2. Лечение острых пневмоний

Пневмония — острый инфекционно-воспалительный процесс, поражающий преимущественно респираторный отдел легочной ткани, как правило, имеющий бактериальную этиологию, характеризующийся инфильтрацией и заполнением альвеол экссудатом, содержащим преимущественно полинуклеар-ные нейтрофилы, и проявляющийся общей реакцией на инфекцию, локальными физикальными симптомами и инфильтративными затенениями на рентгенограммах.

Этиология:

• В 60—80% случаев «домашних» пневмоний возбудителем является Streptococcus pneumonia.

• Вторым наиболее частым возбудителем считают Haemophilus influenzae.

• У детей первых месяцев жизни частыми возбудителями являются стафилококки, грамотрицательная флора.

• У 10-12% детей, больных пневмонией, заболевание вызывают Мусоplasma pneumoniae и Chlamydia psitaci, pneumoniae. У детей первого полугодия жизни возбудителями афебрильных, но протекающих с упорным кашлем пневмоний является Chlamydia trachomatis.

• Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой - бактериально-бактериальной, вирусно-бактериальной, вирусно-мико-плазменной.

• Пневмоцистные пневмонии наблюдаются только у лиц с нарушениями клеточного иммунитета: ВИЧ-инфекция, иммуносупрессия, комбинированный иммунодефицит, глубокая недоношенность.

• Вирусная пневмония — редкое заболевание. Возникает при гриппе (геморрагическая пневмония), возможна при бронхиолите аденовирусной и PC-вирусной этиологии

Клиника.

Заболевание начинается остро, повышается температура тела, ее очень трудно снизить и удержать на нормальных цифрах. Есть признаки интоксикации: вялость, плохой аппетит. Возникает отдышка, проявляется это раздуванием крыльев носа, втяжением межреберий, а в тяжелых случаях и яремной ямки. Ребенок быстро устает, сильно потеет. При осмотре дети бледные, появляется цианоз (синюшность) носогубного треугольника, а при выраженной гипоксии и конечностей, или распространенным цианозом.

Кашель бывает различным: легкое покашливание или может совсем отсутствовать. Как правило, в начале заболевания он сухой, затем, по мере разрешения процесса, становиться влажным, с отделением густой, вязкой мокротой, ее количество зависит от длительности процесса и от степени вовлечения в инфекционный процесс ткани легких, очень редко в ней может присутствовать кровь.

Если в воспалительный процесс вовлекается плевра, то дети предъявляют жалобы на боли в грудной клетке, которая усиливается во время кашля и при глубоком вдохе. Очень часто такие пневмонии у детей сочетаются с герпесом и появляются высыпания на коже, клинически такие острые пневмонии у детей протекают очень тяжело, поражается доля легкого или целое легкое. Такие пневмонии называют «крупозными».

Внелегочные симптомы пневмонии проявляются в виде учащения частоты сердечных сокращений, поносом, желтушностью кожных покровов, нарушением сознания, судорогами на фоне высокой лихорадки.

Аускультативно клиника, в первые дни заболевания, скудная или может совсем отсутствовать, особенно у детей раннего возраста. Затем, по мере развития заболевания, появляются сухие или влажные хрипы, иногда, выслушивается крепитация. Если в процесс вовлечена плевра, то появляются своеобразные хрипы, напоминающие скрип снега.

Лечение. Лечение: Постельный режим у ребенка старше года должен быть в течение всего лихо¬радочного периода. При нормализации температуры тела режим можно расширять в течение 2- 3 дней и через 3-4 дня начинать прогулки. постепенно увеличивая их длительность (от 20 ми¬нут).

Питание ребенка должно соответствовать возрасту, быть полноценным. Количество жидкости для детей до 1года вместе с грудным молоком и молочными смесями должно состав¬лять 140-150 мл на 1кг массы тела в сутки. Детям более старшего возраста дополнительно к пи¬щевому рациону следует назначать жидкости (морсы, соки, чай с лимоном).

Показаниями для инфузионной терапии являются выраженный эксикоз, снижение объе¬ма циркулирующей крови, нарушение микроциркуляции, угроза синдрома ДВС, нейротоксикоз, гнойная интоксикация.

При нейротоксикозах и сердечной недостаточности (угроза отека мозга и легких) соот¬ношение коллоидов и кристаллоидов должно быть 1:1, а общий объем жидкости не более 30-40 мл/кг.

Для борьбы с зксикозом и нарушениями микроциркуляции используются коллоидные растворы-реополиглюкин в дозе до 10 мл/кг/сут., плазма или альбумин по 5-10 мл/кг/сут с 10% раствором глюкозы в соотношении 1:2 в суточной дозе 50-80 мл/кг. При сочетании пневмонии с кишечной инфекцией объем инфузии может быть больше. При значительных объемах инфузий показано введение мочегонных средств (лазикс 1-2 мг/кг/сут.).

При гнойно-деструктивных процессах соотношение растворов глюкозы и коллоидов 1:1, при гипопротеинемии значительное количество коллоидов должно быть представлено плазмой.

Коррекция КЩР проводится при ацидозе с BE равном -5 и ниже. Введение щелочных растворов без определения показателей КЩР допустимо лишь как экстренная мера у детей с признаками синдрома ДВС и расстройств микроциркуляции.

Гепарин по 200-250 ЕД/кг/сут. назначается при угрозе ДВС в стадии гиперкоагуляции и по 50-100 ЕД/ кг/су г с в стадии гипокоагуляции.

Кортикостероиды в течении острой пневмонии используют лишь как средство борьбы с шоком, отеком мозга, кардиопатией, отеком легких и нарушением микроциркуляции. Они на¬значаются лишь в крайне тяжелых случаях, в больших дозах: преднизолон по 4-10 мг/кг/сут в течение 1-3 дней.

Антибиотикотерапия-основной вид лечения, направленный на борьбу с инфекцией в ост¬ром периоде пневмонии. Выбор стартового антибиотика осуществляется с учетом вероятной этиологии заболевания и клинико - рентгенологической картины (таблицы 14, 15). При применении антибиотиков (особенно широкого спектра действия) обязательным является назначение витаминов (С, Bi, Вз) внутрь в дозах, превышающих потребность в 4 раза и лактобактерина.

Отвлекающая терапия, отхаркивающая ангипиретичсская проводятся так же, как и при остром бронхите

Основой лечения дыхательной недостаточности при острых пневмониях у детей является создание микроклимата и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. Это понятие включает атмосферу свежего воздуха, обычно обогащенного кислородом с высокой относительной влажностью и с добавлением препаратов, стимулирующих деятельность мерцательного эпителия, бронхолитических и антисептических средств.

Физиотерапия-обязательная составная часть лечения острой пневмонии. В остром периоде начинают физиотерапевтическое лечение с применения УВЧ (5-7 сеансов), СВЧ (10-12 сеансов). После окончания курса УВЧ и СВЧ проводят 10-15 сеансов электрофореза (с никотиновой кислотой, 2-5% раствором хлорида кальция или сульфата меди, алое)

Лечебная физкультура чрезвычайно желательный компонент комплексного лечения больных пневмонией. При острой пневмонии обычно начинают массаж и гимнастику сразу же после нормализации температуры или снижения ее до субфебрильной и выхода ребенка из состояния токсикоза.

В зависимости от этиологии, лечение пневмонии модифицируется и дополняется специфическими средствами.

При стафилокковой деструкции применяют антистафилококковый иммуноглобулин в дозе 20 АЕ/кг ежедневно или через день, 5-7 инъекций. Широкое применение при лечение гнойных инфекций нашли ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал). Больного со стафилококковой деструкцией легких наблюдают совместно педиатр и детский хирург.

При всех легочно-плеврапьных осложнениях стафилококковой деструкции легкого тре¬буется экстренная хирургическая помощь: плевральные пункции (эмпиема плевры) дренаж плевральной полости с активной аспирацией содержимого или радикальная операция-удаление пораженного отдела легкого.