2. Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — хроническое заболевание с образованием язв в желудке или ДПК с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

симптомом являются тощаковые и поздние боли в эпигастрии, которые появляются через 2-3 часа после приема пищи. У половины детей отмечаются ночные боли. Имеется четкий «мойнигановский» ритм болей: голод - боль - прием пищи - облегчение и т.д. Прием пи¬щи улучшает самочувствие ребенка, но полного исчезновения болей не наблюдается. По характеру боли приступообразные, нередко иррадиируют в спину, поясницу.

Пальпация живота из-за болевого синдрома и активного напряжения мышц брюш¬ной стенки затруднительна. Отмечается положительный симптом Менделя (поколачива- ние указательным пальцем в проекции пилоробульбарной зоны вызывает болевые ощу¬щения), имеются зоны кожной гиперестезии Захарьина-Геда. Из диспепсических рас¬стройств выражены признаки ацидизма (изжога, отрыжка кислым), тошнота, реже рвота.

При эндоскопическом исследовании на фоне выраженных воспалительных измене¬ний слизистой оболочки гастродуоденальной зоны выявляется дефект (дефекты) округлой или овальной формы, окруженный воспалительным валом, создающим картину глубокого изъязвления. Края дефекта отечные. Дно язвы с четкими краями, равномерно покрыто на-ложениями фибрина серо-желтого или зеленого цвета.

Клинико-эндоскопическая картина II стадии (начало эпителизации). Поздние боли сохраняются, но возникают, как правило, днем. У большинства детей после приема пищи боли полностью исчезают, хотя и сохраняется «мойнигановский» ритм. По характеру боли становятся ноющими, тянущими, иррадиация менее выражена и отмечается лишь у 20% больных.

Болезненность при поверхностной пальпации и зоны кожной гиперестезии отсут¬ствуют, сопровождается мышечной защитой. Уменьшается степень выраженности дис¬пепсических проявлений.

Визуально при эндоскопическом исследовании уменьшается гиперемия слизистой оболочки, сглаживается отек вокруг язвенного дефекта и исчезает воспалительный вал. Края дефекта уплощаются, становятся неровными, надвигаются к центру язвы, уменьшая ее размеры и глубину. Дно дефекта начинает очищаться от фибрина, намечается конвер¬генция складок к язве, что отражает процесс заживления язвенного дефекта

Клинико-эндоскопическая картина III стадии (заживление язвы). У больных пе-риодически отмечаются поздние боли и натощак, без четкой локализации и «мойниганов- ской» периодичности, чувство голода, как эквивалент ночных болей. При глубокой паль¬пации живота, сохраняется болезненность в пилородуоденальной зоне. Диспепсические

расстройства слабо выражены. Визуально при эндоскопии на месте дефекта определяются следы репарации в виде рубцов красного цвета различной формы (линейной, циркуляр¬ной, звездчатой) с деформацией стенки желудка (12-перстной кишки) или без таковой. Эпителизация поверхностных дефектов происходит без образования рубца с разрастанием грануляционной ткани округлой или неправильной формы вишневого цвета, выступаю¬щей над уровнем слизистой.

Несмотря на заживление дефектов сохраняются признаки активности сопутствую¬щего воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и особенно 12-перстной кишки, моторно-эвакуаторные нарушения (гипертонус, дуодено - гастральный рефлюкс).

Диагностика и план обследования. Диагноз язвенной болезни ставится на осно¬вании эндоскопического обнаружения язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперст¬ной кишкеДиагностика и план обследования. Диагноз язвенной болезни ставится на осно¬вании эндоскопического обнаружения язвенного дефекта в желудке или двенадцатиперст¬ной кишкеДиагностика. Эндоскопические стадии: свежей язвы; начала эпителизации; рубцующейся язвы; полное заживление дефекта. Критерии тяжести течения: легкое — заживление язвы до 1 мес, ремиссия > 1 года; средняя тяжесть - заживление > 1 мес, ремиссия < 1 года; тяжелое — осложнения, частые рецидивы (> 2 обострений в год), сочетанные и множественные язвы, долгое заживление. Для оценки агрессивных свойств желудочного сока- фракционное желудочное зондирование, рН-метрия, исследование интрагастральной протеолитической активности желудка. Для оценки моторной функции желудка –УЗИ и электрогастрографическое исследование. Рентгенологическое исследование и диагностика НР.

Лечение. К препаратам, используемым в педиатрической практике для эрадикационной те¬рапии российской группой экспертов по изучению хеликобактериоза в 1999г. были реко¬мендованы следующие:

1. Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) - 4мг/кг

2. Амоксицилин (Флемоксин - солютаб) - 25 мг/кг (мах - 1 г/сут.)

Кларитромицин (Клацид) - 7,5 мг/кг (мах - 500мг/сут)

Рокситромицин (Рулид) - 5-8 мг/кг (мах - ЗООмг/сут)

Азитромицин (Сумамед) - 10мг/кг (мах - 1 г/сут.)

3. Макмирор 15 мг/кг

Фуразолидон - 20мг/кг

Метронидазол - 40мг/кг

4. Омепрозол (Лосик) - 0,5 мг/кг

Ранитидин (Зонтак) - 3 мг/кг

С учетом рекомендованных препаратов предложены различные их сочетания в виде двойной, тройной и квадротерапии (4 препарата).

Основой лечения являются использование схем тройной эрадикационной терапии на основе блокаторов протонового насоса или гистаминовых рецепторов » сочетании с антибиотиками, метронидозолом и нитрофуранами, которые входят в национальные ре-комендации по лечению хеликобактериоза.

В схему квадротерапии к вышеперечисленным препаратам дополнительно назнача¬ется Де-нол. Продолжительность эрадикации 7 дней.

В детской практике из антибиотиков для проведения эрадикационной терапии наиболее часто используется полусинтетический производный пенициллинового ряда амок-сициллин. Он устойчив в кислой среде желудочного содержимого, практически не влияет на биоценоз кишечника, разрешен к применению, у детей различного возрасга резистент¬ность штаммов Helicobacter pylori к нему практически не различается.

После завершения эрадикационной терапии назначается антациды: апьмагель, ре- магель, фосфалюциль, маалокс, гелносиллок, тальцид, тальцид рени, викалин и др.

В качестве антисекреторных средств широко используются блокаторы Н+/К+, АТ- Фазы (омепразол, омез, лансопразол и др.)

Назначаются витамины группы В, витамин U (по 0,05-0,1 г 3 раза в день). Антацидная терапия является одним из основных патогенетических факторов лечения (неад- сорбируемые препараты - альмагель, ремагель, фосфалюгель, маалокс, гастрофарм, а так¬же препараты висмута - викалин, Де-Нол и другие).

Для снятия болевого синдрома назначают спазмолитики миотропного ряда (папаверин, Но-шпа, галидор, реглан в возрастной дозировке) одновременно с периферическими М-холиноблокаторами (гастроцепин, метацин, пробантин, платифиллин 3 раза в день до еды и перед сном), препараты белладоны по 0,005-0,01 г 2-3 раза в день. Патогенетически обоснованным является назначение препаратов, блокирующих Н2- рецепторы гистамина, снижающих секрето- и кислотообразование (ранитидин в дозе 4-5 мг на 1 кг массы в течение 3-4 недель, а также препараты нового поколения -- фамогидин, низотидин).

Важное место в комплексном лечении язвенной болезни занимает седативная терапия (настой корня валерианы, настойка пустырника, препараты брома, по показаниям - элениум, триоксазин, седуксен). С целью ускорения процессов регенерации назначают производные пиримидина (метилурацил по 0,3-0,5 г 3 раза в день, пентоксил 0,1-0,5г 3 раза в день в течение месяца). Из немедикаментозных способов лечения используется фи¬тотерапия, иглорефлексотерапия, лазеротерапия, гипербарическая оксигенация, прием минеральных вод. Физиолечение при язвенной болезни имеет ограниченное применение, учитывая возможность осложнений. Наиболее часто назначаются: электросон, воротник по Щербаку с бромистым натрием, синусоидальные модулированные токи (СМТ).