40. Внутриутробная задержка плода. Профилактика, лечение.

ЗРП-отставание размеров плода от предполагаемых при данном сроке беременности. Наибольшее распространение получило определение синдрома ЗРП как масса плода при рождении ниже десятого процентиля для данного срока беременности.

Диагностика : наружного акушерского исследования (измерение и пальпация) и УЗИ- определение ВДМ, отставание от гестационного возраста на 2 и более см даёт основание заподозрить нарушение роста плода.

Ультразвуковая фетометрия, установить диагноз, определить форму и степень ЗРП, должна проводиться в динамике. Оптимальный интервал между исследованиями не менее двух недель.

По данным ультразвуковой фетометрии выделяют следующие формы ЗРП:

· симметричная — пропорциональное уменьшение всех размеров тела плода по отношению к средним для данного срока беременности;

· асимметричная — уменьшение только размеров живота плода по отношению к среднему для данного срока беременности (отставание более чем на 2 нед или размер менее 5-го процентиля для данного гестационного срока), остальные размеры в пределах физиологической нормы;

· смешанная — отставание размеров живота более чем на 2 нед и отставание других фетометрических показателей в пределах 10–25 процентилей.

Лучшая профилактика задержки развития плода – это планирование беременности. При планировании беременности уже за полгода пара должна пройти полное обследование организма и пролечить все хронические заболевания. Лечение кариеса и мочеполовой сферы . Отказ от вредных привычек, как минимум за полгода.

Регулярное посещение ЖК после того, как встали на учет по беременности .

У беременной женщины должен быть правильно построенный режим работы и сна. Полноценный сон во время беременности (10 часов ночью и 2 часа днем).Дневной отдых способствует улучшению кровообращения между матерью и ребенком, газообмен и транспорт питательных веществ к малышу.

Нахождение на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки в виде гимнастики для беременных, полноценное и правильное питание с полным комплексом витаминов и минералов (частой рекомендацией врача при постановке такого диагноза становится употребление пищи с повышенным содержанием углеводов) не только улучшают настроение беременной, но и улучшают самочувствие плода в утробе.

Для лечения ЗВРП в акушерстве применяют препараты которые улучшают маточно-плацентарный кровоток.

К ним относят:

- токолитические препараты, способствующие расслаблению матки: бета-адреномиметики (Гинипрал, Сальбутамол), спазмолитики (Папаверин, Но-шпа);

- инфузионную терапию с назначением глюкозы, растворов-кровезаменителей для уменьшения вязкости крови;

- препараты для улучшения микроциркуляции и обмена веществ в тканях (Актовегин, Курантил);

- витаминотерапию (магнеВ6, витамины С и Е).

41. Гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Причины, механизм возникновения, классификация. Диагностика, лечение гипоксии плода.

Гипоксией плода- комплекс изменений в его организме под влиянием недостат снабжения кислородом тканей и органов или неадекватной утилизации ими кислорода.

Термин "асфиксия"-удушье, т.е. недостаток кислорода и накопление углекислого газа в организме

Классификация: В зависимости от длительности течения.

- Хроническая при недостат снабжении плода кислородом в теч длит периода, осложненном течении беременности и в основном связана с нарушением кровоснабжения плаценты вследствие дегенеративных, воспалительных и других поражений.

Подострая развивается за 1—2 дня до родов и характериз снижением адаптационных возможностей плода.

Острая возникает в родах и реже — во время беременности.

По интенсивности гипоксия функциональной (легкая форма): гемодинамич нарушения; метаболической: более глубокая гипоксия с нарушениями всех видов обмена, но нарушения метаболизма обратимы;

деструктивной (тяжелая форма): необратимые изменения на уровне клеток.

В зависимости от механизма развития

1) артериалъно-гипоксемическую: а) гипоксическую- нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток; б) трансплацентарную — результат маточно-плацентарной или фетоплацентарной недостаточности и нарушения газообменной функции плаценты;

2) гемическую: а) анемическую,б) гипоксию в рез снижения сродства фетального гемоглобина к кислороду;

3) ишемическую: а) гипоксию,как следствие низкого сердечного выброса при аномалиях развития сердца и крупных сосудов, тяжелых нарушений сердечного ритма, сниженной сократимости миокарда; б) гипоксию в результате повышенного сосудистого сопротивления

4) смешанную, о сочетание двух и более патогенетических форм кислородной недостаточности у плода.

Этиология и патогенез. 3 группы причин:

-Экстрагенит заб-ия матери (сердечно-сосудистые, бронхолегочные и т.д.), синдром сдавления нижней полой вены, анемия, отравления, интоксикации, кровопотеря, шок

-Нарушения плодово-плаценгарного кровотока: гестоз, перенашивание беременности, угрожающие преждевременные роды, аномалии расположения плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии родовой деятельности, патология пуповины: обвитие вокруг шеи и туловища, выпадение и натяжение.

-Заболевания плода: гемолит болезнь, анемия, гипотензия, инфицирование, ВПР

Клиническая картина и диагностика.

1.Во время беременности: изменения двигат активности плода, ощущаемые беременной. В начальной стадии беспокойное поведение плода, кот выражается в учащении и усилении его двигательной активности.

При длительной гипоксиит ослабление движений плода, вплоть до их прекращения. Уменьшение числа движений плода до 3 в течение 1 ч и менее является признаком внутриутробного страдания плода и служит показанием к проведению срочного дополнительного исследования.

Диагностика во время беременности определить функц состояние фетоплацентарной системы (кардиотокография, эхография, допплерометрия кровотока , опред биофизич профиля плода, уровня лактата и показателей КОС в крови матери, околоплодных водах и крови плода, уровня хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, эсгриола).

Наиболее информативными во время беременности являются кардиомониторный контроль и УЗИ

К начальным признакам гипоксии плода при кардиотокографии - тахикардия (до 170 уд/ или умеренная брадикардия (до 100 уд/мин), понижение вариабельности сердечного ритма, кратковременная (до 50 % записи) монотонность ритма.

Допплерометрия. Гемодинамические нарушения в аорте и сосудах головного мозга плода вторичны и свидетельствуют о нарушении центральной гемодинамики плода в ответ на уменьшение плацентарной перфузии. Увеличение диастол скорости кровотока в гол мозге плода при гипоксии указывает на сохр церебрального кровотока плода в этих условиях за счет вазодилатацци

Проводят осмотр и биохим исслед околоплодных вод (окрашивание околоплодных вод меконием). рН ниже 7,02; Рсо² выше 55 мм рт.ст., Р⁰ ниже 80 мм рт.ст., концентрация калия выше 6,5 ммоль/л. повышение ЩФ более чем в 2 раза.

Уровень плацентарного лактогена в сыворотке крови при гипоксии плода сниж в 3 раза (норма 10 мкг/мл).

2.Диагностика гипоксии плода в родах на выявлении нарушений его сердечной деятельности.

При кардиомониторном (брадикардия до 100 уд/мин). Реакция на схватку проявляется кратковременными поздними децелерациями до 70 уд/мин.

Во втором периоде брадикардия до 90 уд/мин или тахикардия до 200 уд/мин. В ответ на потугу возникают поздние децелерации до 60 уд/мин. К выраженным признакам относятся брадикардия до 80 уд/мин.

В периоде изгнания брадикардии до 80 уд/мин или тахикардии более 190 уд/мин; монотонность ритма, аритмия, в ответ на потугу децелерации До 50 уд/мин.

В первом периоде рН ниже 7,2- о гипоксии, а от 7,20 до 7,24 — о преацидозе, требуется повторное исслед.

Примесь мекония в водах: от взвешенных кусочков в начальной стадии гипоксии до образования грязной эмульсии при тяжелой гипоксии..

Лечение. Комплексное. - нормализ плацентарного кровообращения, улучшение снабжения плода кислородом и энергетич веществами, повышение адаптационных возможностей в системе мать—плод и устойчивости плода к гипоксии. Постельный режим, при кот улучшается кровоснабжение матки .Снабжение организма матери кислородом с помощью маски. Кислородный коктейль по 150—200 мл в течение 5—10 мин и более за 1,5 ч до или через 2 ч после еды.

С целью улучшения маточно-плацентарного кровообращения включают эстрогены, которые влияют на обменные процессы в эндометрии, повышают проницаемость плаценты, увеличивают переход глюкозы и питательных веществ к плоду. Реокоагуляционных свойств крови используют антикоагулянты (гепарин)

К препаратам, влияющим на метаболические процессы: фолиевая кислота, концентрированные растворы глюкозы, метионин, ударные дозы витамина В¹², галаскорбин. При лечении хр гипоксии мембраностабилизаторы (эссенциале-форте и антиоксиданты (витамин Е,аскорбиновая кислота ). Повышение устойчивости ткани мозга к недостатку кислорода (седуксен, оксибутират натрия). Для ускорения созревания легочной ткани глюкокортикоиды: дексаметазон 4 раза в день в течение 2—3 сут.