30. Послеродовые инфекционные заболевания. Частота, этиология, патогенез.

Послеродовые ГСЗ - заболевания, у родильниц, непосредст связанные с беременностью и родами и обусловленные бактер инфекцией, возникающие в теч 42 суток с момента родов.

Этиология. анаэробы, энтерококки, кишечная палочка, стрептококки, стафилококки. Очень часто наблюдается смешанная инфекция.

Классификация. К послеродовым гнойно-септическим заболеваниям локального характера относятся: эндометрит, нагноение послеоперационной раны промежности и раны после кесарева сечения. Генерализованные формы заболевания проявляются акушерским перитонитом, сепсисом.

Классификация по Бубличенко:

1) заболевания, локализ во влагалище и в матке — послеродовые язвы, метроэндометрит, лохиометра;

2) заболевания, локализ за пределами матки: аднесит, пельвиоперитонит,параметрит, тромбофлебиты, мастит;

3) общие септические заболевания — различные формы сепсиса

1.Акушерский перитонит.после кесарева сечения (0,3-1,5 %), но может быть и после инфицирования родовых путей вследствие их травмы в процессе родоразрешения.Основной причиной- несостоятельность швов на матке после кесарева сечения или инфицированная матка.

Клиническая картина и диагностика.имеет раннее начало после кесарева сечения, его клинические проявления стерты. Симптомы интоксикации на 2-3-и сутки: жажда, сухость во рту, слабость, вздутие живота, тахикардия, температуры до 38°C , может быть озноб. При объективном сухость языка, выраженный парез кишечника, тахикардия, несоответствующая температуре. Симптомов раздражения брюшины после КС либо нет, либо они выражены слабо. Анализ крови -лейкоцитозе и сдвиге формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов). При УЗИ-раздутые петли кишечника, снижение или отсутствие перистальтики, опреде свободная жидкость в брюшной полости между петлями кишечника.. При рентгенологическом признаки пареза кишечника: раздутые петли и утолщение его стенок.

Лечение. в 3 этапа: предоперац подготовка, операт лечение, интенсивная терапия в послеопер периоде.

1. Предоперац подготовка-декомпрессию желудка через назогастральный зонд,инфузионную терапию-на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию организма. обеспечивают оксигенацию. В/в антибиотики широкого спектра действия.

2. Полное удаление очага инфекции: экстирпацию матки с маточными трубами, санируют брюш полость,дренирование брюшной полости.

3. В послеоперационном периоде - инфузионно-трансфузионная терапия, преследующая следующие цели:

1) ликвидация гиповолемии и улучшение реологических свойств крови;

2) коррекция ацидоза;

3) обеспечение энергетических потребностей организма;

4) антиферментная и антикоагулянтная терапия (сочетанное введение гепарина и контрикала);

5) обеспечение форсированного диуреза;

6) борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия);

7) профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосудистой системы;

8) предупреждение или ликвидация гиповитаминоза.

Восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника (церукал, ганглиоблокаторы с прозерином). Для усиления эффективности-ультрафиолетовое и лазерное облучение аутокрови, плазмаферез, гемодиализ, спленоперфузию и гипербарическую оксигенацию.

2.Сепсис - генерализованную (системную) реакцию организма на инфекцию любой этиологии (бактериальную, вирусную, грибковую). Сепсис в акушерстве возникает вследствие :эндометрит после инфицированного аборта;хориоамнионит;эндометрит после родов; флегманозный и гангренозный мастит, нагноение, особенно флегмона, раны брюшной стенки после кесарева сечения или раны промежности.

Имеется очаг инфекции (эндометрит, перитонит, мастит и т.д.) и два или более признаков синдрома системной воспалительной реакции: • температура тела 38°С или выше либо 36°С или ниже, озноб;

• ЧСС 90 в мин;ЧД более 20 мин/ гипервентиляция

• лейкоциты крови более 12•109/мл или менее 4•109/мл, наличие незрелых форм более 10%.

Тяжелый сепсис проявляется полиорганной недостаточностью: сердечно-легочной, почечной, печеночной острым поражением ЦНС. Клинически проявляется гипотонией, олигурией.

3.Септический шок - полиорганная недостаточность и артер гипотензия, не устраняющиеся с помощью инфузионной терапии и требующие назначения катехоламинов.

Диагностика.определить очаг инфекции. Кроме этого, проводят: мониторинг АД, определение среднего АД, ЧСС, ЧД; измерение температуры через каждые 3 ч, особенно после озноба;

- ОАК (лейкоцитарная формула, гемоглобин, гематокрит);

- исследование показателей свертывания крови - количество тромбоцитов, фибриногена, продуктов деградации фибрина и фибриногена, антитромбина III, агрегации тромбоцитов;

- бактер исслед крови, особенно во время ознобов, опред чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

- ежечасный контроль диуреза, бактер исслед мочи, опред чувствительности микрофлоры к антибиотикам;

- определение концентрации электролитов в сыворотке (Na+, Ka+), креатинина, газов артериальной крови, pH;

- рентгеновское исследование грудной клетки; определение в крови прокальцитонина, С-реактивного белка.

Интенсивную терапию септических состояний проводят совместно с реаниматологами в отделениях интенсивной терапии. Она включает в себя:

• ликвидацию первичного очага инфекции;

• использование антибактериальных препаратов;

• инфузионную терапию с целью нормализации метаболизма и функций внутренних органов;

• гемодинамическую и респираторную поддержку;

• иммунозаместительную терапию;

• коррекцию гемостаза и профилактику тромбоза глубоких вен;

• энтеральное питание;

• экстракорпоральные методы лечения.

Существенное значение в комплексной терапии сепсиса принадлежит экстракорпоральным методам для нейтрализации медиаторов сепсиса. Для этого применяют:

- плазмообмен с выведением до 5 объемов плазмы за 30-36 ч. Используя свежезамороженную плазму, коллоиды и кристаллоиды;

- плазмаферез с использованием мембран, характеризующихся широкими пределами адсорбции токсичных субстанций;

- объединенное выведение плазмы и адсорбция (эта процедура состоит из обмена плазмы, которая возвращается в кровоток после прохождения ее через картридж, состоящий из твердой смолы с повышенными адсорбирующими способностями).