2. Пиелонефрит (классификация, клиника, диагностика)

Неспецифическое инфекционноно-воспалительное заболевание почек с поражением чашечно-лоханочной системы, интерстициальной ткани паренхимы почек и канальцев.

Классификация. По патогенезу: первичный (это микробно-воспалительный процесс в почечной па¬ренхиме, когда при использовании современных методов обследования не удается вы¬явить отчетливых причин, способствующих фиксации микроорганизма в тубулоинтер- мициальной ткани почек.

); вторичный: обструктивный (при наличии органических или функциональных нарушений уродинамики), необструктивный (на фоне повреждения интерстиция паренхимы почек). По течению: острый,хронический (когда клинические и лабораторные признаки > 1 года):манифестная рецидивирующая форма; латентная форма. По периоду: обострения (активный); обратного развития симптомов; ремиссии. По функции почек: без нарушения функции; с нарушением; ХПН.

Клиника. Характеризуется болевым синдромом (боли в пояснице или в животе); дизурическими расстройствами (императивные позывы, поллакиурия, болезненность или ощущение жжения, зуда при мочеиспускании, никтурия, энурез); симптомами интоксикации (повышение температуры с ознобом, голов¬ная боль, вялость, слабость, плохой аппетит, бледность с жел¬тушным оттенком). Боль в пояснице не острая, это чувство напряжения и натяжения; усиливается при резкой перемене положения тела, наклоне, прыжке, уменьшается при согревании области поясницы; интенсивность определяется выраженностью отека почки и нарушений уродинамики. Часто болевой синдром слабо выражен и выявляется лишь при симптоме поколачивания. Отеков нет, АД нормальное, диурез увеличен. Моча мутная, с неприятным запахом.При обследовании -болезненность на стороне поражения при пальпации по ходу мочеточников, в области почек, в углу между по¬звоночным столбом и последним ребром, при поколачивании по поясничной области.Мочевой синдром: Для первично пиелонефрита характерна бактериурия, может быть умеренная цилиндрурия, незначительная или умеренная протеинурия (не более 1 г/сут), незначительная гематурия. Для вторичного – лейкоцитурия и эритроцитурия, небольшая протеинурия, умеренная цилиндрурия.

Диагностика. Анализы мочи в динамике (1 раз в 7-10 дней). Если после ОАМ сомнения в диагнозе - исследовать осадок в 1 мл мочи (пробы Нечипоренко), в моче, выделенной за 1 мин (проба Амбурже), в 12-часовом количе¬стве мочи с пересчетом на суточный диурез (проба Каковского—Аддиса, в норме не > 2,5x106 лейкоцитов, 8х105 эритроцитов и 2х103 гиалиновых цилиндров). Характерны лейкоцитурия и бактериурия.Посевы мочи (не менее 3 раз) с определением чувствительности к антибиотикам.Определение степени бактериурии- достовер¬на, если в 1 мл мочи 100 000 микробов и более: подсчитывают микробное число при посе¬вах по Гоулду, применяют «нитритный тест» по Аншелевичу, пробу с тетрафенилтетразолия хлоридом (ТТХ-тест). Последние два теста положительные при количестве микробов в 1 мл мочи > 105. Определение функционального состояния почек:проба Зимницкого 1 раз в 7-10 дней, проба Реберга. Б/х анализ крови: диспротеинемия (увеличение ?2- и ?-глобулинов), повышения уровня сиаловых кислот, мукопротеинов, положительная реакция на СРБ.УЗИ почек и мочевыводящей системы. Рентгенологическое исследование мочевыводящих путей. Радиоизотопная ренография- для оценки экскреторной и секретор¬ной функции почек. Цистография и цистоскопия для всех детей с дизурическими расстройствами+ микционная цистоуретрографию (во время мочеиспускания), ретроградная цистометрия, пиелометрия уретры, электромиография мочевого пузыря, урофлоуметрия, прямая цистометрия. Консультации специалистов (уролога, окулиста, не¬вропатолога).При резистентности к терапии - обследование на хламидии, микоплазмы, грибы, вирусы, микобактерии.

Лечение. Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию или уменьшение микробно- воспалительного процесса в почечной ткани, нормализацию обменных нарушений и функционального состояния почек, на стимуляцию регенераторных процессов, повыше¬ние иммунологической реактивности организма, предупреждение развития склероза в ин- терстициальной ткани почек. Режим - постельный, полупостельный (на период выраженной активности микроб- но-воспалительного процесса).

Диетотерапия при пиелонефрите в активной фазе:

- ограничение поступления продуктов, содержащих белок и экстрактивные вещест¬ва;

-исключение или ограничение продуктов, для метаболизма которых требуются большие энергетические затраты;

- ограничение продуктов, содержащих избыток натрия.

При остром пиелонефрите и обострении хронического на 7-10 дней применяется молочно-растительная диета с умеренным ограничением белка (1,5-2,0 г на кг массы), со¬ли (до 2-3 г в сутки). Рекомендуется достаточное питье, на 50% больше возрастной нормы в виде "некрепкого" чая, компотов, соков. По мере уменьшения активности воспалитель¬ного процесса переводят на 5 стол, после лабораторной ремиссии в течение 6 месяцев, можно - на 15 стол с ограничением специй, копченостей, маринадов. При ПН на фоне дисметаболических нарушений проводится коррекция диеты в зависимости от экскреции вида солей.

Рекомендуется прием слабощелочных минеральных вод (типа Славяновской, Смирновской) из расчета 2-3 мл/кг массы на прием в течение 20 дней, 2 курса в год.

Антимикробная терапия проводится с учетом нефротоксичности препарата и чув¬ствительности возбудителя, длительность ее не менее 6 недель. В острый период предпоч¬тение отдается защищенным пенициллинам или цефалоспоринам не ниже второго поко-ления. В отношении грамотрицательных бактерий более эффективны аминогликозиды (гарамицин, гентамицин) и цефалоспорины (цепорин, цефамизин, цефалексин, цефик- сим).

При легком течении инфекции мочевой системы может быть использован ораль¬ный путь введения антибиотика в виде специальных детских форм антибиотиков (сиропа, суспензии), которые отличаются хорошей всасываемостью из желудочно-кишечного трак¬та, приятными вкусовыми качествами. Парентеральный путь введения антибиотика ис¬пользуется при тяжелом и среднетяжелом течении пиелонефрита с последующим перево¬дом на пероральный путь. В настоящее время широко используется «ступенчатая» тера-пия пиелонефрита: в первые 3 дня заболевания используется препарат для парентерально¬го введения, затем этот же препарат в течение 7 дней - через рот. По мере стихания про¬цесса переходят на препараты нитрофуранового ряда, налидиксовой кислоты и другие ан-тимикробные средства (фурагин, неграм, 5- НОК, нитроксолин, грамурин, бактрим, палин и др.).

При первичном пиелонефрите непрерывный курс антимикробной терапии состав¬ляет 4-6 недель, затем проводится поддерживающая терапия в течение 3 месяцев. При вторичном пиелонефрите непрерывный курс антимикробной терапии составляет 6-8 не¬дель, поддерживающее лечение проводятся 6-12 месяцев.

Назначаются десенсибилизирующие средства коротким курсом - 7-10 дней (таве- гил, супрастин, фенкарол).

При ярко выраженных симптомах интоксикации с целью дезинтоксикации приме¬няют внутривенное капельное введение 10% раствора глюкозы, физраствора. Для улуч¬шения иммунологической реактивности используют: метилурацил на 3-4 недели, левами- зол по 3 дня в неделю 2-4 курса. Для улучшения обменных процессов применяются: поли¬витамины, ККБ, эссенциале, ксидифон, димефосфон, препараты Qio, липоевая кислота по 3-4 недели 2 раза в год.

В острый период заболевания показан курс УВЧ-терапии - 4-5 процедур, с после¬дующим переходом на СВЧ-терапию - 5-8 процедур. В период стихания процесса приме¬няется УЗ на область почек.

Лечение обструктивного пиелонефрита проводится совместно с детским урологом. Выбирая антибактериальные препараты для детей с обструктивным пиелонефритом, не-обходимо учитывать состояние функции почек и нефротоксичноси. интибиотиков. У больных с незначительным снижением клубочковой фильтрации дозы "защищенных" пе- нициллинов, цефапоспоринов могут не подвергаться корректировке При снижении клу¬бочковой фильтрации более чем на 50% по пробе Реберга дозы этих препаратов должны быть уменьшены на 25-75%.

При выраженной активности обструктивного пиелонефрита с проявлениями син¬дрома эндогенной интоксикации наряду с этиотропным лечением важное значение имеет инфузионно - корригирующая терапия и нормализация уродинамики. С этой целью на не¬сколько дней (2-4) катетеризируется мочевой пузырь. Показано назначение препаратов, улучшающих почечную гемодинамику (эуфиллин). При отсутствии острой задержки мочи возможно проведение "почечного дренажа" (назначается в утренние часы водная нагрузка в соответствии с возрастом и через 1 час фуросемид из расчета 1 мг/кг массы тела в соче¬тании с препаратами калия). При выявлении артериальной гипертензии решается вопрос о назначении гипотензивных препаратов.

Фитотерапия назначается в период ремиссии. Рекомендуются травы, обладающие противовоспалительным (брусничный лист, листья василька полевого, кора дуба, крапива двудомная), антисептическим (плоды и листья брусники, зверобой, календу-ла),регенерирующим действием (брусничный лист, крапива двудомная, ячмень обыкновенный).

Диспансерное наблюдение. В поликлинике. Участковый педиатр ставит ребенка на диспансерный учет. Длительность диспансерного наблюдения: ОПЕН — 3 года, ХПЕН — до перехода во взрослую поликлинику. После выписки из стационара до окончания курса антибактериальной терапии анализы и посев мочи - 1 раз в 2 нед, в следующие 6 мес — 1 раз в мес; через год после начала последнего обострения 1 раз в 2-3 мес. Осмотр врачом в первый год после обострения 1 р/мес, а в дальнейшем при отсутствии обострений - 1 р/квартал. Перед осмотром определить степень лейкоцитурии (по Нечипоренко, Каковскому—Аддису) и бактериурии; 1 раз в полгода - осмотр стоматолога, отоларинголога, анализы кала на яйца глистов.Из рациона исключают пряности, копчености, консервы, специи. Освобождение от занятий физкультурой дают на год (необходимы умеренные занятия физкультурой).В течение 3-5 мес после ОПЕН и 1 года после обострения ХПЕН проводить противорецидивную терапию: первые 7-10 дней каждого месяца — уросептик, а следующие 14 дней — фитотерапия.Санаторное лечение - в местных санаториях, через год после обострения — на курортах: в Железноводске, Ижевске.