2.Острый гломерулонефрит. Лечение и диспансеризация.

Острый гломерулонефрит (ОГН) — гломерулонефрит с относительно быстрым течением, проявляющийся триадой симптомов — отеками, гипертензией и гематурией, иногда лишь изменениями состава мочи.

Пик заболеваемости в зимние и весенние месяцы.

Этиология связана с бета-гемолитическим стрептококком группы А. Источник - стрептококковая инфекция верхних дыхательных путей или кожных покровов. Нестрептококковые ОГН являются вторичными проявлениями системной инфекции.Патогенез связывают: с образованием в крови, или в почках иммунных комплексов. Антигенами являются стрептококковая дезоксирибонуклеаза В, стрептолизин О. Фиксированные на базальной мембране клубочковых капилляров иммунокомплексы повреждают эндотелий капилляров, повышают его проницаемость; с активацией иммунными комплексами комплемента, который обладает хемотаксической активностью и привлекает в очаг поражения нейтрофилыи способствует активации факторов Хагемана, агрегации тромбоцитов, повышению свертывания крови и отложению фибрина в капиллярах клубочков; с повреждением эндотелиального покрова базальной мембраны клубочка энзимами, освободившимися из лизосом полинуклеаров. Имеет значение наследственная предрасположенность.

Клиника.ОГН развивается через 10— 14 дней после перенесенного острого стрептококкового заболевания (ангины) или после охлаждения. Две группы симптомов: экстраренальные и ренальные. Экстрареналъные симптомы:симптомы интоксикации — недомогание, плохой аппетит, вялость, тошнота; бледность; субфебрильное повышение температуры тела; отечный синдром — пастозность, отеки утром на лице, а вечером на голенях и в области лодыжек; гипертензионный синдром — головная боль, тахикардия, систолический шум на верхушке, повышение АД, изменение зрения. Изменения при осмотре глазного дна: сужение и утолщение стенок артерий, гиперемия и отек соска зрительного нерва, мелкие кровоизлияния. Ренальные симптомы: боли в области поясницы или в животе; изменение цвета (покраснение, «цвета мясных помоев») и помутнение мочи; азотемия; мочевой синдром — олигурия, гематурия, протеинурия, цилиндрурия. При циклическом течении острого ГН в начальном периоде у детей могут наблюдаться 4 клинических синдрома: 1.нефритический синдром, который характеризуется умеренными отеками, гипертензией, гематурией и небольшой или умеренной (не более 1,5 г/сут.) протеинурией; 2. изолированный или асимптоматический мочевой синдром, проявляющийся гематурией и небольшой или умеренной протеинурией; 3. нефротический синдром с характерными для него распространенными отеками, гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, выраженной (50мг/кг/суг и более) протеинурией; 4. нефротический синдром с гематурией и гипертензией.

Олигурия — уменьшение диуреза менее 300 мл/сут. - из-за уменьшения количества функционирующих нефронов и снижения в них фильтрации, и снижение экскреции с мочой калия, магния, хлоридов, далее в крови гиперкалиемия, гипермагниемия, гиперхлоремический ацидоз. Через несколько дней сменяется полиурией(гипокалиемия, гипомагниемия).

Протеинурия не превышает 1 г/л/сут. (проникают альбумины). Причина — повышение проницаемости клубочкового фильтра, гемодинамические нарушения в клубочках. Макрогематурия (моча цвета «крепкого чая», «мясных помоев»), реже — микрогематурия. Цилиндрурия: гиалиновые цилиндры - в моче здоровых, эритроцитарные цилиндры — признак нефрита, зернистые — показатель тяжести поражения почек. Острый период 2—3 нед. Олигурический период - 3— 7 дней, потом количество мочи увеличивается, снижается АД, уменьшаются отеки. Период обратного развития - 3 недели.Часто встречается малосимптомное течение (только мочевой синдром). Общее состояние не нарушено.

Диагнозустанавливают на основании клинико-анамнестических и лабораторно-инструментальных данных. При обследовании проводят:анализы мочи (при необходимости пробу Аддиса—Каковского или Нечипоренко); пробу Зимницкого и Реберга; ежедневное определение диуреза и количества выпитой жидкости, взвешивание пациента; посевы мочи; ежедневное измерение АД; определение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины, хлоридов, К, Na, общего белка и белковых фракций, коагулограммы, титра СЗ-комплемента, антистрептококковых антител; осмотр глазного дна (при поступлении и в дальнейшем по показаниям). Избирательно проводят УЗИ почек, ренографию, урографию.

Лечение. Режим - больные с выраженными экстраренальными проявлениями заболевания, прежде всего с артериальной гипертензией, должны находиться на строгом постельном режиме. Расширение режима осуществляется после нормализации АД и/или уменьшении гипертензии и ликвидации макрогематурии. Длительный постельный режим, особенно при нефротическом синдроме, увеличивает возможность развития остеопороза из-за уменьшения мышечнойактивносги.

Диета гипонатриевая, с ограничением белка (диета №7 по Певзнеру) Жидкость при ГН не ограничивается. При явлениях гипергидратации, при сердечно-сосудистой недостаточности, при острой почечной недостаточности необходимо строго учитывать количество вводимой жидкости внутрь и параллельно - в продуктах.

Диуретики и гипотензивные препараты. При отсутствии положительного эффекта от диетотерапии в течение 2-3 дней или при резко выраженном повышении АД, выраженном отечном синдроме, назначают диуретики: фуросемид-1-2-5 мг/кг в день, гипотиазид- 2,5 мг/кг в день, альдактон (верошпирон) - 1-3 мг/кг/сут. (до 10 мг/кг/сут.), но не: более 200 - 300 мг/сут.

При наличии стойкой гипертонии показано назначение нифедипина - 0,15 -0,25 мг/кг - разовая доза, энап - в дозе 0,1-0,5 мг/кг в день (противопоказан при выраженном отечном синдроме, снижении клубочковой фильтрации).

Лечение, направленное на уменьшение антигенной стимуляции

Антибиотики назначаются в основном при постстрептококковом ГН длительностью от 2 до 4, а при необходимости - и более недель, а также при наслоении интеркуррентных заболеваний. Используются антибиотики с минимальнойнефротоксичностыо, предпочтение отдается препаратам пенициллинового ряда, цефалоспоринам 2-3 поколения.

Патогенетические методы лечения

1. Глюкокортикоиды (преднизолон) - показаны при нефротическом синдроме, при сочетании нефротического синдрома с гематурией без гипертензии. Не показаны стероиды при постстрептококковом ГН. Преднизолон назначается в дозе 2,0-3,0 мг/кг (60 мг/м2) в сутки но не более 80 мг/сут. Курс лечения максимальной дозой преднизолона продолжается 4-6-8 недель, с переходом на альтернирующий режим приема препарата (суточная терапевтическая доза преднизолона назначается через день) не менее 2х месяцев. При лечении преднизолоном необходимо назначать препараты калия, ежедневно измерять АД, подсчитывать пульс, взвешивать больного, 1 раз в 3 дня исследовать кал на скрытую кровь, 1 раз в неделю исследовать мочу на сахар, 1 раз в неделю делать ЭКГ, следить за симптомами остеопороза (боли в позвоночнике и костях).

2. Цитотоксические препараты назначаются при наличии противопоказаний к лечению преднизолоном, гормонорезистентном варианте нефротического синдрома, часторецидивирующем и гормонозависимом нефротическом синдроме. Лейкеран (хлорбутин) назначается в дозе 0,2 - 0,3 мг/кг массы в сутки, циклофосфан 2мг/кг в сутки. Лечение этими препаратами в терапевтической дозе проводится на фоне применения антибиотиков (в возрастной дозе) и преднизолона в дозе 0,5 мг/кг в сутки с целью профилактики осложнений (бактериальное воспаление, цитопения).

3. Гепарин - антикоагулянт прямого действия, первоначальная доза - 150-200ЕД/кг массы тела в сутки. Доза препарата определяется под контролем времени свертывания крови по Ли Уайту. Терапевтической считается та доза, от введения которой время свертывания крови по сравнению с исходной (перед первой инъекцией) удлиняется в 1,5-2 раза через 4 часа после в/в и через 6-8 часов после п/к инъекции. Курс лечения 4-6 недель. В последние годы синтезированы гепарины с низкой молекулярной массой (фраг- мин, фраксипарин), в том числе и для перорального применения, что позволяет назначать их амбулаторно и длительно.

4. Курантил (дипиридамол) - антиагрегант, применяется в течение 6-12 месяцев. Назначается в сочетании с антикоагулянтами на фоне цитостатика и преднизолона (четырехкомпонентная терапия ).

К другим методам лечения ГН относятся:

1) пульсовая терапия метилпреднизолоном внутривенно в дозе 30 мг/кг (до 1000 мг) через день в течение 1 - 3 недель. Проведение пульсовой терапии метилпреднизолоном рекомендуется у детей с первичным ГН, проявляющимся нефротическим синдромом, резистентным к стандартному пероральному режиму преднизолона.

2) гемосорбция и плазмаферез способствуют не только механическому удалению циркулирующих иммунных комплексов, но и изменению их свойств, ведущему к улучшению их фагоцитоза.

3) иммуномодулирующие препараты (декарис) назначается в дозе 1 мг/кг массы тела в день (по 3 дня в неделю, всего 8-12 циклов) в сочетании с постоянным (до 12 недель) применением 10 мг преднизолона, фенилина и курантила.

В последние годы у больных с частыми рецидивами нефротического синдрома и осложнениями кортикостероидной терапии применяют иммунодепрессанты - циклоспорин А (сандиммун, сандиммун - неорал) и селлсепт (микофенолат - мофетил) в сочетании с небольшой дозой преднизолона.

Диспансеризация. Детей с острым ГН педиатр осматривает 1-й год:в первые 3 мес.- 2 раза в месяц, с 3 до 12 мес.- 1 раз в мес., затем-1 раз в 2-3 мес. Нефролог 1-й год- 1 раз в 3 мес., затем- 1-2 раза в год. При хроническом ГН педиатр 1-2 год- 1 раз в месяц, затем-1 раз в 2-3 мес., при снижении почечных функций - ежемесячно; нефролог-1 раз в 2- 3 мес. На диспансерном учете дети с ОГН находятся 5 лет. С учета можно снимать при условии стойкой клинико-лабораторной ремиссии и после комплексного обследования в нефрологическом стационаре. При хроническом ГН больные наблюдаются до передачи во взрослую сеть.