38. Критические периоды развития плода. Группы беременных «высокого риска» по

Критические периоды - моменты развития,характериз замедлением процесса роста структур и снижением до мин значений избыточной информации в био системах, привод к образованию нового качества.

ПЕРВЫЙ КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.Предшествует имплантации (прикрепление зародыша к стенке матки) или совпадает с ней. стадия предимплантационного развития (начинается с момента оплодотворения и продолжается до момента прикрепления зародыша к стенке матки - 7-8 дней после оплодотворения). Зародыш относительно устойчив к действию повреждающих агентов, конце предимплантационного периода наблюдается кратковременный период подъема чувствительности зародыша к повреждающим агентам. Именно в это время неблаг факторы оказывают эмбриотоксическое действие, приводя к гибели зародыша.

ВТОРОЙ КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД. период образования зачатков органов и систем эмбриона, который у человека заканчивается к третьему месяцу внутриутробной жизни. Этот срок является наиболее чувствительным для развития эмбриона (3-7недель), апериод образования плаценты (9-12 недель). В период образования органов, в результате патогенного действия повреждающих факторов на эмбрион, в первую очередь, поражаются те органы и системы, которые находились в это время в процессе закладки и повышенного обмена веществ. Поэтому для поражения эмбриона в этот период характерным является возникновение уродств (тератогенный эффект). У эмбриона человека наиболее чувствительными к неблагоприятным факторам являются центральная нервная система, органы зрения, железы внутренней секреции и половые железы, поэтому аномалии этих органов встречаются чаще других.

l-й критический период от 0 до 10 дней - нет связи с материнским организмом, эмбрион или погибает, или развивается (принцип «все или ничего»).

2-й критический период от 10 дней до 12 нед - формирование органов и систем, характерно возникновение множественных пороков развития. Значение имеет длительность воздействия неблагоприятного фактора.

3-й критический период (внутри 2-го) 3-4 недели - начало формирования плаценты и хориона. Нарушение ее развития приводит к плацентарной недостаточности и как следствие - к гибели эмбриона или развитию гипотрофии плода.

4-й критический период 12-16 недель, формируются наружные половые органы. Введение эстрогенов м/т привести к дисплазии эпителия матки и влагалища во взрослом состоянии.

5-й критический период 18--22 недели. Завершение формирования нервной системы.

Факторы перинатального риска:

1. Социально- биологические: возраст матери: до 18 и старше 35 лет;возраст отца старше 40 лет;профессиональные вредности: у матери или отца;вредные привычки: мать - курение, употребление алкоголя; отец - злоупотребление алкоголем; массо-ростовые показатели матери: рост 150 см и меньше; масса тела на 25 % выше нормы;) явка в женскую консультацию после 20 нед беременности;экологическое неблагополучие района проживания.

2. Акушерско-гинекологический анамнез:а)число родов 4 и более; б) неоднократные или осложненные аборты; в) оперативные вмешательства на матке и придатках; г) пороки развития матки; д) бесплодие; е) невынашивание беременности; ж) неразвивающаяся беременность; з) преждевременные роды; и) мертворождение; к) смерть в неонатальном периоде; л) рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития; м) рождение детей с низкой или крупной массой тела; н) осложненное течение предыдущей беременности (угроза пре­рывания, гестоз и др.); о) бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегаловирусная инфекция сифи­лис, гонорея и др.).

3. Экстрагениталъные заболевания: а) сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипертензивные расстройства; б) заболевания мочевыделительных путей; в) эндокринопатия; г) болезни крови; д) болезни печени; е) болезни легких; ж) заболевания соединительной ткани; з) острые и хр инфекции; и) нарушение гемостаза.

4. Осложнения беременности:а)рвота ; б) угроза прерывания беременности; в) кровотечение в I и II половине беременности; г) ОПГ-гестоз; д) маловодие; е) многоводие; ж) плацентарная недостаточность; анемия; л) обострение вирусной инфекции ; м) анатомически узкий таз; н) неправильное положение плода; о) переношенная беременность; п) индуцированная беременность.

5. Сост плода:а) задержка внутриутроб развития; б) хр гипоксия; в) аномалии развития; г) гемолитич болезнь.

Группы высокого перинатального риска:Количество вредных перинатальных факторов составляет более 6. Беременность часто осложняется угрозой прерывания, тяжелыми формами гестоза, резко возрастает количество рождений недоношенных детей и детей с различной соматической патологией.

При установлении высокого перинатального риска необходимо решать вопрос о целесообразности продолжения беременности, поскольку беременность у таких пациенток представляет большую опасность не только для плода, но и для матери. При сохранении беременности составляется индивидуальный план наблюдения с использованием современных методов обследования матери и плода и их лечения.

39. Фетоплацентарная система. Методы исследования функции плаценты. Плацентарная Основными компонентами: кров системы матери и плода и объед их плацента,надпочечники матери и плода, в которых синтезир предшественники стероидных гормонов плаценты, печень плода и печень матери, участвующие в метаболизме гормонов плаценты; почки матери, выводящие продукты метаболизма плаценты. Одним из основных факторов, опред функцию системы-проницаемость плаценты, обеспечивающая все виды обмена между матерью и плодом. Нарушение проницаемости плаценты является основной причиной повреждений плода при осложнениях беременности.

Методы исследования функционального состояния фетоплацентарной системы

- опред концентр гормонов ФС в крови и моче беременной. Уровни эстриола и α-фетопротеина как показатели состояния плода плацентарного лактогена и прогестерона — как показатели функции плаценты.

-опред кол-ва эстриола в крови и моче беременной, снижение - ранним показателем нарушения состояния плода.

- иммунологический метод опред хорионического гонадотропина для ранней диагностики беременности, при динамическом наблюдении за результатами терапии трофобластической болезни

-Для изучения маточно-плацентарного кровотока после 32 нед. -динамическую сцинтиграфию плаценты с использованием короткоживущих радионуклидов,оценивают время заполнения радионуклидом сосудов матки и межворсинчатого пространства, объемную скорость кровотока в межворсинчатом пространстве

-. Исследовать кровоток в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях допплерография.

Плацентарная недостаточность - нарушение транспортной, трофической, эндокринной, метаболической функций под влиянием снижения маточно-плацентарного кровотока.

Острая при остром нарушении гемодинамики в фетоплацентарном комплексе: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрыве матки, введении окситоцина.

Хроническая длительная, с активацией компенсаторно-приспособительных механизмов на первых этапах заболевания с последующей их декомпенсацией.

- При нарушении трофической функции снижаются всасывание и усвоение питательных продуктов, а также синтез собственных продуктов обмена.

-Дыхательная недостаточность заключается в нарушении транспорта кислорода и углекислоты. Трофической, сопровождающейся задержкой роста плода, чаще бывает первичная плацентарная недостаточность, дыхательной, с проявлением хронической гипоксии, - вторичная плацентарная недостаточность.

Для диагностики основных метода – ультразвуковое исследование (УЗИ), допплерометрию и кардиотокографию (КТГ).

-При -двигательная активность плода, состояние плаценты (ее толщина и зрелость), измеряются размеры плода, количество околоплодных вод.При наличии ФПН-уменьшение или увеличение толщины плаценты более, чем на 5 мм в отличие от нормальных показателей соответствующего срока. В самой плаценте признаки “преждевременного старения”, о чем свидетельствует отложение солей кальция, отставание развития плода от соответствующего гестационного срока, снижается его двигательная активность. Происходит изменение количества околоплодных вод - многоводие, маловодие.

-Допплерометрия для оценки состояния кровотока в сосудах пуповины, матки и головного мозга плода.

-КТГ проводят с целью оценки сердечной деятельности плода. Если диагноз ФПН подтверждается, то КТГ проводят каждый день, обычно в условиях родильного дома.

Лечение восстановление маточно-плацентарного кровотока; тонуса матки; метаболизма плаценты. Для нормализации маточно-плацентарного кровотока и тонуса матки используют b-миметики – в/в дозированно инфузоматом до получения эффекта, в дальнейшем перорально. Восстановление реологических и коагуляционных свойств крови- дезагрегантов (трентал, курантил) и антикоагулянтов (фраксипарин, клексан).. Антикоагулянты (фраксипарин, клексан)при нарушении гемостаза, особенно при его врожденных дефектах, антифосфолипидном синдроме, гомоцистеинемии. Для восстановления метаболизма и функции клеточных мембран в плаценте применяют антиоксиданты (токоферол, актовегин), мембраностабилизаторы (эссенциале-форте, липостабил). Одновременно проводится энзимотерапия (вобензим). Лечение под контролем допплерометрии кровотока в фетоплацентарном комплексе и фетометрии плода. Если измененный кровоток нормализуется, восстанавливаются темпы роста плода, то терапия плацентарной недостаточности продолжается до 37-38 нед с последующим родоразрешением. При неэффективности лечения (прогрессивное ухудшение маточно-плацентарного кровотока, отсутствие роста плода) решают вопрос о преждевременном родоразрешении, путем кесарева сечения.