14 Билет: 1. Анат-физ особенности ссс

Сердечно-сосудистая система закладывается и созревает одна из первых, претерпевая значительные изменения в процессе внутриутробного и постнатального роста и развития, обеспечивая адекватный кровоток в каждый период детства. Наиболее значительные изменения гемодинамики происходят сразу после рождения и заключаются в адаптации кровообращения к условиям внеутробного существования. После рождения ребенка (период ранней постнатальной адаптации) с первым вдохом наступает функциональное закрытие артериального кровотока, а анатомическое происходит ко 2 месяцу жизни. В первые месяцы жизни перестает функционировать открытое овальное окно, анатомически оно закрывается позднее, а иногда существует всю жизнь. С началом самостоятельного дыхания резкого уменьшения давления в легочной артерии (ЛА) не происходит, несмотря на снижение легочного сосудистого сопротивления. Это обусловлено небольшой емкостью сосудов легких вследствие гипертрофии мышечного слоя оболочки артериол легких. Давление в ЛА снижается постепенно, достигая уровня взрослого только спустя несколько недель с момента рождения, также происходит становление диастолической функции миокарда (поздняя адаптация гемодинамики - первые 2-3 месяца). Стабильная гемодинамика с устойчивой диастолической функцией миокарда устанавливается с 3-х месячного возраста.

Сердце новорожденного составляет 0,8% от массы тела. Отделы сердца увеличиваются неравномерно: до 2-х лет растут быстрее предсердия, с 2 до 10 лет - все сердце, после 10 лет - преимущественно желудочки. Левый растет быстрее правого. Миокард новорожденного представлен тонкими мышечными волокнами, содержащими большое количество ядер, не имеют поперечной исчерченности; соединительная и эластическая ткань не развиты; содержит меньшее количество митохондрий и сниженная активность их ферментов (карнитиновая недостаточность). Только к 10 годам гистологическая структура миокарда аналогична взрослой, а проводниковая система заканчивает свое развитие к 14-15 годам. Обильная васкуляризация и рыхлая клетчатка, окружающая сосуды, создают предрасположенность к воспалительным и дистрофическим изменениям миокарда.

До 3-4 лет сердечная деятельность регулируется преимущественно симпатической нервной системой.

Просвет сосудов у детей раннего возраста относительно широк, артерии по ширине равны венам; вены растут более интенсивно и к 15 годам они в 2 раза шире артерий. Стенки артерий более эластичны, чем у взрослых, поэтому периферическое сопротивление, артериальное давление и скорость кровотока у здоровых детей первых лет жизни меньше, чем у взрослых. У детей хорошо развиты капилляры, они короткие, извитые, их проницаемость значительно выше, чем у взрослых. Коронарные сосуды до 2 лет распределяются по рассыпному типу, с 2 до 6 лет по смешанному, после 6 лет - по магистральному, взрослому типу.

Возрастная частота сердечных сокращений в минуту:

новорожденные - 120-140

6 мес. - 130-135

1год- 120-125

2года-110-115

3года - 105-110

4года - 100-105

7 лет-85-90

10 лет -85

11 лет - 78-84

13 лет-72-80

14 лет-72-78

15 лет-70-76.

Сбор анамнеза:

1. Жалобы - цианоз, боли в сердце, сердцебиение, отеки, утомляемость при физической нагрузки в покое, одышка, затруднение при кормлении у детей грудного возраста, плохая прибавка в массе, приступы потери сознания, боли в суставах, температура.

2. Анамнез заболевания - время появления жалоб, перенесенные инфекционные заболевания, в т.ч. ангины. Анамнез жизни - особенности течения беременности, родов, периода новрожденности, наследственная отягощенность по заболеваниям ССС у родственников.

3. Объективное исследование: осмотр - положение ребенка в постели, оценка физического развития; кожные покровы - бледность, мраморность, температура, потоотделение, цианоз - разлитой или акроцианоз (ладоней, стоп, кончиков пальцев), наличие «румянца» на щеках, набухание и пульсация шейных вен, пульсация сонных артерий, форма ногтевых фаланг пальцев рук и ног («барабанные палочки», «часовые стекла»),

а) осмотр формы грудной клетки, сердечный горб, пульсация в области сердца, сердечный толчок

б)пальпация - сила верхушечного и сердечного толчка, «кошачье мурлыканье», пульс на лучевых, бедренных артериях; оценка пульса - ритмичность, напряжение, наполнение, величина, равномерность, форма, частота

в)перкуссия - границы относительной тупости;

г)аускультация проводится у максимально спокойного ребенка в различных положениях: лежа на спине, на левом боку, стоя. Усиление, ослабление 1 и 2 тонов, расщепление, акцент, экстратоны, шумы систолический и диастолический, трения перикарда; частота сердечных сокращений, нарушения ритма.

д)лабораторные методы (общий анализ крови, протеинограмма, СРБ, серомукоид, титры стрептококковых антител, анализ крови на кардиоспецифические изоферменты -КФК и 1-й фракции ЛДГ);

е)инструментальные: ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, рентгенологический, измерение АД на руках и ногах, суточное мониторирование ЭКГ и АД.

Аускультация? Зона ЛЖ— верхушка, 4, 5 межреберья на 2 см кнутри от верхушки и латерально — до передней подмышечной линии; это область митрального клапана, III и IV тонов ЛЖ

Зона ПЖ— нижняя треть грудины, области в 4 ,5 межреберьях на 2—4 см влево и 2 см вправо от грудины; это область 3створчатого клапана, III, IV тонов ПЖ, шумов при дефекте межжелудочковой перегородки,при недостаточности клапана легочной артерии.

Зона ЛП —на уровне нижнего угла левой лопатки и латерально до задней подмышечной линии; это область систолического шума при митральной недостаточности.

Зона ПП- на уровне 4,5 межреберья на 1-2 см вправо от грудины; это область систолического шума недостаточности 3створчатого клапана.

Аортальная зона - в 3 межреберье слева и во 2межреберье справа у края грудины; это область звуков аортального клапана.

Зона легогной артерии — 2 межреберье слева у края грудины с распространением вверх до левого грудино-ключичного сочленения (в 1 межреберье) и вниз к 3межреберью вдоль левого края грудины; это область звуков клапана легочной артерии.

Зона нисходящего отдела грудной аорты — задняя поверхность грудной клетки над П-Х грудными позвонками и на 2-3 см влево от задней срединной линии; это область шумов при коарктации аорты, аневризмах, аортальном стенозе.

Тоны сердцау детей отличаются>звучностью ,ясностью.I тон (систолический, закрытие митрального,3створчатого клапанов) со 2-3-го месс доминирует на верхушке. У новорожденного на верхушке может преобладать II тон. У новорожденного АД 60—80 / 36—40 ,1-го года 80-90 / 40-56 ,> года - систолическое = 90 + 2п; диастолическое = 60 + п, п -число лет ..