63. Внематочная беременность. Виды классификаций. Этиология, клиника, диагностика,

Внемат (эктопич)бер-ть – беременность, при кот плодное яйцо имплантир и развивается не в полости матки

Клиническая классификация: По локализации плодного яйца ВБ:

1. Трубная (ампулярная – 60-95%), истмическая – 15%, интерстициальная– 1-3%)

2. Яичниковая (0,1-0,7%), Брюшная (0,3-0,4%), Шеечная (0,01%), Рудиментарная (0,5%).

По клинич теч трубная бер-ть:прогрессирующая, прервавш по типу трубного аборта,прервавш по типу разрыва трубы,замершая

Яичниковая беременность по форме бывает: 1. Интрафолликулярная (оплодотворение и имплантация происходят в фолликуле);

2. Эпиоформальная (оплодотворение и имплантация происходят на поверхности яичника).

Этиология:генитальный инфантилизм (длинные извитые маточные трубы с замедл перистальтикой),большое кол-во абортов, воспалит заб-ия женских пол органов, наружного генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринных нарушений, психоэмоц напряжения, опухоли матки и придатков.

С клинич точки: прогрессир трубную бер-сть и нарушенную трубную бер-сть (разрыв матй трубы, трубный аборт).

Жалобы при прогрессирующей внемат бер-сти:задержка менструации (73%);кровянист выделения из половых путей (71%);боли различ характера и интенсивности (68%);сочетание трёх симптомов (52%);тошнота (48%);иррад боли в пояснич обл-ть, прямую кишку, внутр поверхность бедра

Жалобы при прервавшейся внематочной беременности:

1) Разрыв маточной трубы: остр приступ болей внизу живота с иррад в прямую кишку (при физ нагрузке или акте дефекации), появл холодного пота; головокружение; кратковременная потеря сознания; кров выделения из половых путей; клиника геморрагич шока (падение АД, увеличение частоты пульса)

2) Трубный аборт: схваткообразные, периодич повтор приступы болей внизу живота; скудные темно- кровянистые выделения из половых путей;слабость;головокружение

Физикальные данные: при гинекологическом осмотре:

1) Прогрессирующая внематочная беременность: Цианоз входа во влагалище, слиз оболочки влагалища и шейки матки. Матка увелич в размерах и размягчена .В обл придатков матки с одной стороны пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при исследовании.

2) Разрыв маточной трубы: Цианоз входа во влагалище, слиз оболочки влагалища и шейки матки. Из цервик канала – темно кров выделения. Матка увелич в размерах и размягчена, пальпация матки и движение шейки резко болезненны. В обл придатков матки, с одной стороны, пальпируется опухол образ-ие тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна.

Лаб исслед-ия: ОАК- гемоглобин (в норме при отсут клиники кровотечения n=110г/л), лейкоцитар формула (– повыше лейкоцитоза более 10*103) , СОЭ (при клинике прервавшейся внемат бер-ти – повыш >12 мм/час); Иммунные тесты по опред ХГ в моче и в крови.

Доп: Иммунные тесты по опред прогестерона в крови (более 25 нг/мл). СРБ (более 3мг/л).

Инструм исслед-ия: УЗИ желательно влагалищным доступом. Полость матки бывает пустой, в ней не удается обнаружить плод яйцо с эмбрионом. Изменения в яичнике соотв бер-ти, функционирует желтое тело . При хорошей разрешающей способ-ти датчика можно обнаружить плод яйцо в мат трубе или рядом, но не всегда. В случае разрыва трубы и кровот-ия- скопление крови в брюш полости за маткой. Кульдоцентез (пункция прямокишечно-маточ углубления при прервавшейся внемат бер-ти): Получение аспирата в виде несворачив крови будет свидетельствовать о гемиперитонеуме, наличие которого, не явлт специфичным для эктопич бер-ти, т.к. оно может наблюдаться при геморрагич желтом теле, полном или неполном аборте, овуляции,в сост после предшествующей попытки кульдоцентеза; Диагностич лапароскопия или лапаротомия.

Дифф диагноз: 1. Остр аппендицит 2. Внутримат бер-ть 3. Неполный или начавшийся выкидыш 4.ВЗОМТ- воспалит заб-ия органов малого таза.5. Киста яичника (разрыв или перекрут); 6.Апоплексия яичника; 7. Дисфункциональные маточные кровотечения.

Тактика Госпит в стационар с круглосуточно действ операционной,леч хир-ое. Медикамен леч: антибактер терапия (*Амоксициллин + клавулановая кислота, таблетки, покрытые оболочкой 500 мг/125мг, 875 мг/125 мг, порошок для приготовления р-ра для в/в во флаконах 500мг/100мг, 1000мг/200мг). Введение 2-3 р/сут с интервалами в теч 5-7 сут. Проведение инфузии кристаллоидов 3 к 1 от объема предполаг кровопотери.

Хир вмешательство:Прервавшейся трубной бер-ти,шоке и остр животе.Развив-ся трубной бер-ти. В отсутствие разрыва мат трубы и кровот-ия диагностич и леч мероприятия направл на проф-ку осложнений и сохр-ие фертильности.

Виды операций- лапароскопия/лапаротомия-под общей анестезией. Показания.при лок-ии плод яйца в истмическом или ампулярном отделе мат трубы и D пораженной мат трубы не более 5 см.При большем D высок риск кровот-ия, а части плодного яйца труднее удалить через лапароскоп. Если сост удовлетворит, лапароскопич доступ можно использовать при прервавшейся внематочной бер-ти. При лок-ии плод яйца в рудиментарном роге матки операция не выполняется лапароскопическм, т.к высок риск кровотечения.

Лапароскопи сальпинготомия;при обширном повреждении мат трубы, при непрекращающемся кров-ии после сальпинготомии, и если больная в дальнейшем не планирует иметь детей. Брыжейку рассекают электрокоагулятором.

Лапаротомия при тяжелом сост и невозможности произвести лапароскопич операцию. Если женщина в дальнейшем хочет иметь детей, исп атравматичные инструменты и шовный материал, проводят тщательную остановку кров-ия. Все манипуляции с маточными трубами осуществляют крайне бережно.

Если не заинтересована в сохр фертильности, выполняют сальпингэктомию или сальпингоофорэктомию.

Резекция мат трубы. Преимущества этого метода перед сальпингэктомией:операцию можно выполнить через микролапаротомный доступ и в дальнейшем сформировать анастомоз между оставшимися частями мат трубы и полностью удаляется трофобласт.