3. Ветряная оспа

Оспа - вирусное заболевание с воздушно-капельным путём передачи. Обычно характеризуется лихорадочным состоянием, папуловезикулезной сыпью с доброкачественным течением. Вызывается вирусом семейства Herpesviridae — варицелла-зостер (Varicella Zoster)

Этиология.Возбудитель - ДНК вирус варицелла - зостер из семейства Herpesviridae:

очень летучий, неустойчивый, быстро погибает во внешней среде.

Путь передачи : воздушно-капельный. Иммунитет стойкий пожизненный.

Клиническая картина. Клиника. Инкубационный период при ВО составляет от 10 до 23 дней (в среднем 14 дней). Заболевание начинается с повышения температуры. Одновременно или к концу первых суток появляется характерная сыпь. Иногда бывают продромальные симптомы (субфебрильная температура, общее недомогание).

«Ветряночная» сыпь проходит через несколько фаз развития: пятно, папула, пузырек (ве¬зикула), корочка, пигментное пятно. Сыпь появляется на различных участках кожи, вклю¬чая волосистую часть головы, и слизистых оболочках (в ротовой полости, дыхательных путях, половых органах). Подсыпание ветряночных элементов происходит толчкообразно в течение 2-5 дней и сопровождается подъемами температуры. В связи с повторностью высыпаний и появлением элементов на различных участках тела возникает локальный («кожный») полиморфизм. Главной особенностью ветряночной сыпи, позволяющей быст¬ро ставить диагноз, является разновременность отдельных волн высыпаний. На определенном участке кожи могут образоваться элементы, относящиеся к различным фазам развития (пятна, пузырьки, корочки). Корочки отпадают после эпителизации, не ранее 1-2-х недель от начала заболевания.

Критериями тяжести ВО являются: количество высыпных элементов, их величина, длительность и выраженность температурной реакции, характер и тяжесть осложнений.Нередко ветряночные элементы осложняются присоединением бактериальной инфекции. Может наблюдаться генерализованная лимфаденопатия. В особо тяжелых случаях ветряная оспа поражает слизистые оболочки внутренних органов.

Прогноз при висцеральной форме ветряной оспы очень серьезный. Наиболее тяжело протекает ветряная оспа у детей с первичными и вторичными (прием кортикостероидов, иммуносупрессивная терапия, длитель­

ное лечение салицилатами и др.) иммунодефицитами, заболеваниями кожи и легких, у подростков и взрослых.

Лабораторная диагностика.кровь-лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы. В мазках везикулезной жидкости в первые 3—4 дня высыпаний выявление телец Арагау (скопление вируса). РСК, ИФА с ветряночным антигеном, тест латекс-агглютинации.

Лечение на дому. Режим - постельный на период лихорадки. Диета щадящая, обильное теплое питье до 1 литра за сутки.

Часто меняется постельное и нательное белье. Элементы сыпи обрабатываются 2 раза в день

1% спиртовым раствором анилиновых красок - метиленового синего и бриллиантового зеленого. Элементы энантемы на слизистых обрабатывают водным раствором анилиновых красок.

При повышении температуры тела выше 38,5 °С назначают жаропонижающие. При тяжелом течении ветряной оспы или у детей групп риска назначают ацикловир внутривенно (30 мг/кг на 3 введения)

или внутрь (80 мг/кг на 3-4 приема). При выраженном кожном зуде — антигистаминные препараты (супрастин, тавегил). Антибактериальные препараты назначают только при бактериальных осложнениях.

Прогноз благоприятныйКлиническое выздоровление наступает не ранее 10 дней от начала заболевания. Больной считается заразным для окружающих до 5 дней после появления последнего элемента сыпи.

Противоэпидемические мероприятия. Изоляция больного проводитсядо выздоровления. Карантин накладывается только на неболевших ветряной оспой контактных детей в возрасте до 7 лет сроком на 11-21 день от момента

10 билет: 1. Питание детей после года

Режим питания:В организации питания ребенка любого возраста большое значение имеет соблюдение правильного режима питания. Благодаря этому у ребенка вырабатывается условный пищевой рефлекс на конкретное время, что обеспечивает ритмичную работу желудочно-кишечного тракта, достаточную выработку пищеварительных соков, хорошее переваривание и усвоение пищи. Это также способствует лучшему аппетиту. Отклонения от установленного времени кормления не должны превышать 15–20 минут. В промежутках между кормлениями ребенку недопустимо давать какое-либо питание, в том числе фрукты, соки, молочные продукты и, особенно, разные сладости, так как это приводит к снижению аппетита и в очередной прием пищи ребенок может отказаться от более полезных блюд. При беспорядочном питании этот рефлекс угасает, выработка пищеварительных соков снижается, и пища усваивается хуже.

Поэтому для детей в возрасте от 1 года до 3 лет рекомендуется режим с 4-5-разовым приемом пищи с интервалами между кормлениями в 3,5–4 часа.

При построении рациона питания ребенка очень важно следить за правильным распределением продуктов в течение суток. Блюда из мяса, рыбы, яиц лучше давать ребенку в первую половину дня – на завтрак и обед. На ужин лучше приготовить молочно-растительную пищу, которая легче переваривается, так как ночью во время глубокого сна процессы пищеварения замедляются и «тяжелая» белковая пища плохо усваивается, что иногда приводит к нарушению сна ребенка.

Суточное количество пищи для детей в возрасте до 1,5 лет в среднем должно составлять от 1000 до 1200 г (питье в данный объем не включается).

Детям в возрасте от 1,5 до 3 лет объем пищи увеличивается до 1300–1500 г в сутки. Превышение этих объемов приводит к снижению аппетита, и, наоборот, уменьшение – к недоеданию. Объем каждой порции пищи также зависит от возраста ребенка.

Плавный переход:Детям до 1,5 лет показана протертая пища, мелко и крупноизмельченные протертые супы, каши, салаты, пюре. Овощи и фрукты для салатов натирают на мелкой терке. Мясо и рыбу готовят в виде суфле, тефтелей, паровых котлет. Рекомендовано отваривание, запекание и приготовление на пару.

Для детей старше 1,5 лет протертую пищу следует постепенно заменять более плотной, требующей жевания. Важно только помнить, что ему не следует давать слишком острую и пряную пищу, а также различные приправы – горчицу, хрен, острые соусы. В то же время очень полезны соленые огурцы, квашеная капуста, соленые помидоры, рубленая сельдь, но, конечно, в умеренном количестве.

Ингредиенты))))В питании детей в возрасте старше года большая роль принадлежит молоку и молочным продуктам, которые должны входить в их рацион ежедневно. Дети, находящиеся на естественном вскармливании еще до 18 месяцев получают материнское молоко. Молоко же в натуральном виде лучше всего давать ребенку в виде кисломолочных продуктов желательно предназначенных для детского питания (кефир, биокефир, ряженка и др.). С 1 года можно использовать детские йогурты. Кроме того, ребенок должен получать цельное детское молоко в составе различных блюд – молочных каш, запеканок, кофейного напитка, чая с молоком. Наряду с цельным молоком можно использовать специализированные молочные напитки – это сухие молочные смеси для детей старше года.

Очень полезен творог, как источник биологически ценного и легко усвояемого белка, а также кальция. При этом ребенку лучше всего давать творог для детского питания.

Обязательными в рационе являются и неострые сорта сыра - 5-10 г в протертом виде или кусочками.

Сметану детям раннего возраста следует давать только в составе других блюд и не чаще, чем 2–4 раза в неделю.

Как и на первом году жизни, в рацион ребенка в возрасте от 1 года до 3 лет включается ежедневно мясо, как основной белковый компонент. Рекомендуется давать нежирные сорта мяса (свинину, баранину давать не рекомендуется). Детям старше 1,5 лет можно вводить в рацион колбасные изделия – сосиски, сардельки, нежирные колбасы, специализированные для детского питания, но не чаще 1-2 раз в неделю.

Полезна также рыба, белки которой легче перевариваются, чем белки мяса, а жиры содержат больше витамина А, и особые важные для детского организма жирные кислоты (омега-3). Морская рыба содержит большое количество йода. Для детей раннего возраста можно приготовить хека, треску, минтай, судака, окунь, лосось. Можно использовать рыбу в отварном виде, а также в виде котлет, тефтелей, биточков 1-2 раза в неделю. Нежелательны копченые виды рыб и рыбные консервы (кроме специализированных консервов для детского питания).

Все пищевые вещества яиц (белок, лецитин, витамины А и В12, бета-каротин) быстро и полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте. Яйца целесообразно включать в рацион 2-3 раза в неделю по 1 яйцу в день. Их используют при приготовлении омлета, запеканок и салатов. Сырые яйца давать детям нельзя, так как в них содержится овидин – вещество, вредно влияющее на обмен витаминов.

Из жировых продуктов детям раннего возраста рекомендуется сливочное масло и различные растительные масла. Лучше всего их использовать в натуральном виде – сливочное масло давать с бутербродами или (как и растительное) добавлять в готовые блюда (каши, овощи, салаты, винегреты). Готовить блюда следует на растительном масле.

Крупы являются источниками растительного белка, многих витаминов и минеральных веществ. Особенно полезны детям гречневая и овсяная крупы, более богатые витаминами и железом..

Хлеб входит в ежедневный набор рекомендуемых ребенку продуктов. В питании детей от 1 года до 1,5 лет чаще используется белый хлеб. Он более легко переваривается и усваивается, и дети этого возраста лучше его едят. Вместе с тем следует отметить, что в небольшом количестве им можно давать и ржаной хлеб, который содержит больше белка, витаминов группы В и пищевых волокон, благотворно влияющих на процессы пищеварения.

В рацион ребенка в качестве чисто углеводного компонента входит сахар (не более 40 г в день) и сладости (мед, варенье, печенье, пастила, зефир, мармелад и др. – 20-40 г в день).

Овощи, фрукты и ягоды очень полезны для детей любого возраста, особенно раннего. Хотя в них мало белка и жира, но они содержат большое количество углеводов, широкий набор минеральных веществ (калий, железо, медь, магний, фосфор и др.), богаты витаминами, в том числе витаминами С, группы В, РР, бета-каротином. Кроме того, овощи, фрукты и ягоды богаты органическими кислотами, пектином, пищевыми волокнами, благотворно действующими на процессы пищеварения и обмена веществ. При использовании овощей и фруктов в значительной степени улучшается усвояемость белков и жиров.

Детям раннего возраста полезно включать в рацион различные фруктовые, ягодные и овощные соки, а также настой шиповника (до 100–150 мл в сутки) в качестве питья или третьего блюда.

Рекомендуется также широко использовать различные специализированные овощные и фруктовые консервы для детского питания, а также свежезамороженные фрукты и овощи, в которых хорошо сохраняются витамины.

2. Хронические и рецидивирующие бронхиты

Бронхиты-наиболее распространенная патология органов дыхания, представляющая собой воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов.

Острый бронхит - это острое воспалительное поражение слизистой оболочки бронхов, протекающее без признаков поражения легочной ткани и признаков обструкции. Критерии диагностики. Клинические: навязчивый сухой кашель в начале заболевания, переходящий в мягкий влажный (на 2-й неделе), симптомы интоксикации непродолжительны и слабо выражены (лихорадка 2-3 дня ), признаки дыхательной недостаточности отсутствуют. Физикальные данные: перкуторные изменения отсутствуют или возможен тимпанит, выслушиваются с обеих сторон сухие диффузные и влажные крупно-среднепузырчатые хрипы. Рентгенологические: усиленный легочный рисунок мягкотеневого характера чаще в прикорневых и нижнемедиальных зонах. Острый бронхит следует дифференцировать с острымбронхиолитом, бронхопневмонией.

Острый обструктивный бронхит характеризуется тем, что воспаление слизистой оболочки бронхов сопровождается обструкцией дыхательных путей за счет отека или гиперплазии слизистой, или их сочетания, гиперсекреции слизи или развития бронхоспазма. Обструктивныйбронхит может развиться в любом возрасте, но несколько чаще он регистрируется у детей до Зх лет

В отличие от простого бронхита при обструктивном довольно быстро появляется одышка с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, у детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни, может наблюдаться вздутие грудной клетки с увеличением ее передне-заднегоразмера, шумное свистящее дыхание. Перкуторно отмечается коробочный оттенок легочного звука или коробочный звук, при наличии субсегментарных и сегментарных ателектазов, возможно обнаружение участков укорочения перкуторного звука. Аускультативно определяется удлинение и усиление выдоха, экспираторная одышка, на выдохе выслушиваются сухие свистящие хрипы, могут выслушиваться и мелкопузырчатые влажные музыкальные хрипы. Рентгенологически характерно усиление легочного рисунка за счет перибронхиалыюй инфильтрации, сгущение рисунка прикорневых зон (уменьшение структурности и четкости).

Бронхиолит, по сути, представляет собой один из клинических вариантов острого обструктивного бронхита. Но в отличие от последнего, для острого бронхиолита характерно преимущественное воспаление слизистой мелких бронхов и бронхиол, чаще встречается у детей раннего возраста. В отличие от простого бронхита при бронхиолите очень быстро развивается выраженная одышка с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, появлением шумного свистящего дыхания. Может отмечаться вздутие грудной клетки, появление перорального или даже общего цианоза, появление признаков легочно-сердечной недостаточности. При аускультации дыхание чаще ослабленное, реже жесткое, с резко удлиненным выдохом, выслушиваются по всей поверхности грудной клетки крепитирующие и мелкопузырчатые влажные хрипы. Рентгенологическая картина характеризуется значительным усилением легочного рисунка за счет выраженного сосудистого и интерстициального компонентов, периваскулярнойинфильтрации и отека. Рисунок корней легких значительно усилен, малоструктурен, периферические отделы легких, наоборот, повышенной прозрачности за счет эмфизематозного вздутия паренхимы легких.

Рецидивирующий бронхит клинически характеризуется повторением эпизодов острого бронхита 3 и более раз в год, в течение 2х лет, при этом рецидивы бронхита продолжаются более 2х недель.

Хронической бронхит характеризуется продуктивным кашлем в течение Зх месяцев на протяженииЗх лет, и деформирующим бронхитом без пневмосклероза.

Лечение острого бронхита. Режим-постельный в лихорадочный период. Диета молочно-растительная с исключением соленых, богатых экстрактивными веществами и высокоаллергенных продуктов. Обильное питье (жидкости в сутки в 1,5-2 раза больше, чем по возрастным нормам): клюквенный морс, настой шиповника, чай с лимоном, малиной, липовым цветом, мятой.

Лихорадка является показанием к медикаментозной терапии лишь при температуре тела выше 39"С( у детей с судорогами в анамнезе, с энцефалопатиями, пороками сердца - более 38,3°С). Оптимальным препаратом является парацетамол (10-15 мг/кг внутрь) Применение отхаркивающих средств-обычная составная часть лечения. В начале болезни при сухом кашле назначают настой алтея, мукалтин, корень солодки, бромгексин. В дальнейшем, когда кашель смягчается, прописывают настой термопсиса, грудные сборы трав. Важно помнить, что при недостаточном питье отхаркивающие могут быть неэффективны. В стационаре при очень густой мокроте применяют ингаляции с ацетилцистеином, дезокси-или рибонуклеазой, дома при мучительном кашле делают паровые ингаляции 2% раствором питьевой соды. В качестве отвлекающей терапии назначают горчичные обертывания грудной клетки, медовые аппликации, горчичные «носочки». Антибиотикотерапия при остром бронхите в подавляющем большинстве случаев не показана. Лишь у детей первых месяцев жизни, находящихся в стационаре, с отягощенным преморбидным фоном (родовая травма, глубокая недоношенность, гипотрофия и др. ), при подозрении на наслоение бактериальной инфекции целесообразно назначить антибиотики (пенициллиновые производные, цефалоспорины 2-го и, реже-3-го поколения, макролиды). Физиотерапевтическое лечение при остром бронхите в условиях поликлиники не назначают. В стационаре в остром периоде обычно прибегают к УВЧ-терапии, микроволновой терапии, УФО-местно.

Лечение острого обструктивного бронхита и бронхиолита. Лечение в стационаре, прежде всего, направлено на коррекцию дыхательной недостаточности-назначают увлажненный кислород, кислородную палатку, показаны также аэрозоли 2% раствора гидрокарбоната натрия, с 5-10% р-ра глицерина, ацетилцистеина, трипсина, гидрокортизона.

Показано обильное питье. При резком обезвоживании и электролитных расстройствах используют инфузионную терапию. В то же время «влажные легкие»-признак правожелудочковой недостаточности-показания для назначения диуретиков, сердечных гликозидов.

Обосновано применение ингибиторов протеолитических ферментов-контрикала (500 ЕД/кг 2-3 раза в сутки), гепаринотерапия (50 ЕД/кг подкожно 6 раз в сутки в течение недели с постепенным снижением дозы). Некоторым больным приносит облегчение внутривенное введение эуфиллина (2,4% раствор 0,3-0,4 мл/кг и далее 0,1-0,2 мл/кг каждые 4 часа). Плановое назначение эуфиллина в микстуре в дозе 24-30мг/кг в сутки в 4 приема показано всем больным для уменьшения явлений легочной гипертензии.

Противопоказаны седативные препараты из-за возможности угнетения дыхания Антибиотики назначают при подозрении на наличие хронических очагов инфекции, недавно перенесенное гнойно-септическое заболевание или «малые гнойничковые инфекции». Длительность бронхиолита более 5-7 дней, выраженный лейкоцитоз(более 15000), нейтрофилез со сдвигом влево, СОЭ более 30 мм в час, указывают на развитие пневмонии, требующей обязательного назначения антибиотиков.

Глюкокортикоиды показаны больным бронхиолитом:

-с клиническими данными, указывающими на недостаточность надпочечников

-с подозрением на бронхиолит облитерирующий (рецидив тяжелойбронхообструкции после светлого промежутка)

-дыхательной недостаточностью III степени.

Глюкокортикоиды применяются местно (в аэрозоле-бетаметазон, гидрокортизон) и парентерально (в первые сутки внутривенно по 1-3 мг/кг преднизолона), но с быстрой отменой по мере купирования обструкции.

При улучшении состояния больного (уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, исчезновение лихорадки целесообразно использовать постуральный (позиционный) дренаж и вибрационный массаж. При обструктивном бронхите на высоте процесса используют 2-3 сеанса электрофореза на грудную клетку 2% раствором эуфиллина, 0,1% раствора адреналина. После стихания процесса прибегают к диадинамическим и синусоидальным модулированным токам, различным вариантам электрофореза, УФО.

3. Острая надпочечниковая недостаточность

Острая надпочечниковая недостаточность (аддисонический криз) – это острое тяжелое состояние, возникающее в результате резкого снижения или прекращения выработки гормонов корой надпочечников.

Причины

Острая недостаточность коры надпочечников чаще всего возникает у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью. Например, если они перестают принимать гормоны кортикостероиды, восполняющие нехватку собственных. То же самое может произойти на фоне травм, операций, острых инфекционных заболеваний, при смене климата, тяжелой физической нагрузке, сильном психоэмоциональном стрессе.

Кроме того, аддисонический криз бывает:

• при остром кровоизлиянии в надпочечники или при развитии в них инфаркта (некроза ткани);

• при менингите, сепсисе, сильной кровопотере (ранения, роды), ожоговой болезни.

Что происходит?

Надпочечники практически полностью перестают вырабатывать гормоны, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ. В первую очередь, наступает резкое обезвоживание организма и уменьшается объем циркулирующей крови. Нарушение обмена калия приводит к тому, что сердечная мышца начинает хуже сокращаться. Параллельно страдает углеводный обмен: снижается уровень сахара в крови, повышается чувствительность клеток к инсулину. Нарушается работа почек.

Состояние человека внезапно и очень быстро ухудшается:

Надпочечниковый криз развивается в срок от нескольких часов до нескольких дней. В предкризовом периоде нарастает мышечная слабость, исчезает аппетит, появляются боли в мышцах.

Симптомы острой надпочечниковой недостаточности (криза):

• резко снижается артериальное давление, что проявляется обильным потом, похолоданием рук и ног, внезапной слабостью;

• нарушается работа сердца, развивается аритмия;

• появляются тошнота и рвота, сильные боли в животе, понос;

• резко снижается выделение мочи (олигоанурия);

• нарушается сознание. Вначале больной вял, с трудом говорит, голос тихий, невниятный. Затем возникают галлюцинации, обморок, наступает кома.

При появлении подобных симптомов необходима срочная госпитализация.

Диагностика и лечение

Для диагностики острой надпочечниковой недостаточности назначают:

• Общий анализ крови. Отмечается повышение количества эритроцитов (эритроцитоз) и гемоглобина (за счет сгущения крови), увеличение количества лейкоцитов и СОЭ;

• Анализ крови на сахар: гипогликемия (снижение уровня сахара);

• Биохимический анализ крови: отмечается повышение уровня калия и креатинина, снижение уровня натрия, хлоридов;

• Общий анализ мочи: определяется белок, эритроциты, иногда ацетон;

• Исследование уровня гормонов надпочечников в моче и в крови: выявляется резкое снижение количества кортикостероидов (кортизола, альдостерона и др.); 

• ЭКГ: признаки гиперкалиемии.

Лечение проводится в отделении реанимации или интенсивной терапии.

Основа лечения — капельницы с кортикостероидами и специальными растворами. Также проводятся мероприятия по выведению больного из шокового состояния. Если лечение начато вовремя, шансы вывести больного из криза повышаются.

После выздоровления у больных остаются признаки нарушения функции надпочечников, поэтому они нуждаются в пожизненной заместительной терапии синтетическими аналогами гормонов коры надпочечников.

Профилактика

Для предупреждения надпочечникового криза необходимо проведение адекватной заместительной гормональной терапии при хронической недостаточности коры надпочечников и других заболеваниях, требующих постоянного приема кортикостероидов.

Ни в коем случае нельзя самостоятельно прекращать приём кортикостероидов или снижать их дозировку. Необходимо постоянно поддерживать контакт с врачом-эндокринологом, который корректирует дозу лекарства в зависимости от физической активности и состояния здоровья пациента.