Менструальный цикл
В деятельности женской половой системы, в отличие от мужской, наблюдается определенная цикличность. Строгая последовательность физиологических изменений в женском организме называется месячным, или менструальным циклом . У большинства женщин он регулярно повторяется через каждые 28 дней. В менструальном цикле выделяют 3 фазы: менструация (кровотечение), постменструальная и предменструальная.
Началом цикла условно считается первый день менструации. Фаза менструации (десквамация – отторжение функционального слоя эндометрия) сопровождается некоторым дискомфортом и продолжается в среднем 3 – 5 дней, а объем кровянистых выделений составляет 50 – 100 мл/сут.
В постменструальную фазу в одном из яичников под влиянием фолликулостимулирующего гормона гипофиза начинает созревать один из фолликулов с будущей яйцеклеткой. Растущий фолликул выделяет женский половой гормон – эстроген, который активирует рост слизистой оболочки матки и стимулирует секрецию лютеинизирующего гормона. Постменструальная фаза, начавшаяся с 3 – 5-го дня цикла, завершается на 14-й день овуляцией – разрывом стенки фолликула и выходом из него яйцеклетки. К этому времени в матке происходит восстановление функционального слоя эндометрия. Постменструальная фаза включает фазу регенерации слизистой оболочки матки – «эпителизации» раневой поверхности, обусловленной отторжением функционального слоя эндометрия, и фазу пролиферации – восстановления объема эндометрия.
На 15-й день цикла начинается предменструальная фаза (фаза секреции) – эндометрий разрыхляется и накапливает питательные вещества, необходимые для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. В этот период полость лопнувшего фолликула заполняется клетками, которые под влиянием лютеинизирующего гормона гипофиза растут и образуют желтое тело – временную эндокринную железу, вырабатывающую гормон – прогестерон. Под влиянием этого гормона задерживается созревание оставшихся фолликулов.
Яйцеклетка по бахромкам маточной трубы попадает в ампулу последней, где чаще всего и происходит оплодотворение. Одновременно в эндометрии происходит накопление питательных веществ. Таким образом, в этот период в слизистой оболочке матки создаются самые благоприятные условия для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если оплодотворения не произошло, то на 13-й день после овуляции (28-й день цикла) заканчивается предменструальная фаза и начинается фаза кровотечения (менструации). Данная фаза вызвана отсутствием гормона эстрогена и снижением выработки прогестерона желтым телом. Поддержание функционирования разросшегося эндометрия прекращается, и он вместе с погибшей яйцеклеткой и сгустками крови отторгается и выводится из организма. В конце менструации концентрация прогестерона снижается, что приводит к выделению гипофизом фолликулостимулирующего гормона, и половой цикл у женщины повторяется.
Наиболее часто встречающиеся заболевания органов женской половой системы
Киста яичника – это образование в виде пузыря с жидкостью или полужидким содержимым, возникающее в структуре яичника и увеличивающее его объем в несколько раз (см. рис. 112). Иногда кисты могут быть множественными и достигать больших размеров (до 1 л в объеме). Причины возникновения кист яичников окончательно не установлены. В механизме развития кист важную роль могут играть изменения количества гонадотропных гормонов гипофиза, а также соотношение половых гормонов.
Функциональные кисты (фолликулярные, лютеиновые) образуются из естественных структур яичника – фолликула или желтого тела. Фолликулярные кисты являются следствием непроизошедшей овуляции и продолжающегося роста фолликула. Лютеиновые кисты являются результатом избыточного накопления жидкости в желтом теле, образующемся после овуляции. Функциональные кисты существуют непродолжительное время (до 2 – 3 мес.) и самостоятельно исчезают. Эндометриоидные кисты (эндометриомы) возникают вследствие эндометриоза яичника. Ежемесячные небольшие кровотечения из очага эндометриоза приводят к образованию в яичнике полости, заполненной кровью, которая со временем сгущается, темнеет и становится похожей по консистенции и цвету на жидкий шоколад. Поэтому такие кисты еще называют «шоколадными».
Увеличение размеров яичника может быть обнаружено врачом при осмотре, однако диагноз кисты устанавливается при ультразвуковом исследовании. Если киста содержит плотные пристеночные структуры, для исключения рака яичника проводят тест на онкомаркеры.
В процессе лечения при небольших кистах, если нет явных признаков опухоли (плотных включений), применяется выжидательная тактика. Хирургическое лечение применяют во всех случаях, если выжидание в течение 2 – 3 менструальных циклов не приводит к исчезновению кисты. У женщин репродуктивного возраста при операции удаляют кисту с максимальным сохранением здоровой ткани яичника.
Фибромиома матки – это доброкачественная опухоль (разрастание соединительной ткани), которая может быть представлена одним или многочисленными узлами. Она встречается у 25 – 30 % женщин в возрасте старше 35 лет и у 30 – 35 % женщин в возрасте 45 – 50 лет (перед климаксом). Заболевание проявляется возникновением узлов в толще тела матки, рост которых осуществляется в разных направлениях: наружу или вовнутрь полости матки. Чаще всего наблюдаются множественные миомы с различно расположенными узлами вариабельных размеров. Реже встречаются субсерозные миомы – с ростом узлов наружу, и субмукозные – с ростом вовнутрь (рис. 114 и 115).
Рис. 114. Фибромиома матки. Одиночный узел межмышечной локализации. Матка рассечена. Натуральный анатомический препарат:
1– ампула маточной трубы; 2 – перешеек маточной трубы; 3 – опухолевый узел; 4 – яичник; 5 – складки канала шейки матки; 6 – канал шейки матки; 7 – полость матки
Рис. 115. Фибромиома матки . Множественные узлы (указаны стрелками). Киста левого яичника . Натуральный анатомический препарат:
1– тело матки с миоматозным узлом; 2 – киста левого яичника; 3 – влагалище
Рис. 116. Половые органы женщины старческого возраста . Кальцинация миоматозных узлов . Натуральный анатомический препарат. Полимерное бальзамирование:
1 – большая половая губа; 2 – мочеиспускательный канал; 3 – мочевой пузырь; 4 , 5 – кальцинированные миоматозные узлы; 6 – прямая кишка; 7 – влагалище
Вопрос о причинах возникновения и развития фибромиомы матки до настоящего времени остается открытым. Одним из факторов, влияющих на рост миомы, является гормональная дисфункция – повышенный уровень эстрогенов и дефицит прогестерона. Наследственный компонент также играет определенную роль в возникновении заболевания. Данная патология чаще встречается у женщин, ближайшие родственницы которых болели фибромиомой матки и поликистозом яичников. Жалобы при фибромиоме зависят от размеров узлов, особенностей их расположения и интенсивности роста. Чаще всего при фибромиоме матки возникают кровотечения, анемия, связанная с длительной кровопотерей, боли, признаки сдавления соседних органов. Иногда опухоль может иметь огромные размеры и весить до 5 – 10 кг. В постклимактерическом периоде наблюдается замедление роста фибромиомы. Иногда происходит обызвествление опухолевого узла – пропитывание его солями кальция (рис. 116).
Диагностика фибромиомы матки не представляет трудностей, если размеры матки увеличены. Для уточнения количества и расположения узлов применяют дополнительные методы исследования. Ведущую диагностическую роль имеет ультразвуковое исследование, обладающее при фибромиоме матки очень высокой информативностью.
Лечение фибромиомы матки осуществляется с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. При размерах матки, превышающих 12 нед. беременности, субмукозном расположении узла, при сочетании миомы с опухолями яичников, при быстром росте опухоли и развитии вторичной анемии, некрозе узлов и других осложнениях применяют радикальные хирургические методы лечения фибромиомы матки: удаление матки с шейкой или без нее.
У молодых женщин при относительно небольшом увеличении матки, наличии бесплодия возможно проведение органосохраняющей операции: консервативной миомэктомии, которая в настоящее время часто проводится лапароскопическим способом. Перед операцией для уменьшения размеров опухоли эффективно применение специальных препаратов, которые также повышают уровень гемоглобина, способствуют прекращению кровотечений. Такие мероприятия нередко позволяют провести органосохраняющую операцию вместо радикальной.
Фибромиома может быть причиной бесплодия, но забеременеть при фибромиоме можно. Описаны случаи, когда при наступлении беременности опухоль подвергалась полному обратному развитию. Этот факт объясняется тем, что рост опухоли провоцируется эстрогенами, а тормозится прогестероном, который вырабатывается во время беременности и кормления грудью. Также установлено, что искусственное прерывание беременности (аборт) приводит к гормональному хаосу в организме женщины, который может подстегнуть развитие опухоли.
Следует обратить внимание на то, что наличие фибромиомы матки может провоцировать самопроизвольное прерывание беременности. Связано это с тем, что в тканях опухоли присутствуют гормоны, способствующие сокращению мускулатуры, в том числе и миометрия. Опухоль может мешать полноценному развитию плода, как правило, развивается его внутриутробная гипотрофия (плод рождается с низким весом).
Роды у женщин, страдающих фибромиомой матки, также могут протекать с осложнениями и длиться дольше. Нередко выполняется кесарево сечение, так как при фибромиоме матки плод может принимать нефизиологичное положение. Поэтому роды при подтвержденном диагнозе фибромиомы матки должны проводиться только в специализированном лечебном учреждении.
Эрозия шейки матки – это дефект слизистой оболочки шейки матки, внешне напоминающий язву, при котором происходит замещение многослойного эпителия цилиндрическим. Этот процесс сопровождается воспалительными изменениями. До 50 % женщин нашей страны страдает от данного заболевания. Его наиболее частыми причинами являются: изменение гормонального фона, несвоевременное лечение половых инфекций, ослабленный иммунитет, механические повреждения при половом контакте. Достаточно часто заболевание протекает без ярко выраженной симптоматики и выявляется при профилактических осмотрах. Пристальное внимание этому заболеванию уделяется потому, что его по клинической картине достаточно тяжело дифференцировать от рака шейки матки. В то же время при углубленном гинекологическом обследовании это не представляет особых трудностей. Главной проблемой, ввиду особенностей менталитета некоторых женщин, является несвоевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью.
Рак шейки матки – злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия цервикального канала. При этом мутировавший эпителий начинает безудержно разрастаться и метастазировать в другие органы.
В настоящее время выявлены факторы, которые повышают риск заболевания раком шейки матки. К ним относят:
1) раннее начало половой жизни (до 16 лет);
2) частая смена сексуальных партнеров (более 2 – 3 в год);
3) курение;
4) инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ).
Заражение ВПЧ происходит преимущественно половым путем, а барьерные средства контрацепции (презервативы) в данном отношении часто обладают недостаточной эффективностью. Это связано с небольшим размером вируса, его способностью проникать сквозь дефекты и поры в изолирующем материале. Несмотря на то, что инфицирование при половом контакте с носителем ВПЧ достигает 75 %, в 90 % случаев вирус достаточно быстро уничтожается иммунной системой, а изменения в эпителии шейки матки развиваются только при снижении иммунитета.
Исследования, проведенные Всемирной организацией здравоохранения, показали, что у женщин, имевших в течение жизни более 10 половых партнеров, риск заболевания раком шейки матки в 3 раза выше. Также следует отметить, что половые партнеры женщин, страдающих ВПЧ, в 5 раз чаще имели беспорядочные половые связи.
Последствия воспалительных заболеваний маточных труб. Наличие воспалительных поражений маточных труб может быть одной из причин бесплодия. Кроме того, после воспалительных процессов в полости трубы образуются спайки – соединительнотканные перетяжки, уменьшающие просвет трубы. При полном перекрытии ее просвета сперматозоид не может достичь ампулы, следовательно, и не происходит оплодотворения. Если просвет существенно уменьшен, то сперматозоид может проникнуть в ампулу, а вот дробящееся плодное яйцо, имеющее уже большие размеры, обратно в матку пройти не может, и происходит его имплантация в слизистую оболочку трубы. При этом развивается внематочная трубная беременность . Поскольку маточная труба не предназначена для вынашивания беременности, то увеличивающееся плодное яйцо разрывает ее, приводя к кровотечению. Это требует экстренного хирургического вмешательства.