Наиболее часто встречающиеся заболевания органов дыхательной системы
Кроме воспалительных заболеваний дыхательных путей, о которых ранее шла речь (ринит, фарингит, трахеит, бронхит, ларингит), возможно формирование различных новообразований: доброкачественных и злокачественных опухолей.
Рак гортани – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки. В последнее время наметилась тенденция к увеличению заболеваемости раком гортани. Болеют преимущественно мужчины в возрасте от 40 до 70 лет: на 100 мужчин приходится 8 женщин. Наиболее частыми причинами, способствующими развитию рака гортани, являются: курение, чрезмерное употребление алкоголя, вдыхание угля, асбеста или дыма, плохая гигиена полости рта.
Рак гортани на ранних стадиях имеет вид небольшой язвы слизистой оболочки. В более тяжелых случаях опухоль увеличивается в объеме вплоть до полной обтурации (перекрывания) просвета органа (рис. 92).
Если возникли подозрения на наличие патологии гортани, обязательно необходимо обратиться к врачу. Особенно бдительным необходимо быть в том случае, если появилась необъяснимая хрипота, голос стал сиплым или достаточно грубым, на шее увеличились лимфатические узлы, а в слюне или выделениях из полости носа обнаруживаются следы крови.
При раке гортани применяется комбинированное лечение: оперативное вмешательство, лучевая и химиотерапия. Выбор последовательности указанных мероприятий осуществляется лечащим врачом. При этом чаще всего производится удаление гортани и накладывается трахеостома – сообщение трахеи с окружающей внешней средой при помощи специальной (трахеостомической) трубки.
Поскольку гортань является органом голосообразования, в последнее время большое значение придается способам восстановления речеобразования. Для этого используют так называемую «электрогортань». Она представляет собой генератор звука, который прикладывается к поднижнечелюстной области и улавливает колебания мускулатуры дна полости рта. Однако при использовании аппаратов такого типа голос получается монотонным, сопровождается постоянным шумом с металлическим, роботоподобным оттенком. Речь не всегда разборчива, поэтому больные предпочитают достаточно редко пользоваться данным аппаратом.
С развитием современной медицины и промышленности появился относительно новый метод восстановления голосовой функции – трахеопищеводное шунтирование с клапанным протезированием (ТПШП). За рубежом этот метод давно является методом выбора, однако в нашей стране он совсем недавно начал внедряться в клиническую практику. ТПШП представляет собой модифицированную хирургическую методику создания соустья между трахеей и пищеводом, с установкой специального силиконового клапана – голосового протеза. Клапан пропускает воздух в сторону пищевода, но не пропускает содержимое пищевода в трахею. Стенки пищевода при этом вибрируют, и тогда создается вполне громкий, ровный и управляемый голос. Для получения голоса достаточно прикрыть трахеостому пальцем. Таким образом, человек, закрыв трахеостому, может перенаправить поток воздуха из легких в пищевод.
ТПШП можно выполнять как одновременно с удалением гортани, так и сколь угодно отсроченно после основной операции. А это значит, что многие больные, которые сейчас живут без голоса, имеют возможность обрести его вновь.
Пневмония – это воспаление легочной ткани инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол. Пневмония может быть очаговой , т. е. поражать небольшой участок легкого, сегментарной – распространяться на один или несколько сегментов легкого, долевой – захватывать долю легкого (классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония) и тотальной – воспаление распространяется на все легкое. Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно легкое, и двусторонней, если поражены оба легких.
Основой лечения пневмонии являются антибиотики. Выбор антибиотика осуществляется с учетом чувствительности микроорганизма, вызвавшего воспаление. Используются также препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту. Лечение пневмонии должно проводиться только в стационаре.
Абсцесс легкого является одним из наиболее грозных осложнений пневмонии. При абсцессе внутри легкого формируется полость, отграниченная от окружающих тканей соединительнотканной капсулой и заполненная гноем (рис. 93). Формированию абсцесса способствуют некоторые факторы: ослабление организма, старческий возраст, неправильный выбор антибиотика при лечении пневмонии. Сами понимаете, что скопление достаточно большого количества гноя внутри легкого существенно ухудшает не только функцию этого органа, но и всего организма человека в целом, вызывая его интоксикацию (отравление). Достаточно часто даже интенсивная консервативная терапия не дает необходимого эффекта и приходится прибегать к оперативному лечению.
Рак легкого – тяжелое заболевание, которое характеризуется разрастанием атипичной эпителиальной ткани, резким увеличением трахеобронхиальных лимфатических узлов, что приводит к сдавлению дыхательных путей. Первичный рак легкого формируется из эпителия слизистой оболочки бронхов. Опухоль примерно с одинаковой частотой возникает как в правом, так и в левом легком. Рак, поражающий главные, долевые или сегментарные бронхи, называют центральным. Опухоль, возникающую в бронхах меньшего калибра, чем сегментарные, называют периферическим раком. В отличие от первичного рака, при метастатических поражениях на разрезе ткани легкого обнаруживаются множественные очаги (рис. 94). Они располагаются как в центре, так и на периферии легкого и имеют примерно одинаковые размеры. Достаточно часто наблюдается метастатическое поражение легкого при раке желудка.
Рис. 92. Рак гортани. Опухоль в преддверии и промежуточной части гортани (указана стрелкой). Разрез гортани и трахеи. Натуральный анатомический препарат:
1– язык; 2 – надгортанник; 3 – трахея
Рис. 93. Абсцесс легкого после перенесенной крупозной пневмонии (полость абсцесса указана стрелкой). Разрез легкого. Натуральный анатомический препарат
Рис. 94. Рак л егкого . Опухоль имеет вид образований округлой формы светлого оттенка. Разрез легкого. Натуральный анатомический препарат
Ввиду происходящих изменений в структуре легких нарушается насыщение крови кислородом, страдает и метаболизм самой легочной ткани, а у больного отмечается выраженная одышка и сильный кашель.
В настоящее время рак легкого занимает ведущее место в структуре онкологической заболеваемости населения нашей страны. Мужчины заболевают раком легкого в 7 – 10 раз чаще, чем женщины. Заболеваемость повышается пропорционально возрасту. У мужчин в 60 – 69 лет уровень заболеваемости в 60 раз выше, чем у лиц 30 – 39-летнего возраста. Данные цифры можно объяснить значительным снижением противоракового иммунитета с увеличением возраста.
Наиболее важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является курение. В табачном дыме содержится большое количество канцерогенных веществ. Длительное воздействие канцерогенов при многолетнем курении ведет к нарушению структуры и функции эпителия бронхов, метаплазии (перерождению) цилиндрического эпителия в многослойный плоский. Кроме того, как уже отмечалось ранее, канцерогенные смолы изменяют строение бронхолегочных лимфатических узлов – основных защитных барьеров легочной ткани.
Курение служит причиной рака легкого примерно в 90 % случаев. Рак легкого встречается у курильщиков в 6 – 7 раз чаще, чем у некурящих. Табачный дым представляет опасность не только для курильщика, но и для окружающих. У членов семьи курильщика рак легкого возникает в 1,5 – 2 раза чаще, чем в некурящих семьях.
Важным фактором, способствующим возникновению рака легкого, является задымленность воздуха крупных городов. Имеют значение профессиональные вредности: мышьяк, асбестовая пыль, хром и никель. Лица, длительно работающие с указанными веществами, заболевают раком легкого чаще, чем остальное население. В возникновении опухоли немалую роль играет состояние бронхов и легких. Предрасполагают к раку легкого хронические воспалительные процессы в бронхах и легочной паренхиме, рубцовые изменения после перенесенного в детстве туберкулеза.
Важнейшей профилактической мерой является борьба с курением. Лицам, не имеющим возможности отказаться от курения, рекомендуется не докуривать сигареты до конца, так как в последней трети скапливается наибольшее количество канцерогенных веществ.
Ведущее значение в раннем выявлении опухолей легких имеет флюорография органов грудной полости в двух проекциях. По данным статистических служб России, при проведении диспансерной работы рак легкого удается установить у 39 – 40 человек из 10 тыс. обследованных, входящих в «группу риска». Ее составляют лица, обратившиеся к врачу с различными заболеваниями органов дыхания три и более раз в течение одного года. Уточнению диагноза способствуют рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Бронхоскопия (эндоскопическое исследование) позволяет не только выяснить морфологическую структуру опухоли, но и уточнить пределы распространения изменений в бронхиальном дереве и регионарных лимфатических узлах, оценить характер опухолевого роста (эндобронхиальный, перибронхиальный), а в случаях предполагаемого хирургического лечения точнее спланировать объем и характер резекции легкого. В диагностике периферического рака легкого используют трансторакальную игловую биопсию с использованием лучевого контроля за продвижением иглы.
Лечение рака легкого проводится по специально разработанным схемам, включая оперативное вмешательство (резекцию части легкого или удаление легкого), а также лучевую и химиотерапию.
Саркома легкого по сравнению с раком легкого является более редким заболеванием. Под саркомой легкого в настоящее время понимают злокачественную опухоль соединительнотканной природы (рис. 95). Источником развития саркомы легкого чаще всего является соединительная ткань межальвеолярных перегородок и стенок бронхов. Частота встречаемости первичной саркомы легкого по отношению к раку составляет 1 случай к 20 – 100.
В большинстве случаев саркома легкого имеет вид достаточно массивного опухолевого узла, занимающего часть или всю долю легкого, а иногда поражает и все легкое. Опухоль может быть отграниченной от окружающей легочной ткани капсулой, но может и инфильтрировать (прорастать без четких границ) паренхиму органа.
Ведущим методом лечения таких больных является оперативный, что объясняется отсутствием метастазов почти у половины пациентов, подвергшихся оперативному вмешательству. Однако у каждого конкретного пациента лечебная тактика определяется стадией заболевания, наличием или отсутствием метастазов, общим состоянием больного, гистологической природой опухоли. Отдаленные результаты оперативного лечения первичных сарком легкого значительно лучше, чем рака той же локализации.
Рис. 95. Саркома л егкого . Опухоль имеет вид плотных образований округлой формы, занимающих большую часть площади среза. Натуральный анатомический препарат
Туберкулез легких – инфекционное заболевание, вызываемое высокоустойчивой микобактерией (палочка Коха). Устаревшее название туберкулеза легких – чахотка (от слова «чахнуть»).
Рис. 96. Туберкулез легкого . Фибрознокавернозная форма (каверна указана стрелкой). Разрез легкого. Натуральный анатомический препарат
Возникновение и течение инфекции зависят не только от характеристик возбудителя, но и от устойчивости и реактивности организма человека. Большое значение имеет путь проникновения возбудителя в организм человека. Различают следующие пути передачи туберкулеза: воздушно-капельный, воздушно-пылевой, алиментарный (через пищеварительный тракт), контактный, а также внутриутробный (от матери к ребенку).
Привоздушно-капельномспособезаражения микобактерии туберкулеза попадают в воздух с капельками мокроты при кашле, разговоре и чихании больного с активным туберкулезом. При вдыхании капельки проникают в легкие здорового человека. Фрагменты туберкулезной мокроты, осевшие на пол, высыхают и превращаются в пылинки. Находившиеся в них туберкулезные микобактерии некоторое время остаются жизнеспособными. Установлено, что к 18-му дню в высушенной мокроте остается 1 % живых бактерий. При сильном движении воздуха, подметании пола, перемещении людей пылинки, содержащие туберкулезные микобактерии, поднимаются в воздух, проникают в легкие и могут вызвать заражение воздушно-пылевым способом.
Алиментарный путь заражения (через органы пищеварения) менее характерен для возникновения заболевания. В специальных исследованиях показано, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении. Так, если при вдыхании достаточно одной или двух микобактерий, то для заражения через пищу требуются сотни микробов.
Контактный путь передачи туберкулеза встречается достаточно редко ввиду высокой защитной функции кожи. Заражение плода в период внутриутробной жизни также встречается крайне редко.
При попадании микобактерий туберкулеза в легкие в них возникает очаг воспаления с небольшим участком творожистого некроза (распада) паренхимы органа. После этого место первичного внедрения окружается соединительнотканной капсулой, затем постепенно обызвествляется (пропитывается солями кальция). В дальнейшем этот очаг в течение всей жизни человека может никак себя не проявлять.
Если при развитии болезни возникают мелкие очажки (чаще в верхних долях легких), фтизиатры устанавливают очаговую форму туберкулеза легких. Но могут образовываться и более крупные фокусы в виде воспалительного инфильтрата. Это уже инфильтративная форма туберкулеза легких.
При данном заболевании страдает центральная нервная система, нарушается работа сердечно-сосудистой системы, желез внутренней секреции и других органов. Заболевание проявляется кашлем, снижением аппетита, ухудшением сна, повышением температуры, утомляемостью. Инфильтративный туберкулез у каждого второго больного сопровождается распадом легочной ткани с формированием полости внутри органа – так называемой каверны, которая локализуется преимущественно в верхних долях легких. Внешний вид такого легкого представлен на рис. 96. Образование каверн в легком обычно сопровождается выделением в окружающую среду бактерий Коха. Появление каверн в 25 % случаев не замечается больными. В 8 – 10 % этот процесс перерастает в запущенный фиброзно-кавернозный туберкулез.
В 2010 г. в России зарегистрировано более 115 тыс. больных с впервые выявленным туберкулезом легких в активной форме (82,6 случая на 100 тыс. населения). В России смертность от туберкулеза достаточно высока и составляет 18 человек на 100 тыс. жителей (в среднем по Европе – приблизительно в 3 раза меньше). В структуре смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний в России доля умерших от туберкулеза составляет 85 %. В настоящее время во всем мире туберкулезом ежегодно заболевает 9 млн человек. Существует несколько факторов, вызывающих повышенную восприимчивость человека к туберкулезу. Наиболее значимым в мире стал ВИЧ. Курение (особенно более 20 сигарет в день) также увеличивает вероятность заболевания туберкулезом в 2 – 4 раза. Туберкулез достаточно часто развивается на фоне сахарного диабета. Особенно высока заболеваемость туберкулезом в местах тюремного заключения.
Основным средством, применяемым для профилактики туберкулеза, на сегодняшний день является вакцина БЦЖ. В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок прививку от туберкулеза при отсутствии противопоказаний выполняют в роддоме в первые 3 – 7 дней жизни ребенка. В 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту и отсутствии противопоказаний проводят ревакцинацию.
С целью выявления туберкулеза на ранних стадиях взрослым необходимо проводить пробу Манту и проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от профессии, состояния здоровья и принадлежности к различным группам риска). При резком изменении реакции Манту за год (так называемом «вираже пробы») фтизиатром может быть предложен комплекс диагностических и профилактических мероприятий.
Лечение туберкулеза достаточно длительное, проводится обычно консервативными методами в условиях специализированного стационара.