Билет № 43

№1. Туберкулез как социально-гигиеническая проблема. Система лечебно-профилактических учреждений и мероприятий по борьбе с туберкулезом.

Социально-гигиеническое значение проблемы туберкулеза опре­деляется:

1) уровнем эпидемиологических показателей;

2) тяжестью и длительностью заболевания, большим сроком не­трудоспособности и инвалидности;

3) особенностями организации медицинской помощи и борьбы с туберкулезом, требующими дорогостоящих государственных и лечебно-профилактических мероприятий.

С учетом приведенного проблема туберкулеза остается важной в социально-гигиеническом отношении и для СССР.

Состояние эпидемиологической обстановки' в отношении туберку­леза принято характеризовать следующими показателями.

1. Уровень заболеваемости, который вычисляется от­ношением к населению числа случаев заболеваний туберкулезом, впервые диагностированных в течение года. Как правило, этот по­казатель рассчитывают на 10000 или 100000 населения.

2. Уровень болезненност и, т. е. отношение к населе­нию общего числа больных туберкулезом, состоящих на учете на конец года. В этот показатель, характеризующий контингент боль­ных, включаются не только вновь выявленные случаи заболеваний туберкулезом в данном году, но и больные, состоящие на учете с прошлых лет. Показатель болезненности значительно выше показателя заболеваемости. При анализе следует иметь в виду, что показатель болезненности снижается за счет уменьшения свежих случаев .заболеваний. Вместе с тем он может быть увеличен за счет повышения продолжительности жизни больных и снижения смертности и летальности от туберкулеза.

3. Уровень инфицированности — отношение числа ' лиц с положительной реакцией на туберкулин к числу лиц, кото­рым проведена туберкулиновая проба. На этот показатель оказы­вает влияние степень пораженности населения туберкулезом, чис­ленность больных с открытой формой туберкулеза (бациллярных) и степень контакта с ними. Установлено, что инфицированность детей раннего возраста в семьях, где есть больные туберкулезом, в 5—6 раз выше, чем детей этого же возраста, не имеющих контакта с больными [Левина Е. И., 1959;, Шилова М. В., 1966].

4. Уровень смертности от туберкулеза — отношение ко всему населению числа умерших от туберкулеза в данном году.

В дополнение к этому используется показатель леталь­ности — отношение умерших от туберкулеза ко всем больным 'туберкулезом.

Каждый из перечисленных выше показателей рассчитывается как общий (по отношению ко всему населению) и как, частный (по отношению к каждому полу, возрасту, профессиональной группе и др.).

При оценке заболеваемости населения туберкулезом принимают- ^ч ся во внимание данные о распространенности туберкулеза среди животных (крупного и мелкого рогатого скота) и птиц. Для.этого определяют показатель частоты случаев положительной реакции у животных на туберкулин, выявленной на основании ветеринарных обследований.

Уровень эпидемиологических показателей в значительной мере зависит от организации медицинской помощи. Разумеется, ре­гистрация заболеваний и случаев смерти от туберкулеза полнее ведется в тех странах, где медицинская помощь бесплатна, прибли­жена к населению и проводятся активные меры по выявлению ран­них форм заболеваний.

На уровень эпидемиологических показателей по туберкулезу ока­зывает влияние система учета больных туберкулезом.

Успехам в борьбе с туберкулезом способствовал активно разви­вающийся в начале XX века научно-технической прогресс. Расши­рились исследования в области патологической анатомии и кли­ники туберкулезных поражений, был открыт метод противотубер­кулезной профилактической вакцинации путем введения ослабленной микобактерии туберкулеза бычьего типа (БЦЖ). Успехи в области рентгенологии, рентгенографии, томо- и флюорографии способство­вали более раннему распознаванию туберкулезных заболеваний, а развитие химии и хирургии — широкому использованию эффек­тивных лекарственных и хирургических методов лечения больных туберкулезом.

Вместе с тем проблема борьбы с туберкулезом для многих стран мира продолжает оставаться острой в силу высокого уровня рас­пространенности этого заболевания.

Ряд представителей зарубежных стран и экспертов ВОЗ в ка­честве критерия ликвидации туберкулеза предлагают принять 1% положительно реагирующих на туберкулин детей в возрасте до 14 лет, т. е. 1% инфицированности.

Содержание и организация работы противотуберкулезного диспансера. Взаимосвязь в работе с центром гигиены и эпидемиологии по вопросам профилактики туберкулеза.

Для медицинского обслуживания больных туберкулезом в СССР создана сеть специализированных лечебно-профилактических уч­реждений. К ним относятся противотуберкулезные диспансеры (районные, городские, областные, краевые, республиканские), боль­ницы, Кабинеты поликлиник, туберкулезные санатории. -Противотуберкулезный диспансер организует свою работу по участково-тер-риториальному принципу с количеством населения на каждый участок (по нормативам) 25—30 тыс. Прием больных, впервые обращающихся в диспансер, проводится по направлению лечебно-профилактических учреждений в случаях, когда возникает подо-; зрение на заболевание, выявленное при флюорографии и массовых обследованиях лиц, находящихся в контакте с бациллярными больными, а также страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких.

В составе диспансеров организуется два отделения: одно — для взрослых, другое — для детей от 3 до 16 лет и подростков от 16 до 18 лет.

Противотуберкулезный диспансер планирует мероприятия по про­филактике туберкулеза, ведет учет заболеваемости и смертности. Помимо перечисленных выше общих качественных показателей диспансера являются:

а) уровень заболеваемости и болезненности туберкулезом, смерт­ность от него в районе деятельности диспансера, особенно среди детей и подростков.

б) полнота и своевременность противотуберкулезной вакцинации новорожденных, вакцинации и ревакцинации детей и подростков, а также вакцинаций по показаниям взрослых;

в) своевременность изоляции и госпитализации больных откры­той формой туберкулеза;

г) полнота и эффективность наблюдения за бывшими в контакте с больными-бациллоносителями (предупреждение заболевания, вы­ход из бациллоносительства).

Большую помощь в выявлении больных туберкулезом среди на­селения оказывают амбулаторно-поликлинические учреждения, в которых впервые в 60—70% случаев устанавливается диагноз ту­беркулеза. Выявленных больных направляют в противотуберкулез­ные диспансеры для дальнейшего диагностического обследования и лечения, где их,берут на учет. Вместе с тем ведущая роль в ока­зании всего комплекса медицинской помощи' больным туберкуле­зом принадлежит противотуберкулезным диспансе­рам, являющимся лечебно-профилактическими организационно-методическими центрами в организации и проведении мер борьбы с туберкулезом в районе обслуживания.

В составе противотуберкулезных диспансеров имеются специа­лизированные кабинеты и стационары для госпитализации в них больных туберкулезом. Диспансерный метод в деятельности диспан-' серов по медицинскому обслуживанию больных туберкулезом является определяющим. Диспансеры организуют и строят свою ра­боту также в контакте с амбулаторно-поликлиническими учрежде­ниями, медико-санитарными частями, санитарно-эпидемиологи-ческими станциями. На каждого больного, у которого установлено заболевание активной формой туберкулеза, врачи заполняют спе­циальное извещение (учетная форма № 089/у), которое направля­ется в диспансер.

Особое значение в борьбе за снижение заболеваемости туберкулезом имеют мероприятия по устранению контакта больных с активными формами туберкулеза со здоровыми людьми. К ним сле­дует отнести: а) предоставление семьям, где имеется больной ту­беркулезом, отдельной квартиры, а в ней — изолированной комна­ты для больного. Основанием для улучшения жилищных условий семьи больного является совместное решение диспансера и сани-тарно-эпидемиологической станции; б) более длительное пребыва­ние в детских садах, интернатах и оздоровительных учреждениях (содержание детей в этих учреждениях обеспечивается государ-ством) детей, больных туберкулезом, временно проживающих в неблагоприятных жилищных условиях; в) установление строгого медицинского контроля за персоналом, работающим в детских учреждениях, в торговле и пищевой промышленности, в коммуналь­ном хозяйстве (в этих учреждениях не могут работать бацилляр­ные больные туберкулезом); г) меры по ликвидации туберкулеза у домашних животных.

№2. Медицинские реабилитационные экспертные комиссии- МРЭК. Функции, виды экспертной деятельности. Группы инвалидности. Критерии определения их. Документация МРЭК.

МРЭК:1 первичные (городские, районные, межрайонные); 2 высшие (республиканские, областные, минская центральная городская);

Первичные: а) общие (при большинстве соматических заболеваний);

б) специализированные (кардиологическая, психоневрологическая, офтальмологическая)

МРЭК работает по территориальному принципу.

Состав МРЭК (Первичные):

- 3 врача эксперта – реабилитолога (терапевт, хирург, невропатолог);

• методист – реабилитолог;

• медицинская сестра;

• медицинский регистратор;

• водитель.

Опытный врач является председателем МРЭК.

В составе спец. МРЭК: 2 врача по профилю МРЭК и 1 по смежному профилю.

В составе областной МРЭК:

• врачи эксперты –реабилитаторы;

• врач статистик;

• медицинская сестра;

• медицинский регистратор;

• бухгалтер, экономист, водитель.

Функции высших МРЭК:

11. Организационно-методическая работа;

12. Аналитическая функция;

13. Статистическая функция;

14. Учебные функции;

15. Экспертная работа.

Первичная МРЭК:

а) освидетельствование лиц;

б) составление индивидуальных программ реабилитации;

в) контроль за выполнением программы;

г) помощь лечебным учреждениям по экспертизе;

д) проведение собраний.

Основной документ МРЭК: акт освидетельствования во МРЭК и статистический талон к акту.

На 1.01.98 г. :33 спец. и 49 общих МРЭК. За 1998 г. освидетельствовано 173 тысячи человек.

Инвалидность населения является одной из важнейших меди­ко-социальных проблем в мире. В канун XXI в. число инвалидов составляет около 10% населения земного шара. Учитывая акту­альность проблемы инвалидности, Генеральная ассамблея ООН в 1982 г. приняла «Всемирную программу действий в отношении инвалидов». Программа предусматривает принятие эффективных мер по предупреждению инвалидности, восстановлению трудо­способности и реализации равенства и полного участия инвали­дов в социальной жизни общества.

В законе «О социальной защите инвалидов в Республике Бе­ларусь» 1991 г. дано определение понятия «инвалид». Инвалидом является лицо, которое в связи с ограничением жизнедеятельно­сти вследствие наличия физических или умственных недостатков нуждается в социальной помощи и защите.

В основе оценки инвалидности лежит степень ограничения жизнедеятельности и нуждаемости в социальной помощи. Огра­ничение жизнедеятельности лица выражается в полной или час­тичной утрате способности или возможности осуществлять само­обслуживание, обучение, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, а также трудовую деятельность.

Выделяют три степени ограничения жизнедеятельности: рез­кое, значительное и выраженное.

В зависимости от степени ограничения жизнедеятельности решается вопрос об установлении инвалидности. Инвалидность определяется только в тех случаях, когда заболевание, травма или дефект развития приводят к необходимости прекращения про­фессиональной деятельности или значительному ее ограничению на длительный период.

При наличии показаний для направления больного на МРЭК (медицинские реабилитационные экспертные комиссии) оформ­ляется направление на МРЭК (ф. № 088/у, прил. 26), которое подписывается заведующим отделением и утверждается врачеб-но-консультационной комиссией (ВКК).

Экспертиза инвалидности в Республике Беларусь проводится МРЭК. Они подразделяются на первичные (городские, районные, межрайонные) и высшие (областные и республиканские), а также на общие и специализированные.

При установлении инвалидности решается вопрос о ее тяже­сти (группа инвалидности), формулируется причина инвалидно­сти, даются рекомендации по социально-трудовой и медицинской реабилитации, устанавливаются срок инвалидности и дата пере­освидетельствования.

Первая группа инвалидности устанавлива­ется при резком ограничении жизнедеятельности, обусловленном заболеванием, последствиями травм, врожденными дефектами, приводящими к резко выраженной социальной дезадаптации, ес­ли лица с указанными нарушениями нуждаются в постоянном по­стороннем уходе и помощи.

Вторая группа инвалидности устанавлива­ется при значительном ограничении жизнедеятельности, при вы­раженной социальной дезадаптации и невозможности трудиться.

Третья группа инвалидности устанавливает­ся лицам с выраженным ограничением жизнедеятельности, зна­чительным снижением возможности социальной адаптации и при значительном уменьшении объема трудовой деятельности, сни­жении квалификации, затруднении в выполнении профессио­нальных обязанностей.

В целях динамического наблюдения за течением патологиче­ского процесса и уровнем трудоспособности проводится система­тическое переосвидетельствование инвалидов.

Инвалиды первой группы проходят переосвидетельствование во МРЭК через 2 года, второй и третьей групп — через 1 год. В определенных случаях группа инвалидности устанавливается МРЭК без указания срока переосвидетельствования (тяжелые за­болевания и отсутствие перспективы улучшения клинического и трудового прогноза, достижение пенсионного возраста).

В процессе освидетельствования устанавливается также при­чина, т. е. те социально-биологические условия, при.которых воз­никла инвалидность.

Различают следующие причины инвалидности:

• общее заболевание;

• трудовое увечье;

• профессиональное заболевание;

• инвалидность с детства;

• инвалидность с детства, связанная с катастрофой на ЧАЭС;

• инвалидность с детства, связанная с боевыми действиями в период Великой Отечественной войны;

• ранение, контузия, травма, заболевание, связанные с пребы­ванием в партизанском отряде;

• ранение, контузия, травма, увечье, заболевание, связанные с

пребыванием на фронте;

• ранение, контузия, травма, увечье, заболевание, полученные на военной службе;

• ранение, контузия, травма, увечье, полученные в период прохождения военной службы, в результате несчастного случая, не связанного с военной службой;

• заболевание, полученное в период прохождения военной службы;

• заболевание, вызванное катастрофой на ЧАЭС;

• ранение, контузия, увечье, полученные на военной службе и вызванные катастрофой на ЧАЭС.

В функции МРЭК входят также определение реабилитацион­ного потенциала и составление индивидуальной программы реа­билитации. Программа определяет виды, формы, методы реаби-. литации, оптимальные сроки и исполнителей реабилитационных мероприятий. МРЭК решает вопрос о профессиональной пригод­ности больного, определяет для инвалида условия и характер труда, профессии, доступные по состоянию здоровья.

В МРЭК заполняются акт освидетельствования во МРЭК и статистический талон учета экспертной и консультативной деятельности МРЭК. Статистический талон заполняется старшей медицинской сестрой или медицинским регистратором МРЭК под руководством врача.

Статистический анализ инвалидности осуществляется центра­лизованно на областном уровне на основе статистической отчетно­сти, которая формируется по территориальному принципу. Первич­ный учет всех случаев первичного выхода на инвалидность и ре­зультатов переосвидетельствования инвалидов в первичных МРЭК осуществляется с помощью статистического талона.

На основе данных первичного учета формируется государст­венная отчетность по инвалидности, рассчитываются статистиче­ские показатели.

В статистике инвалидности используются следующие показатели.

1. Процент инвалидов среди населения:

число инвалидов, состоящих на учете на 1.01 данного года*100

численность населения на 1.01 данного года

2. Показатель первичной инвалидности населения:

число впервые признанных инвалидами определенного возраста*10000 / среднегодовая численность населения соответствующего возраста

Показатели первичной инвалидности рассчитываются для на­селения в целом, а также для его групп (лица трудоспособного возраста, работающее население), для лиц с определенной нозо­логической формой болезни, установленной группой или причи­ной инвалидности.

3. Нозологическая структура первичной инвалидности:

число впервые признанных инвалидами вследствие определенной нозологической формы болезни*100 / число впервые признанных инвалидами вследствие всех нозологических форм болезней

Показатель структуры первичной инвалидности рассчитыва­ется также по группам, причинам инвалидности и т. д.

Рассчитываются также показатель утяжеления инвалидности у лиц трудоспособного возраста, показатель частичной и полной реабилитации и др.

В Беларуси в последнее десятилетие отмечается неблагопри­ятная тенденция роста числа инвалидов, утяжеления инвалидно­сти. Так, если в 1985 г. число инвалидов составляло 303 000 че­ловек, то в 1999 г. —более 425 000 человек. Интенсивный пока­затель первичной инвалидности населения в последние годы со­ставил 62,4 случая на 10 000 населения. Отмечается рост первич­ного выхода на инвалидность среди лиц трудоспособного возраста: доля инвалидов трудоспособного возраста среди впервые при­знанных инвалидами составляет в последние годы 38—40%. В структуре причин первичной инвалидности лиц старше 16 лет преобладают болезни системы кровообращения (40—45%), ново­образования (13—15%), болезни нервной системы и органов чувств (8—12%), болезни костно-мышечной системы и соедини­тельной ткани (6—8%), травмы и отравления (5—8%). Среди причин первичной инвалидности доминируют общие заболевания (более 90%), на втором месте находится инвалидность с детства (около 4%). В первичной инвалидности преобладает вторая груп­па (55—60%). Отмечается нарастание инвалидности с детства. На учете в лечебно-профилактических учреждениях Беларуси состо­ит более 20 000 инвалидов с детства, из них около 13 000 — дети-инвалиды.

Инвалидность — один из критериев оценки общественного здоровья и трудоспособности населения. Являясь отражением наиболее тяжелых форм патологии в заболеваемости населения, она оказывает влияние на уровень общей смертности. Установле­но, что смертность инвалидов в 1,5—2 раза выше, чем населения в целом.

Требуются большие расходы на социальное обеспечение ин­валидов и проведение мер по их социальной защите.

Основными причинами, способствующими росту инвалидно­сти среди населения, являются: бытовой и транспортный трав­матизм; изменение образа жизни; неблагоприятные условия труда; изменение типа патологии — рост хронических неин­фекционных заболеваний; изменения возрастной структуры насе­ления в сторону постарения; ухудшение экологической обста­новки.