Болезни и патологические состояния, которые вызывают диарею как причину гипокалиемии

Инфекционная, паразитарная и вирусная диарея

Холера

Сальмонеллезы

Стронгилоидоз

Иерсиниоз

Синдром приобретенного иммунодефицита

Диарея вследствие опухолей

ВИПома

Ворсинчатая аденома толстой кишки

Синдром Золлингера-Эллисона

Из-за падения кишечного всасывания

Состояние после наложения подвздошно-тощекишечного

анастомоза

Состояние вследствие тонкокишечного свища, энтеростомы

Из-за нарушения пищеварения различного генеза

и на различных уровнях

Вследствие нарушения ионного транспорта энтероцитами

Врожденная хлоридная диарея

Как следствие цитолиза энтероцитов при терапии злокачественных опухолей

Состояние вследствие хемотерапии

Состояние вследствие лучевой терапии

Диарея, связанная с геофагией

Реже развивается метаболический алкалоз второго вида, патогенез которого не связан с дефицитом содержания в организме натрия и внеклеточной жидкости.

Одной из причин метаболического алкалоза второго вида является патогенно увеличенная действующая концентрация минералкортикоидов, кортизола и альдостерона. При этом концентрации гормонов в сыворотке крови растут не в ответ на гиповолемию, дефицит объема внеклеточной жидкости и рост адренергической стимуляции почечной паренхимы. Их повышает не имеющая приспособительно-защитного значения избыточная секреция кортизола и альдостерона (табл. 9.3).

Таблица 9.3

Патологические состояния и болезни, связанные с высокой действующей концентрацией минералкортикоидов и гипокалиемией (без дефицита внеклеточной жидкости)

Первичный альдостеронизм

Аденома надпочечников

Карцинома надпочечников

Двухсторонняя гиперплазия надпочечников

Врожденная гиперплазия надпочечников

Дефицит активности 11β-гидроксилазы*

Дефицит активности 17α-гидроксилазы*

Опухоли, секретирующие ренин

Синдром эктопической секреции кортикотропина

Синдром Кушинга

Питуитарный

Адреналовый

Реноваскулярная артериальная гипертензия

Злокачественная артериальная гипертензия

Васкулит

* - моногенная болезнь

Патогенетически обоснованная неотложная коррекция гипокалиемии

Так как гипокалиемия может быть следствием разных причин, то нет способа ее устранения эффективного при патологическом снижении содержания калия в сыворотке крови любого происхождения. В настоящем разделе данной главы мы коснемся неотложной коррекции гипокалиемии, ассоциированной с гипокалией вследствие патологически усиленного выведения калия во внешнюю среду.

Выделяют абсолютные показания к неотложной коррекции гипокалиемии, связанной с гипокалией (при абсолютных показаниях гипокалиемию-гипокалию устраняют с использованием растворов препаратов калия):

1. Гипокалиемия при продолжающемся действии на сердце сердечных гликозидов. Если в данном случае не устранить гипокалиемии, то сохранится высокая вероятность токсичного действия на сердце сердечных гликозидов как причины критических расстройств сердечной деятельности.

2. Гипокалиемия при необходимости неотложной терапии больных в состоянии диабетических комы и кетоацидоза. Эффективная неотложная терапия при данных обусловленных сахарным диабетом критических состояниях невозможна без использования действия экзогенного инсулина. Системное действие инсулина перемещает калий в клетку на уровне всего организма. Это обуславливает необходимость устранения гипокалиемии-гипокалии посредством внутривенных инфузий растворов препаратов калия. Инфузию следует начинать до парентерального введения инсулина или, по крайней мере, одновременно с ним.

3. Гипокалиемия как причина расстройств системного кровообращения, обусловленных аритмиями, или слабости диафрагмы, вызывающей явную гиповентиляцию.

4. Тяжелая гипокалиемия, о развитии которой свидетельствует падение концентрации калия в сыворотке крови до уровня ниже 3,0 ммоль/л.

Показаниями к использованию препаратов калия для устранения гипокалиемии, которые назначают не только внутривенно, но и парентерально, являются:

1. Гипокалиемия при заболеваниях сердца. При гипокалиемии и патологических изменениях состояния клеток сердца вследствие тех или иных болезней (гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни, ишемия при стабильной и нестабильной стенокардии и др.) возрастает риск опасных расстройств сердечного ритма.

2. Гипокалиемия при риске печеночной энцефалопатии. Дело в том, что риск печеночной энцефалопатии особенно высок у больных с циррозом печени. У таких больных в ответ на недостаточное наполнение кровью артериального русла (следствие избыточного высвобождения эндотелиальными клетками синусоид окиси азота, обуславливающего снижение общего периферического сосудистого сопротивления; результат секвестрации части внеклеточной жидкости при асците) возникают вторичный альдостеронизм и тенденция гипокалиемии-гипокалии.

3. Гипокалиемия у больных бронхиальной астмой, которые для устранения обструктивных расстройств вентиляции вынуждены периодически производить дозированную ингаляцию аэрозоля β₁-адреномиметика. Напомним, что эффект данных препаратов перемещает калий в клетки, обостряя гипокалиемию.

Производить инфузии растворов препаратов калия по катетерам, находящимся в центральных венах, не рекомендуется, дабы болюс калиевых ионов не вызвал при прямом действии на сердце асистолии, брадикардии и падения сократимости. Для внутривенных инфузий растворов препаратов калия следует пользоваться периферическими венами.

Падению концентрации калия в сыворотке крови от 4 ммоль/л до 3 ммоль/л соответствует дефицит калия в организме, составляющий 100 – 400 ммоль. Гораздо больший дефицит калия возникает при содержании калия в сыворотке в диапазоне 2 – 3 ммоль/л. Прямой зависимости между концентрацией калия в сыворотке крови и его общим содержанием в организме нет. Дело в том, что снижение концентрации калия в сыворотке нередко обусловлено не только гипокалией, но и перемещением калия из внеклеточного сектора в клетки. Для коррекции тяжелой гипокалиемии во внутреннюю среду необходимо ввести несколько сот миллимолей экзогенного калия. При этом скорость внутривенной инфузии калия в периферическую вену не должна превышать 60 ммоль/ч. При большей скорости возникают опасные брадиаритмии, острая сердечная слабость, а также спазм, флебит и склероз периферической вены.

Следует всегда помнить, что парентеральный путь введения калия во внутреннюю среду, является наиболее безопасным. В частности при приеме препаратов калия внутрь не развиваются критические расстройства сердечной деятельности.

Добавлять препараты калия к инфузируемым внутривенно растворам глюкозы с целью устранения гипокалиемии не рекомендуется. Гипергликемия вследствие такой инфузии усиливает секрецию инсулина, перемещающего калий в клетки.

Для внутривенных инфузий с целью устранения гипокалиемии используют растворы следующих солей калия: калия хлорида, калия бикарбоната, а также калия фосфата.

У калия хлорида (хлоридного аниона в составе раствора препаратов калия) есть свои преимущества. Дело в том, что растворы калия хлорида обладают позитивным эффектом в случае, когда гипокалии-гипокалиемии сопутствуют дефицит объема внеклеточной жидкости и гипохлоремия. Данные расстройства водно-солевого обмена являются у многих больных следствием потерь желудочного содержимого во внешнюю среду и побочного действия диуретиков тиазидовой и других групп. Следует учитывать, что потери желудочного содержимого во внешнюю среду (частая рвота при стенозе привратника, на гастроэнтеральному зонду и др.), а также побочный эффект мочегонных средств – это наиболее частые причины гипокалиемии у больных, находящихся в стационаре. Поступление экзогенного хлоридного аниона во внешнюю среду обуславливает возможность компенсаторного усиления реабсорбции натрия в проксимальных сегментах нефрона. Это снижает поступление канальцевой жидкости в дистальные сегменты нефрона и потери внеклеточной жидкости. Достаточное содержание хлоридного аниона во внеклеточной жидкости – это необходимое условие достижения максимального предела реабсорбцией калия в проксимальном сегменте дистального извитого канальца нефрона. Поэтому введение во внутреннюю среду экзогенного хлоридного аниона при гипохлоремии, связанной с гипокалией-гипокалиемией, может повысить эффективность компенсаторной реакции роста реабсорбции калия.

Препараты бикарбоната калия используют для коррекции гипокалиемии лишь в том случае, когда действие причин гипокалиемии одновременно вызывает потери бикарбонатного аниона во внешнюю среду (диарея, потери желчи и кишечного содержимого по дренажам и др.). Инфузии растворов калия глюконата, ацетата и цитрата эквиваленты инфузиям растворов бикарбоната калия, так как анионы данных солей калия метаболизируются в организме до бикарбонатного аниона. При гипоксии такая трансформация анионов становится невозможной. Противопоказанием к коррекции гипокалиемии посредством внутривенных инфузий растворов калия бикарбоната, глюконата, ацетата и цитрата является метаболический ацидоз как состояние патологического роста концентрации во внутренней среде и клетках бикарбонатного аниона.

Если гипокалиемия развивается у больных в состоянии ускоренного голодания⁴, то калий в достаточной мере поступает в клетки и задерживается в них только вместе с фосфатным анионом. В этой связи рекомендуют для устранения в клетках таких субстратов анаболизма как катионы калия и фосфатные анионы использовать перпараты калия фосфата.

При неотложном устранении гипокалиемии отличить ее от гиперкалиемии позволяет электрокардиография (табл. 9.4).

Таблица 9.4