16 Билет: 1. Анатомо- физиол особенности мочевыделения. Методы исследования.

Размеры почек велики, округлой (а не бобовидной) формы, располагаются низко (нижний полюс на уровне 4 поясничного позвонка), смещаются на 1 см;? дольчатое строение,тонкий корковый слой;? канальцы,петля Генле короче, просвет в 2 раза уже, чем у детей более старшего возраста;? лоханки расположены внутрипочечно; тесная связь лимфатических сосудов почек с лимфатическими сосудами кишечника> предпосылки для распространения инфекции из кишечника;? диаметр мочеточников широк,много изгибов, мышечные ,эластические элементы в стенках развиты слабо, часто возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс;? мочевой пузырь расположен в надлобковой области,?мочеиспускательный канал короток (особенно у дев);? концентрационная функция почек v - связано с более поздним развитием канальцевой системы нефрона, ^суточный диурез ,^ частота мочеиспускания ,?дети легче приспосабливаются к vпоступлению Na ,H20 с пищей, чем к ^. Почки не в состоянии экскретировать избыток солей > склонности к отекам. К 2 годам исчезает дольчатость почек.К 5 годам строение клубочка нефрона= как у взрослого (кубический эпителий полностью замещается плоским). Размеры клубочков, их фильтрационная способность ^до 18-19 лет.К 7 годам почки относительно позвоночника занимают положение, как у взрослых. Подвижность их 2 см.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Сбор анамнеза ?наличие дизурических расстройств -изменение частоты, ритма мочеиспусканий, болезненность, дневной\ночной энурез, изменения количества мочи;?изменения мочи — цвет, прозрачность, особенности анализа мочи;? наличие отеков —^массы тела, задержка мочеиспусканий, отечность лица, пастозность конечностей;? симптомы АГ— головная боль, судороги, раздражительность, нарушения зрения, паралич лицевых мышц,АД;? боли в области живота или\ поясницы. частая локализация болей у детей дошкольного, младшего школьного возраста — область пупка, в старшем школьном возрасте — надлобковая область при цистите, область поясницы- при заболеваниях почек;? симптомы интоксикации - вялость, утомляемость, vаппетита, ^t, изменения в лейкоцитарной формуле, острофазовые реакции крови;?симптомы ХПН- утомляемость, vаппетита, тошнота, задержка ^массы тела,процессов роста, боли в костях, тетания, сухость,шелушение кожи. Анамнез жизни:? наличие у родственников болезней почек, тугоухости, АГ,МКБ,аномалий развития МВП, нефропатий;?наличие патологии беременности — токсикозов, инфекций (хламидийной, микоплазменной, цитомегаловирусной) Течение беременности, особенно на 4-9-й нед, - возможно формирование нарушений закладки, перемещения почек плода;? возможность нефротоксических воздействий (ранний перевод на искусственное вскармливание, использование ксенобиотиков, лекарств, отравления, воздействия химикатов.);? динамика анализов мочи;? перенесенные заболевания. Осмотр? бледность кожи( спазм периферических сосудов, сдавление их за счет отека;? сухость, шелушение кожи;? отечность -одутловатость лица, пастозность конечностей, ^живота ,анасарка. надавливание пальцем на область проекции большеберцовой кости. на тканях остается вдавление, выравнивается медленно>отек+ на голенях –следы от резинок носков, на стопах — следов от обуви, на лице — следов от подушки. Осмотр наружных гениталий зрения (выявление воспаления –вульвит) АГ- расширения левой границы относительной¦ тупости; акцент II тона на аорте, I тона — в области верхушки¦; АД.Пальпация при помощи встречных движений кистей рук в пояснично-подреберной области аво время вдоха. Пальпация пузыря -мягкими движениями кисти, опускаясь от пупка до надлобковой области. Размеры, консистентность, болезненность. У детей старшего возраста почки, пузырь пальпировать не удается.Перкуссия почек -по лопаточной линии методом пальпаторной перкуссии, пузыря - по срединной линии живота от пупка к надлобковой области. Симптом Пастернацкого .+ при воспалительных заболеваний почек Лабораторно-инструментальное обследование. Анализ мочи. Помутнение -^ солей, клеточных элементов, слизи,жира.. При заболеваниях:? красная- присутствие уратов, Er, Hb,миоглобина ?цвета «мясных помоев» при гематурии при гломерулонефрите;— ?беловатая при липурии при жировом перерождении почек;?коричневая- при механической желтухе;? цвета темного пива при уробилирубинурии из-за паренхиматозной желтухи; ?темная (черная) при гемоглобинурии, меланинурии.Запах мочи в раннем возрасте <резкий, чем в старшем. ?запах ацетона- при кетонурии в случае диабетической комы;? мышиный запах при фенилкетонурии;? запах фекалий \аммиака при инфицировании мочевых путей кишечной палочкой.Относительная (удельная) плотность мочи характеризует концентрационную способность почек Плотность ^при ^ в моче глюкозы, белка, контрастных веществ.Белок в небольших количествах может быть в моче:- в разовых порциях мочи до 0,033 г/л (следы белка),- в суточной моче 0,030-0,150 г/сут.Белок в моче (протеинурия):- клубочкового происхождения из-за нарушения фильтрационного барьера для альбуминов,глобулинов сыворотки крови;- канальцевого происхождения при нарушении абсорбции молекул белка (ферментов, гормонов,иммунопротеинов); за счет клеточных элементов мочи при: врожденной патологии обмена веществ с поражением проксимальных канальцев; хроническом отравлении соединениями тяжелых металлов;хроническом пиелонефрите; интерстициальном нефрите; состоянии после трансплантации почки.В зависимости от количества выделяемого с мочой за сутки белка протеинурия:— слабо выраженная— 0,15—0,50 г/сут.;- умеренновыраженная - 0,5—2,0 г/сут.;— выраженная—>2 г/сут-из-за изменений в клубочках (при нефротическом синдроме). Сахара в моче нет. Есть при нарушении пищеварения (дисахаридазная недостаточность), обмена веществ (галактоземия,СД), патологией почек (тубулопатия).Микроскопирование осадка проводят после центрифугирования мочи. Подсчитывают Le, Er, эпителиальных клеток, наличие кристаллов (ураты, оксалаты, сульфаниламиды), бактерий, простейших, дрожжей. В норме в осадке мочи в поле зрения до 5 Le, Er, единичные гиалиновые, зернистые цилиндры.Цилиндры +^ Le, Er >поражение почек. В норме может умеренная солеурия (до ++), транзиторная бактериурия.При сомнительных результатах -концентрационные пробы:исследование клеточного осадка мочи, собранной в течение суток (проба Аддиса—Каковского). Допустимо Le — 2,5 х 10^6, Er - 8 х 10^5, цилиндры - 2 х 10^3; исследование клеточного состава 1 мл разовой порции мочи (проба Нечипоренко) или 1 мл в 3-часовой порции мочи (проба Амбурже). Допустимо Le — 2000, Er — 1000.Проба Зимницкого. В течение суток собирают 3-часовые порции (8 порций) мочи, в каждой определяя относительную плотность и объем. Общий объем всех 8 порций -суточный диурез. Объем первых 4 порций (с 6 до 18 ч) -дневной, последних 4 порций (с 18 до 6 ч) — ночной диурез. Дневной диурез в норме -2/3-3/4 суточного. Никтурия (ночной диурез >1/3 суточного > нарушение выделительной функции почек. Олигурия -v суточного количества мочи <минимального диуреза). Полиурия-^ диуреза по сравнению с нормой в 2 раза.v плотность мочи (1,002—1,005) — гипостенурия и удельная плотность мочи= плотности плазмы (1,010—1,012), — изостенурия >v концентрационной функции почек.Концентрационная способность почек vпри:ХПН; вовлечение в патологию мозгового слоя\ интерстициальной ткани почек , при обструктивной нефропатии с гидронефрозом, пиелонефрите;хронической гипокалиемии, гиперкальциемии;серповидно-клеточной анемии; нефрогенном несахарном диабете.При сомнительных результатах проба на разведение — после водной нагрузки 20—30 мл/кг плотность мочи в теч 4 ч <1,004;проба на концентрацию — через 5 ч на фоне сухоедения у детей >1 года удельная плотность мочи >1,025.Бакисследование мочи -при подозрении на инфекционно-воспалительное заболевание мочевыводящих путей. В норме возможна транзиторная бактериурия с невысоким микробным числом (для кишечной палочки <105 КОЕ/мл бактерий).Биохимия крови. vклубочковой фильтрации (соответственно ^креатинина, мочевины в сыворотке крови и vих клиренса)О и ХПН.УЗИ почек и пузыря определить: расположение, подвижность, размеры, морфология почек; врожденные аномалии строения,положения почек, пузыря;- признаки заболеваний (цистит, карбункул почки, вторичный гидронефроз, вторично сморщенная почка.); объемные образования почек,пузыря; конкременты.С функциональными пробами (водная нагрузка),фармакотестов (проба с фуросемидом) , допплеровских методик, УЗИ позволяет выявлять нарушения уродинамики (пузырно-лоханочный рефлюкс, нейрогенный мочевой пузырь.).Микционная цистоуретерография -для выявления патологии ,пузырно-мочеточниковых рефлюксов С помощью катетера ретроградно заполняют пузырь р-ром контрастного вещества ,проводят рентгенографию до, во время и после мочеиспускания.Цистоскопия — эндоскопический метод, позволяющий визуально оценить состояние слизистой оболочки пузыря, при использовании фармакотестов — исследовать уродинамику.Радиоизотопные методы исследования -регистрация накопления в паренхиме, выделения через мочевыводящие пути короткоживущих изотопов..Экскреторная урография — рентгенологическое исследование мочевыводящих путей с применением контрастных веществ, которые фильтруются клубочками Выявление локализации, морфология собирательной системы почек, мочеточников, пузыря; оценка экскреторной функции почек; определение подвижности почек, строения,функции мочеточников ,пузыря.. ангиография — контрастное рентгенологическое исследование сосудов почек. КТ,МРТ.Биопсия почек