63. Миома матки. Современные представления об этиопатогенезе, классификация, клиника, диагнос

- доброкач гормонально-зависим опухоль миометрия, возникает у женщин репродукт возраста (пик - 40 лет).

Этиопатогенез(гормон теория). Нарушения экскреции и метаболического превращения эстрогенов, соотношения фракций эстрогенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновую, а эстриола — в лютеиновую) приводят к морфологич изменениям в миометрии. Масса миометрия может увеличиваться в результате как гиперплазии гладкомышечных клеток, которая инициируется эстрогенами, так и гипертрофии этих клеток. Гипертрофия гладкомышечных клеток при миоме матки аналогична таковой во время беременности и может возникать только при сочетанном воздействии сравнительно высоких концентраций эстрадиола и прогестерона. В лютеиновую фазу прогестерон повышает митотическую активность миомы, кроме того, он воздействует на рост миомы путем индуцирования факторов роста. В ткани миомы рецепторов эстрадиола и прогестерона больше, чем в неизмененном миометрии. Нарушение обмена половых стероидов в миоматозных узлах вызывает аутокринную стимуляцию клеток при участии так называемых факторов роста. Медиаторами действия эстро-генов в ткани миомы матки являются инсулиноподобные факторы роста I и II.

Наряду с гормональными аспектами патогенеза миомы матки немаловажную роль играют изменения иммунной реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции, выраженные изменения гемодинамики малого таза, а также наследственная предрасположенность. Зоны роста миомы формируются вокруг воспалительных инфильтратов и эндометриоидных очагов в миометрии. В увеличении миомы значительную роль играют фенотипическая трансформация гладких мышечных клеток и дегенеративные изменения в условиях нарушенной микроциркуляции. Зачатки миоматозных узлов могут образовываться на эмбриональном этапе. Рост клеток-предшественниц продолжается много лет на фоне выраженной активности яичников под действием эстрогенов и прогестерона

Клиническая классификация :1. По локализации и направлению роста:

- Подбрюшинная (субсерозная) - рост миоматозного узла под серозную оболочку матки в сторону брюшной полости (внутрибрюшное расположение, внутрисвязочное расположение).

- Подслизистая (субмукозная) - рост миоматозного узла под слиз оболочку матки в стороны полости органа (в полости матки, рождающаяся, родившаяся).

- Внутристеночная (интерстициальная) - рост узла в толще мышеч слоя матки (в теле матки, в шейке матки).

2. По клиническим проявлениям:- Бессимптомная миома матки (70-80% случаев).

- Симптомная(20-30% ) -нарушение менстр цикла по типу менометроррагии, дисменорреи; болевой синдром различной степени выраженности и характера (тянущие, схваткообразные); признаки сдавления и/или нарушения ф-ии тазовых органов; бесплодие; привычное невынашивание; вторичная анемия)

- При субсерозной локализации миом в зависимости от их расположения могут возникать нарушения функций смежных органов (мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки);

- Маточные кровотечения - одно из наиболее частых осложнений,способствуют развитию анемии.

Физикальное обслед: Вагин исслед-. матка увеличена в размерах, определяются узлы, матка и узлы плотные

Лаб исслед: снижение гемоглобина (анемия различной ст) при отсутствии экстрагенитальной патологии.

Инструментальные исследования:- УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиками

- МРТ малого таза, лапароскопия, гистероскопия, допплерометрия матки

Цели лечения: Ликвидация симптомов заболевания, уменьшение размеров узлов.

Медикаментозное лечение.Показания:

1.Желание больной сохранить репродуктивную функцию.

2.Клинически малосимптомное течение заболевания.

3.Миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности.

4.Интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узла.

5.Миома, сопровождающаяся экстрагенит заб-ми с высоким анестезиологическим и хирургическим риском.

-Негормон средства - преимущественно симптомат терапия: гемостатики (при кровотечении) и спазмолитики, НПВС (при болевом синдроме), меры, направленные на лечение патологических состояний, которые могут

способствовать росту миомы матки (патология щитовидной железы, воспалительные процессы гениталий) и на нормализацию обмена веществ (антиоксиданты, антиагреганты, поливитамины, фитотерапя) (С). --Гормональна - направленную на уменьшение как системной, так и локальной дисгормонемии (С).

Оральные контрацептивы приводят к уменьшению размеров миомы, могут уменьшать менструальную кровопотерю со значительным повышением гематокрита ,для гемостаза.

Прогестагены используются в комплексе медикаментозного лечения миомы, которая сопровождается гиперпластическими процессами эндометрия с целью уменьшения локальной гиперэстрогенемии.

Хирургическое лечение: Решение о проведении гистерэктомии или миомэктомии принимается в зависимости от: возраста женщины, течения заболевания, желание сохранить репродуктивный потенциал, расположение и количества узлов

63. (“Острый живот” в гинекологии. Вопросы дифференциальной диагностики (

"острый живот"-остро возник в брюш полости патологи процессы различной этиологии и клинич течения.

Причины "острого живота" в гинекологии условно можно разделить на три группы:

-острые внутрибрюшные кровотечения (нарушенная внематочная беременность, апоплексия яичника);

-нарушение кровообращения во внутренних половых органах (перекрут "ножки" опухолей и опухолевидных образований яичника, перекрут и/ или некроз миоматозного узла);

-острые воспалительные заболевания внутренних половых органов с вовлечением в процесс брюшины.

1. Внематочная беременность.Симптоматика разрыва маточной трубы достаточно яркая, обусловлена острым внутрибрюшным кровотечением.Боль внизу животапри полном благополучии (чаще резкая боль возникает на стороне "беременной" трубы), иррад в прямую кишку, правую ключицу,резкая слабость, затем потеря сознания, при большой внутрибрюшной кровопотере - геморрагический шок. Больные апатичны, заторможены, отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижается. Живот несколько вздут, чаще остается мягким, при пальпации выявляются резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела. Гинекол исслед-цианоз слизистой оболочки влагалища; кровяные выделения из цервикального канала отсутствуют. При бимануальном исслед- чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (симптом "плавающей матки"), резкая болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища

2.Апоплексия яичника  - это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник при разрыве сосудов фолликула, фолликулярной кисты, стромы яичника, желтого тела или кисты желтого тела

Клиника: -внезапная боль в нижних отделах живота. Остальные симптомы (слабость, головокружение, тошнота, рвота, обморочное состояние) и степень их выраженности зависят от величины внутрибрюш кровотечения.

Болевая форма - при кровоизлиянии в ткань фолликула или желтого тела,манифестирует приступом болей внизу живота, без иррадиации, иногда с тошнотой и рвотой. Признаков внутрибрюшного кровотечения нет. Живот мягкий, мб незначит напряжение мышц передней брюшной стенки в нижних отделах. Пальпаторно болезненность в подвзд области на стороне пораженного яичника, перитонеальных симптомов нет.

При гинекологическом осмотре матка нормальных размеров, яичник несколько увеличен и болезнен.На. УЗИ- разрыв яичника.

-Геморрагическая- основные симптомы связаны с внутрибрюшным кровотечением. Заболевание начинается остро, часто связано с внешними причинами (половой акт, физическое напряжение, травма и т.д.). Боль в нижних отделах живота часто иррадиирует в задний проход, ногу, крестец, наружные половые органы, сопровождается слабостью, головокружением, тошнотой, рвотой, обмороками При пальпациивыраженная болезненность в одной из подвздошных областей или по всему гипогастрию. Перитонеальная симптоматика наиболее выражена в нижних отделах. При гинекологич-Матка обычных размеров, безболезненная, на стороне апоплексии пальпация придатков болезненна, слегка увеличенный яичник.В оак отмечается снижение уровня гемоглобина, но при острой кровопотере в первые часы от начала заболевания возможно повышение его уровня в результате сгущения крови на фоне пониженного ОЦК. У некоторых больных выявляется незначительное увеличение уровня лейкоцитов без сдвига формулы крови влево.

При УЗИзначительное количество свободной мелко- и среднедисперсной жидкости в брюшной полости со структурами неправильной формы, повышенной эхогенности (кровяные сгустки).

3. Перекрут ножки опухолей придатков матки.

При полном перекруте- резко нарушается кровоснабжение и питание в опухоли, возникают кровоизлияние и некроз.Картиной "острого живота". Внезапно резкие боли, тошнота, рвота. При осмотре-, перитонеал симптомы, парез кишечника. При влаг исслед-резко болезненное ограниченно подвижное образование.Экстренное операция- удаления придатков матки.

При частичном-симптоматика меньше,боли внизу живота, рвота отсутствует. При осмотре живот без перитон симптомов, при влаг исслед опред-подвижное чувствите образование. Если в ходе операции выявляются придатки матки без признаков нарушения кровообращения, то возможно применение деторсии (раскручивания) и выполнения органосберегающей операции - резекции яичника.

Живот вздут, болезнен в месте проекции опухоли, мышцы передней брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена.

При гинекологич исслед- объемное образование в области придатков матки, ограниченно подвижное, резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Двуручное гинекологическое исследование нередко затруднено из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки, особенно у девочек, что заставляет осматривать их под наркозом.