолидация ремиссии, профилактика нейролейкемии, лечение в ремиссию, постиндукционная (постремиссионная) терапия.Постремиссионная терапия: 3 блока: химиотерапия, химиотерапия с последующей аутологичной или аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, поддерживающая терапия. Поддерживающая (симптоматическая) терапия: трансфузионная заместительная терапия (переливание недостающих компонентов крови (при снижении гемоглобина – эритроцитарная масса и т.д.)), дезинтоксикационная терапия (гемодез, раствор альбумина, реополиглюкина, солевые растворы, 20%растворы сорбита или раствор маннита; для удаления токсинов также используют экстракорпоральные методы очищения – гемо-и плазмосорбция, плазмаферез), иммунотерапия (цель - снять иммунную противоопухолевую толерантность и организация активного иммунного ответа; выделяют активную (специфическая (вакцины, к примеру БЦЖ) и неспецифическая(иммунизированные клетки другого больного с таким же заболеванием), пассивную – использование сывороточных Ig, адаптивную – пересадка КМ, лимфоидных органов; одним из методов иммунотерапии является использование интерферонов (реаферон уменьшает симптомы интоксикации, нормализует размеры печени, лимфоузлов и снижает количество лимфоцитов), также эффективно использование моноклональных антител), лечение инфекционных осложнений, лечение нейролейкемии и её профилактика.