2. Диабетическая и гипогликемическая комы. Неотложная помощь при них.

Диабетической называют гиперкетонемическую кому. При недостатке инсулина значительно снижается усвоение глюкозы клетками, происходит неполное окисление кетоновых тел, ацетона, ацетоуксусной кислоты и ?-оксимасляной кислоты. Уровень кетоновых тел достигает 8-9ммоль/л при норме 0,08 - 0,43 ммоль/л. Ацетон в моче появляется при повышении кетонемии до 3 - 4 ммоль/л. Накопление кетоновых тел сопровождается истощением основных резервов и развитием ацидоза (рН снижается до 6,4 - 7). Усиление распада белков приводит к гиперазотемии. Развивается полиурия, отмечается потеря ионов натрия, а затем - калия, что уменьшает способность тканей задерживать воду. Накопление кетоновых тел оказывает токсическое влияние на ткани, особенно на головной мозг. Дефицит инсулина также снижает утилизацию глюкозы тканью мозга. Развернутой клинической картине комы предшествует период предвестников продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней (полиурия, полидипсия, анорексия, тошнота, рвота, поносы или запоры). Потеря жидкости составляет около 10 % массы тела. Нарастают заторможенность, сонливость, затем появляется спутанность сознания. При коме наблюдаются бледность, реже гиперемия лица, сухость кожи и снижение ее тургора. Часто наблюдаются шелушение, расчесы, фурункулез. Кожа ладоней и подошв желтоватая, мышцы расслаблены, конечности холодные. Появляется дыхание Куссмауля, а в выдыхаемом воздухе - запах ацетона, прелых яблок. Язык обложен коричневатым налетом. Глазные яблоки из-за потери жидкости и тонуса глазных мышц при пальпации мягкие. Температура тела снижена. Тоны сердца глухие, артериальное давление снижено, пульс учащен. Иногда вследствие гиперкалиемии и почечной недостаточности развиваются брадикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия. При аускультации легких прослушивается шум трения плевры. Живот мягкий, вздут, болезненный в надчревной области. Мочеиспускание учащено, в глубокой коме - непроизвольное. Зрачки узкие, нередко отмечаются косоглазие, птоз, анизокория. Корнеальные рефлексы отсутствуют. Рефлексы на конечностях резко снижены или отсутствуют. Наблюдаются эпилептические припадки, иногда определяется симптом Кернига.

Больные погибают от сепсиса, пневмонии, инфаркта миокарда, отека мозга.

При исследовании крови обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, высокую гипергликемию, гиперосмолярность плазмы, снижение рН крови и содержания гидрокарбонатов. Содержание кетоновых тел в крови повышается до 16-17 ммоль/л, остаточного азота - до 10 - 12 ммоль/л. Увеличивается содержание креатинина и гемоглобина. В моче увеличивается содержание глюкозы и ацетона. В спинномозговой жидкости уровень глюкозы также повышен.

Неотложная помощь. При диабетической коме лечение направлено на устранение нарушений углеводного и жирового обмена, борьбу с ацидозом, обезвоживанием, нарушениями электролитного баланса, шоком и сердечно-сосудистыми расстройствами. Немедленно вводят инсулин (от 100 до 200 ЕД, 50% дозы вводят внутривенно струйно или капельно в гипотоническом или изотоническом растворе натрия хлорида и 50 % - подкожно). Скорость введения - 100 ЕД/ч. Если через 3 - 4 ч гликемия не снижается, то внутримышечно и внутривенно вводят половину исходной дозы инсулина (50 - 100 ЕД). Показано введение 3,5 - 4% раствора натрия гидрокарбоната. Назначают кардиотонические средства (строфантин К, коргликон, дигоксин). Необходима срочная госпитализация в реанимационное или эндокринологическое отделение.

Гипогликемическая кома развивается при инсульте, гиперплазии ?-клеток поджелудочной железы, передозировке инсулина и сахароснижающих сульфаниламидных средств у больных сахарным диабетом, а также при чрезмерном физическом и эмоциональном напряжении, ограничении употребления углеводов. В патогенезе гипогликемической комы важнейшую роль играет снижение потребления клетками головного мозга глюкозы. Обычно коме предшествуют общая слабость, чувство голода, потливость, бледность кожи, тремор рук, зевота, тахикардия. Зрачки сужены, появляется ригидность мышц, температура тела снижается. Затем развиваются двигательное возбуждение, клонические и тонические судороги, иногда галлюцинации, расстройства сознания (от оглушения до комы). В этот период иногда возникают острые нарушения мозгового кровообращения. Артериальное давление и температура тела снижаются, определяются арефлексия, симптом Бабинского. Тонус глазных яблок и мышц нормальный. Запах ацетона отсутствует. Уровень глюкозы в крови снижен до 0,05 г/л, кетоза нет.

Неотложная помощь заключается в следующем. Внутривенно струйно вводят 40 - 80 мл 40% раствора глюкозы, внутривенно капельно - до 1,5 л 5% раствора глюкозы. Показано дробное (по 5 - 10 ЕД) введение инсулина. Внутримышечно вводят 1мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида или 1 мл 0,2 % раствора норадреналина гидротартрата. При снижении артериального давления проводят коррекцию водно-электролитного баланса путем внутривенного введения 4 % раствора калия хлорида (около 1,5 г) в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида. Внутривенно капельно вводят 10 - 20 мл панангина. Назначают также 0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина К, или 0,5 - 1 мл 0,06% раствора коргликона внутривенно, или 1 мл 0,025 % раствора диоксина. Для уменьшения ацидоза внутривенно капельно вводят 4 % раствор натрия гидрокарбоната.