Глава 3. Психогенные расстройства в условиях боевых действий и чрезвычайных (экстремальных) ситуаций

Психогенное воздействие экстремальных условий представляет собой сочетание прямой, непосредственной угрозы жизни человека и опосредованной, связанной с ожиданием ее реализации. Психотравма в условиях боевых действий и чрезвычайных ситуаций носит массивный, катастрофический, сверхактуальный для личности характер и, представляя собой своеобразный психологический феномен, затрагивает различные уровни реагирования, что, с учетом индивидуальных проявлений психологической защиты, обуславливает определенную структуру психогенных расстройств. Психотравмирующие обстоятельства при экстремальных ситуациях, “шоковые” по определению Е.К. Краснушкина (1948) отличаются от психотравм обыденной жизни тем, что обнаруживаются, как правило, внезапно, одномоментно, носят комплексный, множественный характер и, соответственно периодам развития чрезвычайной ситуации, являются динамичными по содержанию и изменчивыми по степени индивидуальной значимости.

Влияние психотравмы на перенесших чрезвычайную ситуацию в зависимости от ее характеристики, личностно-типологических качеств пострадавших, организованности и согласованности деятельности в экстремальных условиях и ряда других факторов неоднозначно. В реальности имеет место широкий спектр проявлений от преобладающих многочисленных психологических форм реагирования и расстройств невротического уровня до ограниченного круга психотических форм. Особое место в этом спектре занимают панические проявления в остром периоде боевых действий и катастроф и коморбидная (сочетанная) патология в периоде отдаленных последствий.

Психологические формы реагирования в условиях боевых действий и катастроф

Эмоциональный стресс, психологические “реакции горя”

Понимая под “стрессом” неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование, Г.Селье (1946) предположил, что каждый стрессор вызывает в организме реакцию определенного типа, которая имеет целью повышение сопротивляемости организма и достигается различными путями. Описанный им общий адаптационный синдром, имеющий стадии тревоги (с фазами шока и противодействия шоку), резистентности и истощения, характеризуется такими важными особенностями, как независимость от стимула, неспецифичность ответных физиологических реакций и возможность появления болезненных расстройств при длительных перегрузках.

Выделяются различные аспекты влияния стресса на личность (волнение, агрессия, апатия, депрессия, скука, усталость, разочарование, чувство вины и стыда, раздражительность и плохой характер, угрюмость, низкая самооценка, напряжение, нервозность и чувство одиночества); на поведение (высокий процент травматизма, склонность к употреблению наркотиков и алкоголя, изменение аппетита, возбудимость и импульсивность и др.); на здоровье (психосоматические заболевания, неврозы и психозы, нарушение сна, сексуальные расстройства); на работоспособность а также на различные когнитивные и физиологические эффекты.

Развитие стрессовой реакции во многом обусловлено природой стрессора; участие в боевых действиях, пребывание в зонах чрезвычайных ситуаций, рассматриваются, в частности, как разновидность экстремальных стрессоров, относящихся к группе “стрессоров активной деятельности”.Физические и психологические стрессоры боевой обстановки являются стрессорами отличного порядка от тех, которые действуют в мирное время.

Выделение физического, эмоционального и смешанного вариантов стресса основано на верификации эмоционального настроя личности по отношению к стрессору, на характеристике “качества стрессора”, т.е. определенного фактора, выводящего организм из рамок присущих ему физиологических констант. Известно, что один и тот же стрессорный стимул либо вызывает, либо не вызывает развитие стрессорной реакции в зависимости от ориентации человека по отношению к этому психологическому стимулу. Именно внутренние психологические условия и процессы являются определяющими для характера ответного реагирования организма. Типы и формы этих реакций имеют личностно-индивидуальные черты и зависят от субъективного отношения человека к стрессогенному стимулу.

Психологический (эмоциональный) стресс представляет собой реакцию субъекта на угрозу экстремального воздействия, которая воспринимается и оценивается с помощью механизмов психического отражения. В качестве “угрожающего” может восприниматься не только реальная чрезвычайная ситуация, но и те представления о ней, которые формируются в воображении человека, а также различные символы этой ситуации. Психологический стресс в отличие от физиологической стрессовой реакции на вредность опосредуется субъективной оценкой угрозы и защитными процессами.

Эмоциональный (психологический) стресс вызывается в силу двух, обычно сочетающихся обстоятельств: неспособности индивидуума в должной мере структурировать ситуацию в соответствии со сложившимися представлениями о самом себе и окружении (при этом недостаточная структурированность ситуации является одной из основных причин возникновения ощущения угрозы) и неэффективности приспособительных реакций. Недостаточная структурированность ситуации связана с ограничением возможности использования прошлого опыта, основанного на ранее имевшейся структуре взаимодействия, что вызывает ощущение напряженности и угрозы. Уменьшение эффективности приспособительных реакций обуславливается неадекватностью при изменении взаимодействия между индивидуумом и средой закрепленных поведенческих стереотипов и нарушением структуры сложившихся потребностей.

В качестве облигатного механизма эмоционального стресса выделяют комплекс тревожных переживаний:

• единое, несмотря на различие феноменологических выражений, явление, включающее в себя ощущение внутренней напряженности;

• гиперэстезические реакции, собственно тревогу, страх, ощущение неотвратимости надвигающейся катастрофы;

• тревожно-боязливое возбуждение.

Возникая при любом нарушении сбалансированности в системе человек-среда, тревога активирует адаптационные механизмы и, а при значительной интенсивности, лежит в основе адаптационных нарушений. Вероятность нарушения интеграции поведения, а, соответственно, и риск возникновения адаптационных расстройств, зависят от отношения фрустрационной напряженности к интеграции поведения, которое может быть обозначено как соотнесенная фрустрационная напряженность.

Психологические и психофизиологические исследования стресса при экстремальных факторах разного рода позволили выделить ряд форм адаптационной активности, характеризующихся принадлежностью к определенному виду жизнедеятельности человека, которые можно рассматривать как субсиндромы стреса. Принято выделять эмоционально-поведенческий, вегетативный, когнитивный и социально-психологический субсиндромы. В условиях длительного воздействия на человека предельно переносимых стресс-факторов эти субсиндромы, следуя в определенном порядке, становятся фазами стресса, и их последовательный переход свидетельствует о мобилизации иерархичеки более высокого уровня адаптации.

Эмоциональный стресс тесно соотносится с ситуацией интрапсихических конфликтов, для которых характерны несовместимость и столкновения противоречивых отношений личности, затрудняющие построение целостного интегрированного поведения и способствующие повышению фрустрационной напряженности, что ведет к увеличению риска нарушения психической адаптации. В новых условиях ситуация может включать элементы, которые в свете предшествующего опыта оцениваются как несовместимые. Диссонанс между прогнозируемыми и реальными результатами поведения и деятельности является дополнительной причиной интрапсихических конфликтов и источником эмоционального стресса. Дестабилизация сложившейся системы человек-среда приводит к нарушению собственно психической адаптации, что на клиническом уровне проявляется невротическими расстройствами. Снижение социально-психологической адаптации сопровождается психопатическими реакциями или состояниями. Снижение психофизиологической адаптации проявляется психосоматических психосоматическими расстройствами).

В условиях психологического стресса форма ответа на стрессогенное воздействие вырабатывается человеком по мере продолжения его взаимодействия с экстремальной ситуацией, и личностная реакция в этом процессе, включающая в себя идентификацию и оценку угрожающих сигналов, выработку стратегии поведения и т.д., является определяющей.

При остром, интенсивном воздействии эта реакция носит массивный, грубый характер, в ней нивелируются индивидуально-личностные особенности. При снижении интенсивности и остроты экзогенных воздействий личностная реакция проявляется более отчетливо. В регуляции стрессовых процессов важная роль принадлежит таким психологическим свойствам личности как локус контроля, психологическая выносливость и самооценка.

Понятие “локус-контроля” определяет, насколько эффективно человек может контролировать обстановку чрезвычайных ситуаций или владеть ею. Согласно концепции J. Rotter (1966,1990) люди располагаются в континууме между двумя полярными точками: внешним (external) и внутренним (internal) локусами контроля. Условно можно выделить две группы лиц: “экстерналы”, которые воспринимают большинство событий как результат случайностей, неподвластных контролю человека, и “интерналы”, чувствующие, что лишь некоторые события находятся вне сферы человеческих влияний. Располагая более эффективной когнитивной системой, интерналы способны к значительному развитию у себя чувства самообладания, владения собой, что позволяет им более успешно справляться со стрессовыми ситуациями. Психологическая выносливость (устойчивость) определяется, по сути, барьером психической адаптации, под которым понимается строго индивидуальное функционально-динамическое образование, формирующееся на биологических и социальных основах. Именно в барьере психической адаптации сосредоточены все потенциальные возможности псхической деятельности, а его динамичность обусловлена влиянием различных внешних и внутренних факторов. Самооценка - это чувство собственного предназначения и своих возможностей. Связь самооценки с возможностью самокупирования стрессовых переживаний обусловлена во многом предшествующим успешным (или безуспешным) опытом выживания в экстремальных ситуациях. Люди с пониженной или низкой самооценкой, имеющие более высокий уровень страха или тревожности и воспринимающие себя как неспособных противостоять угрозе испытывают большие трудности с купированием стресса сравнительно с людьми, которых отличает положительная самооценка.

Эмоциональное напряжение как одна из характеристик эмоционального стресса, возникающего в боевых условиях. Оно оказывает различное влияние на поведение человека и, в широком смысле, на его функционирование в условиях чрезвычайных ситуаций. Эмоции могут, в зависимости от их напряжения и степени трудности возникшей задачи, как повышать эффективность деятельности, так и дезорганизовывать ее в значительной степени. К развитию психологического стресса могут приводить психологические и социально-психологические факторы, представляющие фрустрацию в том случае, если их интенсивность достигает максимального, запредельного уровня. Фрустрация рассматривается, с одной стороны, как неблагоприятные обстоятельства, мешающие или тормозящие достижению определенной цели, с другой - как психические состояния, возникающие вследствие поражения, препятствия. Фрустрация - это “чувство крушения. Необходимыми признаками фрустрирующей ситуации является наличие сильной мотивированности в достижении цели, удовлетворении потребности, и преграды, препятствующей этому достижению. Поведенческое “следствие” фрустрации или фрустрационное поведение проявляется различными видами: двигательное возбуждение, апатия, агрессия и деструкция, регрессия и стереотипия; их объединяет то, что поведение фрустриррованного человека не имеет цели, то есть оно утрачивает целевую ориентацию. Выделяются положительные и отрицательные реакции на фрустрацию. Рассматривая их как крайние варианты психофизиологической адаптации к экстремальным условиям, автор “положительные реакции” относит к проявлению конструктивного поведения, направленного на преодоление препятствий, “отрицательные реакции” (агрессия, регрессия, фиксация, отказ, негативизм, репрессия) - поведения неконструктивного.

Особенности переживаний и поведения людей в условиях экстремальных ситуаций подтверждают правомерность существования психологического подхода к проблеме стресса, согласно которому эмоциональный стресс представляет собой проявление регуляционных, или двунаправленных отношений: среда воздействует на индивида, а индивид, в свою очередь, влияет на среду, познавая ее, относясь к ней эмоционально и каким-либо образом действуя. Психологический стресс наиболее вероятен, если возникают несоответствия между возможностями личности и объективными требованиями внешней ситуации, а именно - если последняя требует больше того, на что способен человек. Последствие психологического стресса может быть длительным, даже после прекращения непосредственного действия стрессора. Для определения длительных послестрессовых расстройств используется понятие “патологическое горе” (pathological grief), предложенное E.Lindemann (1944). Сюда относятся аномальные реакции субъекта на несчастье, вследствие которых развиваются различные психические и психосоматические расстройства, в том числе и “чистые неврозы”. Имея свою специфическую психопатологическую и соматическую симптоматику, синдром “патологического горя может развиваться непосредственно после несчастья или спустя неопределенное время с различной степенью выраженности. В процессе лечения он может быть успешно трансформирован в “нормальную реакцию на горе” (“normal grief reaction”), а затем исчезнуть вообще. Клинические проявления реакций горя включают в себя психогенно обусловленные соматические расстройства, озабоченность постоянным представлением невосполнимой утраты, чувство тоски, раздражение, а также утрату стереотипов поведения.

Психологические стрессовые реакции

Психологические стрессовые реакции отражают непатологический, донозологический уровень реагирования лиц, находящихся в условиях чрезвычайных ситуаций. Эти реакции обычно возникают в начальном периоде развития жизнеопасной ситуации (от момента воздействия до организации спасательных работ) и характеризуют различные этапы ситуационно обусловленного психоэмоционального перенапряжения человека, которое. в силу своей неспецифичности, сопровождает любое состояние психической дезадаптации в экстремальных условиях. Психологические стрессовые реакции отличаются естественностью и психологической понятностью переживаний пострадавших, возможностью самокупирования и самокоррекции, острым началом и относительно кратковременным течением. Условно такие формы реагирования в экстремальных ситуациях можно подразделить на две группы: непатологические (физиологические) реакции и предболезненные психические расстройства. Непосредственно после острого воздействия, когда поя­вляются признаки опасности, возникают растерянность, непонимание того, что происходит. За этим коротким пе­риодом при простой реакции страха умеренно повышается активность, движения становятся четкими, экономичны­ми, увеличивается мышечная сила, что способствует пере­мещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким, звонким, мобилизуются воля, внимание, идеаторные процессы. Мнестические наруше­ния представлены снижением фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями о происходящем вокруг. Од­нако в полном объеме запоминаются собственные дейст­вия и переживания. Характерно изменение представления о времени: течение его замедляется, длительность острого периода представляется увеличенной в несколько раз.

При сложных реакциях страха в первую очередь отмеча­ются более выраженные двигательные расстройства. Наря­ду с психическими расстройствами нередки тошнота, головокружение, учащенное мочеиспускание, ознобоподобный тремор, обмороки, у беременных женщин - выкидыши. Вос­приятие пространства изменяется: искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. В ряде наблюде­ний окружающее представляется "нереальным", причем это состояние затягивается на несколько часов после воздейст­вия. Длительно могут сохраняться и кинестетические иллюзии (ощущения колебаний земли, полета, плавания). Обычно подобные переживания развиваются при землетрясениях, ураганах. Например, после смерча многие пострадавшие отмечают действие непонятной силы, которая их "как будто тянет в яму", они "сопротивляются этому", хватаются руками за различные предметы, стараясь удержаться на месте. При простой и сложной реакциях страха сознание суже­но, хотя в большинстве случаев сохраняются доступность для внешних воздействий, избирательность поведения, возможность самостоятельно выходить из затруднительного положения.

Непатологические (физиологические) реакции характеризуются, в первую очередь, преобладанием эмоциональной напряженности, которая в этих случаях является адаптивной формой реагирования на неблагоприятные средовые влияния и в значительной мере связана с повышением уровня невротизма. Имеют место различные психовегетативные, психомоторные и гипотимические проявления при сохранности критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности. Выраженные страх и тревога отсутствуют.

Предболезненные психические расстройства - это динамические дисфункциональные состояния субклинического уровня, характеризующиеся качественными изменениями, появлением психопатологической симптоматики, дизадаптацией, а также нарушением психосоциального функционирования личности. От болезни они отличаются большей обратимостью, парциальностью, доступностью контролю сознания и воли, наличием критики. Возникновение предболезненного расстройства служит сигналом для начала тех или иных лечебных мероприятий. В случае перехода в нозологически сложившееся заболевание предболезнь рассматривается как его продромальная стадия.

На раннем, доклиническом этапе развития предболезни наблюдается скоротечно меняющаяся, неоформленная в структурную систему синдрома картина социально-психологической дезадаптации с разрозненными психопатологическими и психовегетативными симптомами, ни один из которых не преобладает длительно, однако в целом состояние выходит за пределы ситуационной нормы и приводит к транзиторным нарушениям личностного функционирования.

Развитие дизадаптивных расстройств может расцениваться как инициальный этап дисгармонии психической деятельности. Примером таких расстройств могут быть дисгармоничные острые аффективные (кризисные) реакции, психологические стрессовые реакции и преневротические состояния.

Острыми аффективными реакциями обозначаются состояния крайнего эмоционального напряжения, обусловленные психическими травмами или кризисными ситуациями. Ведущими признаками служат аффективное сужение сознания, резкие нарушения поведения, “прямоугольное” протекание аффекта, непроизвольные пантомимические, вегетативные, экспрессивные проявления. Естественный сон компенсирует состояние аффекта, определяя скоротечность реакции (от нескольких минут до нескольких часов). По ведущей эмоционально-поведенческой тенденции они разделяются на интра-, экстра-, импунитивные и демонстративные.

Дисгармоничные психологические стрессовые реакции, в отличие от патологических форм реагирования не имеют синдромально очерченного характера, отличаются транзиторностью и рудиментарностью болезненных проявлений, отсутствием субъективного ощущения “нездоровья”, психологически понятны, сопровождаются относительно сохранными формами общения, поведения, способностью поиска (хотя и не всегда продуктивного) выхода из субъективно трудных ситуаций, без выраженных признаков социально-психологической дезадаптации. По остроте развития выделяют острые, подострые и отставленные психологические стрессовые реакции. Чем больше острота развития, тем менее клинически дифференцированными они являются. В отличие от острых аффективных реакций, они всегда личностно окрашены, менее выражены и более пролонгированы.

В тех случаях, когда психологическая дисгармония приобретает затяжной характер, с появлением клинически очерченных и более стойких невротических проявлений (в виде тревоги, угнетенности, отчаяния, агрессивности, отгороженности, гиперактивности, истероформных и иных ситуационных расстройств поведения), а также неадекватно измененной системы отношений личности говорят о “преневротических состояниях”, под которыми понимается длительное психическое напряжение, приводящее к неадекватно измененной системе отношений личности с комплексом кратковременных, слабо выраженных, синдромально неочерченных болезненных признаков.

Следует акцентировать внимание на том обстоятельстве, что эффективность влияния экстремальных стрессоров боевой обстановки на человека опосредуется такими внутренними факторами, как субъективная значимость воздействия, наличие и особенности предшествующего опыта, уровень психического и физического здоровья, степень личной готовности к деятельности в условиях чрезвычайных ситуаций. Это предполагает наличие крайне разнообразных форм психологических стрессовых реакций. Описание и, тем более, их систематизация связаны с определенными трудностями. Во многом они сближаются с клиническими формами реагирования при этом ведущими практическими критериями остаются индивидуальные способности к самокоррекции и самокупированию. При неблагоприятном развитии жизнеопасной ситуации кратковременные и обратимые в целом психологические стрессовые реакции могут приводить к выраженным психическим нарушениям, что означает переход в качественно новое состояние - болезнь.

Расстройства невротического уровня

Расстройства невротического уровня возникают обычно по миновании острого периода в развитии жизнеопасных ситуаций, во время организации и развертывания спасательных работ и после эвакуации пострадавших в безопасные районы. В их возникновении и динамике большую роль играют такие факторы, как преморбидно-личностные особенности, формирующееся у человека осознание свершившейся катастрофы, ожидание и возможное появление новых, повторных стрессовых воздействий и, подчас, несовпадение представлений о необходимой помощи с результатами спасательных работ. В клинической картине невротических расстройств отчетливо звучат конкретные психотравмирующие обстоятельства, выраженное психоэмоциональное напряжение и, как его следствие, переутомление, трансформирующееся в астено-депрессивные и апато-депрессивные проявления. Специфика экстремальной ситуации, конституциональная предрасположенность и соматическое состояние в условиях катастрофы предопределяет конкретную клинику психогенных заболеваний в которой, как правило, имеют место проявления посттравматических стрессовых расстройств.

Психопатологические проявления невротического уровня в условиях катастроф представлены невротическими реакциями (острыми, затяжными), невротическими состояниями (неврастенией, обсессивным, истерическим, ипохондрическим, депрессивным, неврозом «страха») и невротическим развитием личности.

Невротические реакции могут возникать в обстановке стрессовых ситуаций внезапного или пролонгированного действия, характеризуются остротой развития, кратковременностью течения (от десятков минут до 2-3 часов) и простотой клинической смптоматки. Вместе с тем, в отличие от психологических проявлений, при них уже отмечается формирование определенных психопатологических симптомокомплексов. Подобного рода реакции чаще встречаются у лиц с психопатическими чертами характера или имеющих в анамнезе черепно-мозговую травму. В таких случаях имеет место тенденция к их повторному возникновению. У здоровых же лиц проявление невротических реакций обычно наблюдается на фоне астенизации, предшествующего переутомления, соматических заболеваний.

Выделяют острые и затяжные невротические реакции. Острые аффективные реакции представлены гиперкинетической («возбудимой») и гипокинетической («ступорозной») формами. Если для первой характерными являются хаотические движения, нецеленаправленный бег, чрезмерная суетливость, тремор рук и тела, дрожание голоса, чувство тревоги, страха, то для второй - признаки общей скованности, пассивность, безучастность к себе и окружающему. Подобные проявления протекают на фоне поверхностной ориентировки с фиксацией на психотравмирующей ситуации, невозможностью продуктивной деятельности.

Затяжные невротические реакции отличаются более длительным, затяжным течением (до нескольких дней), в их формировании особое значение имеют личностные особенности человека, а психопатологческая структура носит более рельефный, очерченный характер. Относящаяся к их числу астеническая реакция характеризуется признаками повышенной физической и психической истощаемости, разнообразными расстройствами сна и сомато -вегетативными нарушениями, пониженным фоном настроения, обшей гиперестезией. Депрессивной реакции свойственно преобладание депрессивного аффекта (с элементами идео-моторной заторможенности) над общеастеническими проявлениями при четкой фиксации на психогенном моменте. Ипохондрическая реакция выявляет своеобразный механизм «ухода в болезнь» от реальной психотравмирующей ситуации («замещение» истинных переживаний псевдорасстройствами) и чаще других реакций склонна к рецидивам. Истерическая, как наиболее полиморфная, реакция выражается в разнообразных двигательных, сенсорных, вегетативных и психических расстройствах по истерическому типу. Обсессивная - представлена формированием кратковременно протекающих, психогенно обусловленных, навязчивостей, чаще фобического круга (страх повторных толчков после землетрясения и т.п.).

Будучи четко очерченными в синдромологическом отношении, невротические реакции все же не достигают уровня оределенной нозологической единицы. В отличие от них, невротические состояния (неврозы) - понятие нозологическое, введенное в психиатрию Колленом еще в 1776 году. В настоящее время под неврозом понимается психогенное, как правило конфликтогенное, нервно-психическое расстройство, которое возникает в результате нарушений особо значимых жизненных отношений человека и проявляется в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических явлений (Б.Д.Карвасарский, 1990). Независимо от клинической формы, всем видам неврозов свойственны общие признаки:

• наличие критического отношения к своим болезненным переживаниям;

• обратимость невротической симптоматики;

• преобладание в клинической картине эмоционально-волевых, вегетативно-висцеральных нарушений функционального порядка, при отсутствии признаков интеллектуально-мнестических расстройств, а также психопатологической симптоматики психотического уровня (бреда, галлюцинаций т.д.);

• сохранность, даже в болезненном состоянии, преморбидной структуры личности;

• четкая очерченность проявления невроза во времени;

• отсутствие морфологического субстрата заболевания, обнаруживаемых современными методами диагностики.

Чаще всего невроз возникает на почве столкновения личности и действительности, которая ее удовлетворяет. Наиболее распространенными формами невротических состояний в условиях боевых действий и при катастрофах являются неврастения, истерический невроз и невроз навязчивых состояний, а также ипохондрический, «страха» и депрессивный неврозы. В отличие от неврастенического симптомокомплекса соматогенного типа, к неврастении как к самостоятельной нозологической единице относятся лишь те заболевания, которые вызваны: а) психическими травмами; б) продолжительным умственным или физическим напряжением; в) длительным переутомлением.

В условиях катастроф данные причины обычно переплетаются, взаимоусугубляя действие друг друга. Однако, основной причиной все же является пролонгированное психотравмирующее воздействие, которое в свою очередь вызывает общую астенизацию организма. Неврастения как правило начинается исподволь, вначале у пострадавших отмечается повышенная возбудимость и легкая истощаемость, они становятся вспыльчивыми, раздражительными по незначительному поводу, не переносят сильный шум и яркий свет (явления гиперестезии). Все это приводит к снижению трудо- и боеспособности, повышенной утомляемости, общей слабости. Появляются типичные жалобы на плохую память, забывчивость. Эмоциональные реакции отличаются легкостью возникновения, нестойкостью и транзиторностью течения. Сон больных нарушен, засыпание часто затруднено, больные легко просыпаются при малейшем шуме, сновидения носят тревожный, «тематически окрашенный» характер. Несмотря на прием снотворных, после сна отмечается ощущение сонливости, разбитости. При этом, самочувствие улучшается лишь к середине дня, с последующим ухудшением к вечеру. Многие пациенты предъявляют жалобы на полиморфные жалобы сомато-висцерального характера, в особенности - головные боли.

Учитывая, что клинические проявления неврастении не всегда одинаковы, выделяют гиперстеническую, гипостеническую и переходную формы. Для первой характерны повышенная раздражительность, вспыльчивость, возбудимость, чувство немотивированной тревожности, легкая отвлекаемость, нетерпеливость, рассеянность, различные сомато-вегетативные расстройства (тахикардия, неприятные ощущения в области сердца, головокружение, головные боли, потливость); для второй - повышенная утомляемость, легкая истощаемость, снижение работоспособности, чувство разбитости, понижение двигательной активности. Переходная (лабильная) форма характеризуется наряду с повышенной возбудимостью и легкой истощаемостью резкими колебаниями работоспособности и неустойчивостью настроения. Обычно больные неврастенией обнаруживают повышенную чувствительность к действию определенных психотравмирующих раздражителей, являющихся для них индивидуально патогенными («ключевые переживания», «больные пункты»).

Течение неврастении зависит от развития психотравмирующей ситуации, если основная причина не устранена, то заболевание может приобрести затяжной характер, протекая с периодическими обострениями. Клиническая своеобразие неврастении зависит от типа нервной системы, преморбидно-личностных особенностей, специфики психотравмирующей ситуации, общего состояния организма и ряда других обстоятельств (пол, возраст, среда обитания и т.д.).

Под истерическим неврозом понимается нервно-психическое расстройство, вызванное действием психической травмы, в патогенезе которого ведущую роль играет механизм «бегства в болезнь», «условной желательности» болезненных проявлений. Заболевание чаще возникает у лиц художественного типа на фоне действия общеастенизирующих факторов, а также у истероидных психопатов. Для истерического невроза характерна крайне разнообразная и изменчивая симптоматология. Лица, страдающие истерическим неврозом отличаются повышенной внушаемостью, которая может обнаруживаться в быстрой смене истерических симптомов или появлении новых путей подражания. Как правило, такие личности отличаются повышенной эмотивностью, склонностью к вымыслам, фантазиям, с чертами психофизического инфантилизма.

Клинические проявления истерического невроза условно можно подразделить на группы двигательных, сенсорных, вегетативных и психических нарушений. Двигательные расстройства (припадки, параличи, контрактуры, гиперкинезы) отличаются выразительностью и всегда обнаруживают связь с психотравмирующими моментами. Наиболее характерен в этом отношении истерический припадок, получивший название «большой истерии». В отличие от эпилептического припадка, истерический - возникает на фоне психотравмирующей ситуации, перед его возникновением не бывает предвестников и ауры, судорожные расстройства носят хаотический, вычурный характер без какой-либо закономерной смены фаз, сохраняется реакция зрачков на свет, не отмечается непроизвольного мочеиспускания, дефекации и прикуса языка, он может быть купирован внешними раздражителями (обрызгивание холодной водой, болевые раздражения и т.д.), по миновании приступа не характерен сон с последующей амнезией и т.д.

Истерические параличи обычно охватывают определенную часть тела (кисть, палец и т.д.), весьма часто ограничивая поражение по суставной линии, не соответствуют топической иннервации. Параличи и парезы носят избирательный, элективный характер, обнаруживаясь в одной ситуации и неожиданнно исчезая в другой. Истерические гиперкинезы выражаются дрожанием различной амплитуды и частоты как всего тела, так и отдельных его частей, которое усиливается при волнении и исчезает в спокойной обстановке или во время сна. Нарушение способности совершения сложных двигательно-моторных актов может привести к развитию истерической астазии-абазии, т.е. невозможности (или нарушению) акта ходьбы и стояния при сохранности отдельных движений ногами.

Сенсорные нарушения чаще всего проявляются в виде расстройств чувствительности по типу анестезий, гиперестезий или истерических болей. Различное распределение участков нарушений чувствительности не соответствует ни областям распространения отдельных нервов, ни иннервационным областям чувствительных корешков; в связи с этим зоны анестезии (гиперестезии) часто приобретают геометрически оформленный вид по так называемому «ампутационному» типу в форме перчатки, чулка, половины тела и т.д. Истерические боли носят самый разнообразный характер и могут иметь нередко необычную локализацию. Иногда они локализуются там, где у больного в прошлом имелись физиогенно обусловленные боли (в области зажившей раны, по ходу нервных стволов и т.д.). Факт отсутствия болеутоляющего действия анальгетиков может служить в качестве своеобразного фармакологического теста для отграничения истерическихт болей от физиогенных.

Вегетативные расстройства при истерическом неврозе, крайне разнообразные и динамичные, могут имитировать многие картины внутренних болезней. К описываемой группе расстройств относятся и различные спазмы гладкой мускулатуры - «истерический комок», подкатывающийся к горлу при волнении, ощущение затруднения прохождения пищи в пищеводе и т.д. Часто встречаются приступы истерической стенокардии, истерического псевдоинфаркта. Расстройства органов чувств и речи в клинике истерического невроза представлены картинами истерического амавроза (истерической слепоты), истерической глухоты, истерической афонии, мутизма и сурдомутизма. Для такого рода пациентов характерны элективность, избирательность в проявлении ведущей симптоматики, сохранность соответствующих рефлексов и своеобразный рисунок поведения в зависимости от развития психотравмирующих обстоятельств, предшествующих возникновению того или иного симптома.

Психические расстройства истерического невроза отличаются внешней яркостью, образностью, демонстративностью, выразительностью, склонностью к трагико-патетическому изложению своих переживаний. Они обычно отражают волнующее больного событие, его желания или опасения. Чаще встречаются истерические амнезии, истерические депрессии, фобии, истерические ипохондрии и т.д. Такого рода проявлениям не свойственны, в отличие от истерических прихозов, признаки помрачения сознания, бред, галлюцинации, обманы памяти.

Основными симптомами невроза навязчивых состояний являются навязчивые (обсессивные) мысли, чувства, образы или действия, которые непроизвольно возникают в сознании больных, критически ими оцениваются, но не могут быть преодолены волевыми усилиями.

Течение невроза может быть непрерывным или рецидивирующим, степень выраженности симптомов также различна от легких явлений навязчивости, не сказывающейся на трудо- и боеспособности, до тяжелых навязчивых состояний, выводящих пострадавших из строя и крайне для них мучительных. Навязчивые состояния по содержанию разнообразны: выделяются навязчивые сомнения, представления, мысли, страхи и т.д. Наиболее представительна группа навязчивых страхов (фобий). При землетрясении, в частности, типичными являются тафефобия, клаустрофобия и навязчивый страх повторных толчков, тогда как, при транспортных авариях - антропофобия. Невроз навязчивых состояний возникает особенно легко у людей с тревожно-мнительными чертами характера. Вместе с тем, травмы, инфекции, интоксикации, ослабляя нервную систему, способствуют возникновению невроза у практически здоровых людей без выраженных личностных особенностей.

Выделение последующих форм неврозов (невроз страха, ипохондрический невроз, депрессивный невроз) носит спорный характер, т.к. проявления такого рода нервно-психических расстройств могут входить в клиническую структуру основных, классических видов неврозов; тем не менее, с учетом современной полиморфной клинической картины неврозов, а также относительной частоты встречаемости данных форм при катастрофах ознакомление с ними представляется практически необходимым. Для невроза «страха» основным симптомом заболевания является возникновение чувства тревоги, страха, доходящего до степени ужаса. Чаще такого рода переживания формируются остро, внезапно, реже - медленно, постепенно усиливаясь. Возникнув, страх не покидает больного в течении целого дня и нередко удерживается на протяжении нескольких недель, а то и месяцев. Интенсивность страха крайне разнообразна: от легкого чувства «внутренней тревожности» до выраженного страха, сменяющегося приступами ужаса. В отличие от навязчивых страхов (фобий), эта разновидность аффективных переживаний не зависит от каких-либо ситуаций или конкретных представлений, этот страх является бессодержательным, немотивированным, психологически не выводимым из других переживаний. Большую роль в возникновении этой формы невроза играют факторы наследственного предрасположения, а также субъективная реакция пациентов на сомато-вегетативные нарушения, развившиеся как следствие травматических, инфекционных, сосудистых и интоксикационных поражений.

Для ипохондрического невроза характерно доминирование в клинической картине тревожных опасений по поводу своего здоровья при отсутствии для этого достаточных оснований. Чаще такого рода переживания, постепенно приобретающие доминирующий характер, возникают у лиц астенического, тревожно-мнительного склада характера. В формировании этой разновидности невроза большую роль играют моменты иатрогенного воздействия, переживания по поводу болезни или смерти близкого человека. Весьма характерными для ипохондрического невроза являются различные психогенно обусловленные болевые или сенестопатические ощущения, ведущие к формированию сенестопатически-ипохондрической симптоматики, приобретающей нередко неблагоприятное, затяжное течение.

К депрессивному неврозу относят нервно-психическое расстройство, вызванное действием психотравмирующей ситуации, в котором ведущим является пониженное настроение (невротическая депрессия), сочетающееся с теми или иными неврастеническими симптомами. Возникая чаще у лиц, неуверенных в себе, нерешительных, трудно приспосабливающихся к новым жизненным условиям, такого рода состояния обычно являются своеобразной реакцией личности на длительную психотравмирующую ситуацию, неразрешимую в конкретных условиях существования. Пониженное настроение, являясь ведущим в клинической картине, не является стойким и не исключает наличия адекватной реакции радости под влиянием соответствующего сообщения, оно не доходит до степени глубокой тоски с «витальным» оттенком, а, наоборот, имеет четкую ситуационную обусловленность, аффективные расстройства тесно переплетаются с полиморфными астено-вегетативными проявлениями. Критическое отношение к своим переживаниям сохранено, больные активно борются со своим недугом, они ищут помощи, сочувствия.

Необходимо отметить, что конкретные проявления невротических состояний зависят от индивидуальных особенностей т.н. «психологического ядра» неврозов, включающего в себя «Я» концепцию, отличающуюся конфликтностью и противоречивостью, патогенный невротический конфликт, имеющим внутриличностный, интрапсихический характер и различные варианты личностной психологической защиты, сообразно которым невроз рассматривается как адаптивно-защитное поведение.

В настоящее время неврозы, сравнительно с другими формами пограничной патологии, растут меньше, но обнаруживается отчетливая тенденция к их хронизации и соматизации, к исчезновению грубых истерических расстройств и росту утяжеленных форм, а также стертых, ларвированных психотических неврозоподобных состояний, что приводит к постепенному стиранию границ между классическими формами неврозов и появлению в практике сложных в диагностическом отношении т.н. «недифференцированнных форм» невротических состояний. Одной из главных отличительных черт неврозов, формирующихся в условиях экстремальных ситуаций, является преобладание тревожного компонента в эмоциональных переживаниях, который обозначается как «ситуационная» или «постстрессовая тревога», связанная с реакцией на катастрофические обстоятельства.

Рассмотренные формы неврозов соответствуют общепринятым диагностическим критериям в смысле психогенной природы своего происхождения, обратимости невротической симптоматики, «парциальности» расстройств личностной структуры и т.д. Однако, на практике, особенно в отдаленном посттравматическом периоде нередко приходится сталкиваться с неврозами, приобретающими затяжное, неблагоприятное течение. Нервно -психические расстройства такого рода предпочтительнее называть «невротическим развитием», в отличие от неврозов и патохарактерологических развитий личности. Невротическое развитие личности характеризуется рядом следующих признаков: большая длительность течения болезни (не менее 5 лет), причиной которого является тяжелая психотравма, затрагивающая основные интересы личности; отсутствие заметного улучшения в течении 1-2 лет после нормализации условий жизни; ослабление эмоциональных нарушений, связанных с психотравмирующей ситуацией и появление вторичных субдепрессивных расстройств настроения, определяемых не прихотравмой, а общим состоянием больных; полисиндромальность клинической картины (присоединение истерического и ипохондрического синдромов, а также психопатических черт характера), которая характеризуется стабильностью и отсутствием длительных улучшений; повышенная восприимчивость к дополнительным, повторным психогенным и экзогенным вредностям с тенденцией к длительным ухудшениям состояния даже при их незначительной степени выраженности. Следует отметить, что невротическое развитие личности может рассматриваться в качестве одной из форм становления нажитых или краевых психопатий, при которых, пройдя этап невротической депрессии хронифицированное невротическое состояние трансформируется в приобретенную психопатию.

Невротическое развитие возникает при существовании длительной психотравмирующей ситуации («неудавшейся всей жизни больного») и протекает в виде смены этапа невротической, астено-депрессивной симптоматики, периодом стойких характерологических изменений личности с доминированием истерических, эксплозивных, ипохондрических и других черт. Основными критериями разграничения этих состояний от сходных синдромов вялотекущей шизофрении являются свойственная невротическим развитиям парциальность расстройств по отношению к личности, сознание их болезненного характера и наличие выраженных сомато-вегетативных нарушений. В то же время необходимо учитывать, что при невротическом развитии нередко трудно установить связь начала заболевания с конкретной психотравмой,

Расстройства психотического уровня

Под реактивными психозами понимается группа психических нарушений психотического уровня, возникающих в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных событий и значимых для личности психических травм.

Общие критерии реактивных психозов были предложены К. Ясперсом (1946):

• совпадение по времени начала болезни с психотравмирующей ситуацией;

• отражение этой ситуации в клинической картине болезни, переживаниях больного;

• выздоровление по мере разрешения психотравмирующей ситуации.

Критерии Ясперса, сыгравшие несомненно положительную роль в выделении нозологических форм реактивных состояний и сохраняющие свое диагностическое значение, в настоящее время требуют известного пересмотра и дополнений.

Диагностика реактивных состояний и, в частности, психозов должна основываться на следующих положениях: этиология и патогенез реактивных состояний; клиническое содержание нервно-психического расстройства; возможность его возникновения как на фоне преморбидно здоровой личности, так и на любой патологической основе; появление ряда новых клинических особенностей в случае возникновения реактивного состояния на неблагоприятной основе; при тенденции к полной обратимости клинических проявлений возможность, в ряде случаев (при достаточной силе травмирующего переживания, глубине патологии «почвы», неблагоприятном типе течения и т.п.), оставления характерологических изменений личности или появления так называемого «постреактивного развития» со своей клинической динамикой.

Для возникновения реактивного психоза определяющее значение имеют характер и сила психической травмы, особенности преморбида и отношение личности к неблагоприятной ситуации. Реактивные психозы чаще и легче возникают у людей с ослабленной нервной системой, психопатических личностей (особенно, истероидного круга), а также у лиц определенной культуральной принадлежности. В большинстве случаев по выходу из реактивного психоза отмечаются длительные и выраженные астенические явления. Сравнительно с неврозами существенным образом повышается «информационная значимость» (сила) психотравмирующего воздействия.

Реактивные психозы разделяют на острые и затяжные. Острые реактивные психозы (острые шоковые реакции, описанные K.Kleist под названием «психозы ужаса», характерные для начального периода развития экстремальной ситуации, в настоящее время встречаются значительно реже и протекают в виде аффективно-шоковых реакций, обозначаемых как «острая реакция на стресс».

Аффективно-шоковые реакции возникают при внезапном жизненноопасном потрясении, длятся от нескольких минут до нескольких часов, реже суток. Выделяют две формы - гипер- и гипокинетическую. Гипокинетический вариант характеризуется эмоционально-двигательной заторможенностью, общим «оцепенением», вялостью, порой до полной обездвиженности и мутизма, (аффектогенный ступор). Пострадавшие застывают в одной позе, в месте, где их застала катастрофическая ситуация, мимика отражает психотравмирующие переживания (обычно чувство страха), отмечаются вегето-сосудистые нарушения, безучастность к окружающему, происходящему вокруг, утрачивается речь, взгляд устремлен в пространство. Гиперкинетический вариант характеризуется острым психомоторным возбуждением (фугиформная реакция), больные мечутся, кричат, пытаются куда-то бежать, зачастую в сторону опасности, их движения хаотичны, высказывания отрывочные, мимика отражает устрашающие переживания. Продолжительность аффективно-шоковых реакций - до получаса, в обоих случаях они протекают на фоне аффективно суженного сознания, выход - в длительную астению, с амнезией периода помрачения сознания. Несмотря на остроту и выраженность психотических расстройств, больные большей частью полностью выходят из болезненного состояния.

Затяжные реактивные психозы формируются на отдаленных периодах развития жизнеопасной ситуации и представлены, преимущественно следующими формами.

Реактивная депрессия является наиболее частой разновидностью затяжных реактивных психозов. Характеризуется отчетливым снижением настроения с оттенком тоски, тревоги. Все внимание пострадавших сосредоточено на психотравмирующей ситуации. При этом, они двигательно заторможены, безразличны к окружающему, у них нарушается сон, аппетит. Часто возникают бредовые идеи самоуничижения, самообвинения, нередко появляются мысли о самоубийстве, с попытками их реализации. Внешний вид пострадавших выражает скорбь, печаль, тягостные переживания. Они, как правило, не стремятся к контакту. При затрагивании в беседе психотравмирующих моментов отмечаются выраженные вегетативные и эмоциональные реакции. Продолжительность реактивной депрессии от 2-3 недель до нескольких месяцев, а при наличии неразрешимых психотравмирующих переживаний или ослабляющих организм заболеваний (травматических повреждений) она может принять затяжной характер. Возможно также периодическое обострение депрессивных проявлений («калькуляция утрат»), в т.ч. на отдаленных этапах после катастрофы.

Реактивный параноид характеризуется развитием бредового синдрома, тесно связанного по содержанию и динамике с конкретной психотравмирующей ситуацией. Бред носит образный, чувственный характер. Бредовые идеи отношения, преследования возникают на фоне аффекта страха, тревоги. Могут отмечаться иллюзорно-галлюцинторные переживания, отражающие особенности психотравмирующей ситуации. Поведение пострадавших определяется содержанием бредовых идей. При незнании языка окружающих (лица из других регионов страны), в ряде случаев, развивается параноид языковой изоляции. У пострадавших хирургического профиля возможно также развитие соматогенно-реактивного параноида. Способствующими факторами, при этом, являются такие характерологические черты, как подозрительность, чрезмерная мнительность, а также соматически слабленная почва, в т.ч. вынужденное переутомление, бессоница, голодание (лица, участвующие в спасательных работах).

Психогенное сумеречное помрачение сознания (аффективное сужение сознания) определяется сужением сознания, с концентрацией переживаний вокруг психотравмирующей ситуации. В структуру сумеречного помрачения сознания могут входить отдельные галлюцинаторные расстройства, отрывочные, нестойкие бредоподобные высказывания. Поведение пострадавших чрезвычайно выразительно. В ответ на тягостные переживания могут развиться явления ложного слабоумия (псевдодеменция), детскости в поведении (пуэрилизм), «мимо» ответы (синдром Ганзера). При псевдодеменции утрачиваются элементарные знания и навыки, пострадавший как бы внезапно глупеет, недостаточно ориентируется в обстановке, дурашливо улыбается, таращит глаза, гримасничает, морщит лоб. На элементарные вопросы дает нелепые ответы (но, в отличии от ганзеровского синдрома и истинной деменции, в плане поставленного вопроса и вне зависимости от его сложности), неправильно выполняет инструкции. Нелепость поведения и ответов на вопросы производит впечатление нарочитости, вызывает подозрение в диссимуляции. Для пуэрилизма характерно снижение психической деятельности (поведения) до уровня психики детей. Пострадавшие как бы впадают в детство, говорят детским языком, картавят, сюсюкают, искажают слова, имитируют детские игры, окружающих называют «дяденьками», «тетеньками». При ганзеровском синдроме пострадавшие дают «мимо» ответы, не соответствующие содержанию вопроса, а также совершают (при выполнении инструкций, просьб) «мимо» действия. Состояния сумеречного помрачения сознания могут длиться от нескольких дней до нескольких месяцев.

Массовые психогении (панические проявления в условиях боевых действий и катастроф)

Паника как одна из форм поведения толпы в условиях экстремальных ситуаций связанных с проявлением массового страха перед реальной или воображаемой угрозой для жизни, с состояниями ужаса, периодического испуга, которые нарастают в процессе взаимного заряжения ими. Паника может одновременно охватывать большое количество людей или проявляться на индивидуальном уровне. Выделяются различные виды паники.

По масштабам различают индивидуальную, групповую и массовую панику. Если групповая паника захватывает до нескольких сотен человек, то, в случаях массовой паники, речь идет уже о тысячах; сюда же относятся проявления паники в ограниченном, замкнутом пространстве (кораблекрушения, пожары в здании), когда ею охвачены большинство людей независимо от их общего числа. «Глубина охвата» отражает степень панического заряжения сознания; выделяется легкая, средняя и полная паника. Легкая паника (чаще – на индивидуальном уровне) может проявиться при задержке транспорта, при внезапном звуковом или световом сигнале, при обнаружении пропажи документов, денег и т.п. Внешне она выражается суетливостью, удивленностью, озабоченностью, напряжением мышц. Сохраняется, в целом, критичность и почти полное самообладание. Средняя паника (чаще – на групповом уровне) может возникнуть при изменении цен, дефиците товаров, при небольших транспортных авариях и пожарах, при проведении боевых операций и различных стихийных бедствиях. Она характеризуется значительной деформацией когнитивных оценок происходящего, резким возрастанием страха, снижением критичности и легкой подверженностью внешним воздействиям. Полная паника наступает при чувстве смертельной опасности (явной или мнимой) опасности. Классические примеры – катастрофы с кораблями «Титаник», «Адмирал Нахимов», а также пожары в универмагах, ураганы, землетрясения, интенсивные боевые действия. Она характеризуется полной невменяемостью, нарушениями сознания, выраженной аффективностью. Сознательный контроль за поведением исключается, люди бессмысленно мечутся, бегут, подчас, прямо в очаг опасности, давят друг друга, кричат, совершают разнообразные хаотические действия. По длительности паника может быть кратковременной (паника в автобусе, потерявшем управление или при авиакатастрофах), достаточно длительной (до нескольких часов) – при умеренных, неразвернутых во времени землетрясениях и пролонгированной – паника во время длительных боевых операций (в условиях блокады города), т.н. «непрерывная скрытая атомная паника» в зоне ЧАЭС. Выделяются следующие типы деструктивных последствий паники: паника без выраженных материальных и психических последствий; паника с выраженными материальными психическими и физическими последствиями, приведшие к утрате трудоспособности на непродолжительное время; паника с человеческими жертвами и крайне выраженными материальными, психическими и физическими последствиями, ккоторые привели к инвалидизации и длительной утрате трудоспособности.

Основными причинами паники являются страх, ужас, которые нередко гиперболизируются конкретным состоянием людей, в частности – их неподготовленностью к внезапным опасностям, отсутствием соответствующей критичности в оценке характера экстремальной ситуации. В условиях боевых действий причинами паники могут стать низкие моральное состояние и уровень дисциплины у военнослужащих, отсутствие авторитета у командиров. Возникновение паники, во-первых, внезапностью появления жизнеопасной ситуации и, во-вторых, с накоплением соответствующего «психологического оружия» (длительность и неопределенность ситуации, накопление тревоги, предполагаемые опасности), что создает своеобразный неблагоприятный фон для возникновения паники. Механизм развития панического состояния представляет собой последовательную цепь включения «пускового сигнала» , воссоздание различного образа опасности, активизацию защитной системы организма на различных уровнях сознания с инстинктивным реагированием и, следующее за этим, паническое поведение. В.М. Бехтерев (1908) рассматривал панику как «психическую эпидемию кратковременного свойства, которая непрерывно связана с инстинктом самосохранения, одинаково проявляющаяся у личности вне зависимости от его интеллектуального уровня; паника распостраняется подобно пожару».

Индивидуальные панические расстройства проявляются аффективно-шоковыми реакциями, при этом возможно взаимовлияние их друг на друга и на окружающих, приводящее к массовым индуцированным эмоциональным нарушениям. Как правило, эпицентром развития массовой паники, индукторами паники (паникерами) являются высоковнушаемые истерические личности, создающие общий беспорядок и быстро парализующие целые коллективы.

Предотвращение паники в условиях чрезвычайных ситуаций как в мирное, так и в военное время состоит в предварительном обучении и подготовке людей к целенаправленной деятельности на случай возможной катастрофы, в полной и достоверной информации на всех этапах развития экстремальной ситуации и в специальной подготовке потенциальных «лидеров», которые должны быть способны возглавить в критический момент растерявшихся людей и направить их действия на самоспасение и спасение пострадавших.

Следует дифференцировать панику как проявление массовых психогений от «панического расстройства» как разновидности тревожно-фобических расстройств по МКБ-10. Приступы паники (вне условий катастроф и боевых дейсвий) характеризуются острым возникновением тревоги, выраженной, полиморфной картиной панического приступа и наличием страха катастрофического исхода. Симптомы панического расстройства включают в себя одышку и удушье, тахикардию и дискомфорт в грудной клетке, головокружение, потливость, тошноту и обморочные состояния, дрожь, онемение или озноб, а также явления деперсонализации и дереализации, страх смерти и страх сойти с ума или совершить какой-либо неконтролируемый поступок. Приступы паники возникают при генерализованных тревожных расстройствах, при агорафобии, депрессивных и острых органических расстройствах.

Посттравматические социально-стрессовые расстройства

Угрожающий рост катастроф и чрезвычайных ситуаций во второй половине XX века, когда они все в большей степени становятся, по сути, фактами повседневной жизни, привел к появлению ряда «новых» диагностических (терминологических) оценок психическихрасстройств, связанных с экстремальными ситуациями, к которым относятся «вьетнамский», «афганский», «чеченский» и другие синдромы, радиационная фобия, боевое утомление, а также посттравматические и социально-стрессовые расстройства (ПТСР). Характерной чертой этой группы расстройств является их отчетливая причинная связь с экстремальным стрессором, экзогенная природа и большая распространенность.

Выделение ПТСР в качестве самостоятельной болезненной формы явилось результатом длительного изучения влияния психической травмы на здоровье человека. Необходимость изучения психических нарушений в различных чрезвычайных ситуациях (вооруженных конфликты, войны, ка­тастрофы и т.п.) исходит из общепризнанного положения об их выраженном психотравмирующем воздействии, которым обусловлено возможное раз­витие как психической, так и психосоматической патологии.

Определенный вклад в исследова­нии “травматических неврозов” связан с именем S. Freud (1916), который при психоаналитическом осознании их природы в качестве основной причи­ны, вызывающей заболевание, выделял “момент неожиданности и страха”. Психоаналитическая концепция “травматических неврозов” связывала выра­женность клинических проявлений с регрессивными реакциями пациен­тов. Регрессия, при этом, рассматривалась как описательная концепция, относящаяся к фактам и явлениям, связанным с возвращением к более ран­ним, примитивным формам умственной деятельности и поведения. Фиксация на наблюдавшихся ранее психотравмах (во много связанная с врожденной предрасположенностью) обусловливает использование в деятельности больных преж­них алгоритмов решения проблем, что приводит к формированию новых пси­хотравмирующих ситуаций. Несмотря на негативные последствия такого ро­да фиксации, человек не способен отказаться от сильных бессознательных порывов. Оживление регрессивных реакций и их устойчивость в сложных психологических ситуациях у участников войн, согласно этой концепции, приводит к неадекватным и, подчас, деструктивным поведенческим прояв­лениям.

Важную роль в формировании концепции ПТСР сыграло изучение психологических и психи­атрических аспектов у участников локальных войн. На основе наблюдений, сделанных во время ведения боевых действий США в Корее, в рамках DSM-I (1952-1968) была выделена группа “больших стрессовых реакций” (gross stress reactions), а в рамках DSM-II (1968-1980) - “преходящих ситуацион­ных нарушений” (transient situational disturbance), которые не выделя­лись в отдельную группу, а диагностировались в структуре невротических расстройств.

К середине 70-х годов в США назрела проблема дезадаптивного поведения вьетнамских ветеранов. Наиболее частыми расстройствами отдаленного пе­риода у комбатантов были повторяющиеся навязчивые воспоминания, кото­рые часто приобретали форму ярких чувственно-образных представлений (“flashbacks”), сопровождавшихся страхом, угнетением и соматовегетативными расстройствами, а также нарастающими состояниями отчужде­ния и безразличия с утратой ранее свойственных интересов, чувством ви­ны, устрашающими сновидениями боевого содержания и характерологически­ми изменениями (в плане повышенной раздражительности и взрывчатости).

Первое обобщающее исследование проблемы психологической адаптации вь­етнамских ветеранов принадлежит P.S. Bourne (1970). Обращая внимание на выраженную специфику психических нарушений у комбатантов, а также на то, что их болезненные переживания, подчас, не исчезают со временем и, будучи все более отчетливыми, проявляются внезапно (на фоне внешнего благополучия), C.F. Fidley (1978) описывает “поствьетнамский синдром” (post-Vietnam syndrome).

Таким образом, к концу 70-х годов назрела объективная необходимость выработки унифицированного клинико-диагнос­тического подхода к тем психическим расстройствам, которые, во-первых, обнаруживали общие черты у людей пострадавших в различного рода ка­тастрофах, во-вторых - не соответствовали общепринятым (на то время) в нозологической систематике диагностическим критериям и, в-третьих, в ряде стран (преимущественно - в США) стали приобретать характер не только медико-психологической, но и социальной проблемы.

Важным концептуальным шагом, обобщающим все многообразие клинико-пси­хологических аспектов реагирования на катастрофы, стало выделение в DSM-III особой диагностической группы - “посттравматические стрессовые расстройства”, основные критерии которой были разработаны M.J. Horo­witz с соавт. (1980). С этого момента ПТСР рассматриваются в качестве самостоятельной клинической формы, хотя дальнейшие исследования и обна­ружили целый ряд противоречивых и дискуссионных моментов.

Таким образом, на современном уровне исследований представление о ПТСР нельзя назвать законченным и полностью сформировавшимся, выделение ПТСР следует рассматривать как этап в изучении воздействия экстраординарной психической травмы на психическое здоровье человека. Боевые ПТСР рассматриваются как следствия т.н. "умышленных" бедствий, к которым, наряду с войнами, относятся террористические акты, социальные волнения и мятежи.

Этиология и патогенез посттравматических стрессовых расстройств

Этиология ПТСР, в соответствии с современной тенденцией научного исследования, направленной на прео­доление механистического монокаузализма (“линейного” понимания этиологии), носит полифакторный характер. Основными этиологическими моментами являются мощные жизнеопасные стрессоры, интенсивность стрес­са, социальная ситуация, в которой он действует, социальное окруже­ние жертвы, а также ее личностно-характерологические особенности и би­ологическая предрасположенность. Значимую роль в развитии, степени вы­раженности и продолжительности ПТСР играют социальная помощь и соци­альная поддержка.

Условно можно выделить несколько групп этиологических факто­ров (биологической, психологической и социальной природы) при ведущей роли психической травмы. Психическая травма, способная вызвать тяжелый стресс, обозначается как “событие” (life stress event) и носит экстраординарный, чрезмерный по силе воз­действия на личность, характер, сопровождаясь при этом страхом, ужа­сом, ощущением беспомощности. Определенную роль играет смысловое со­держание - семантика психотравмы, которая может быть личной (смерть близких, изнасилование и т.п.) или общей (массовые бедствия, несчастные случаи, промышленные аварии, терроризм, социальные волнения, войны и т.п.). Чаще психотравма носит смешанный, комплексный характер.

К фак­торам, усиливающим воздействие психической травмы, относятся непос­редственная угроза жизни и вероятность смерти, идентификация себя с жертвами, ощущение беспомощности и безысходности, неопределенность в плане отдаленных последствий, утрата или ограничение социальных связей и т.п. В подобные переживания вовлекаются не только непосредственные участни­ки экстремальных событий, но и члены их семей, свидетели, спасатели и даже медперсонал, оказывающий соответствующую помощь. Хотя психотрав­матизация рассматривается в качестве ведущей этиологической причины ПТСР, ее патогенное значение определяется сложными взаимодействиями с рядом других этиопатогенетических факторов, генетически обусловленных и приобретенных в течение жизни человека.

К этиологическим факторам психологической природы относятся преморбидные особенности личности, условия воспитания, в том числе, преморбидная отягощенность психотравмами. Эмоциональная неустойчивость, повышенная тревожность, признаки инфантилизма или наличие акцентуаций характера рассматриваются в качестве факторов, предрасполагающих к развитию ПТСР.

Биологическими предпосылками развития ПТСР являются преморбидное предрасположение к выраженным вегетатив­ным реакциям на стресс, физическое истощение, тяжелые травмы и увечья, полученные в результате катастрофы, возрастной фактор. Гипотетически ПТСР имеет органическую обусловленность и гене­тическую предрасположенность.

К этиологическим факторам социальной природы относятся объем, формы и своевременность оказания социальной помощи, поддержка пострадавших в условиях катастроф, а в более широком смысле, отношение государства к проблеме чрезвычайных ситуаций и пострадавшим при них. Чаще ПТСР разви­вается у одиноких, вдовствующих, разведенных, материально бедствующих или социально изолированных лиц.

Наибольшую сложность представляет определение патогенетических меха­низмов ПТСР в силу того, что в настоящее время существуют различные взгляды как на их развитие, так и на принципы методологических подхо­дов к их изучению. Выделяются психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели, которые были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нор­мальной жизни. Отмечается тесная связь между способами выхода из кри­зисных ситуаций и способами преодоления состояния посттравматического стресса.

При разработке психодинамических моделей, рассматривающих процесс раз­вития ПТСР и выхода из него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытесне­нием из сознания, использовалась стратегия целенаправленного возвраще­ния к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и пол­ного осознания всех обстоятельств травмы. При этом учитывалось, что “стратегия избегания” упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания (“инкапсуляция травмы”) наиболее адекватна острому периоду, в то время как при развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира больного, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.

Когнитивные модели в качестве основного фактора успешной адаптации после травмы рассматривают когнитивную оценку травмирующей ситуации, которая предполагает экстернальный, внеличностный характер осознавания причины травмы. В этом случае сохраняется и повышается вера в сущест­вующую рациональность мира, в возможность сохранения ситуационного са­моконтроля. Центральной психотерапевтической задачей становится восс­тановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели.

Значение социальных условий и, в частности, действие фактора социальной поддержки окружающих для успешного преодо­ления ПТСР отражено в моделях, получивших название психосоциальных. При этом отмечается, что травматические события зачастую разрушают именно те социальные структуры, которые эту поддержку обеспечивают.

В основе биологических моделей патогенеза ПТСР лежит нарушение функций эндок­ринной системы, вызванное запредельным стрессовым воздействием. Исследование нейроэндокринных изменений у лиц с ПТСР обнаружили выраженные нарушения обмена эндогенных опиоидов (в частнос­ти, низкий уровень эндофрина в плазме крови), что позволило рассматри­вать хроническое истощение эндогенной опиоидной системы в качестве од­ного из биохимических факторов в развитии ПТСР. Гипотетически травма способствует высвобождению эндогенных опиатов, что вызывает ее облег­чение. ПТСР, возможно, является результатом эндогенного синдрома опи­оидной абстиненции. Имеются также данные о повышении уровня дофамина и кате­холаминов в плазме больных ПТСР.

Наиболее перспективным представляется комплексный, учитывающий психо­логический и биологический патогенетические аспекты, подход. В част­ности, “нейропсихологическая гипотеза” L.C. Kolb (1987), обобщающая психофизиологические и биохимические исследования, указывает на то, что следствием чрезвычайного стимулирующего воздействия является изме­нения в нейронах с блокадой синаптической передачи вплоть до их воз­можной гибели. Наиболее тропными к экстремальному воздействию оказыва­ются зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклами сна. Ряд других существующих концепций ПТСР (“двухфакторная тео­рия”, “теория поведенческой, оперантной обусловленности”, “теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей”) служит подтвержде­нием того обстоятельства, что к настоящему времени единой патогенети­ческой концепции, полностью объясняющей природу ПТСР, не разработано.

Клинические проявления и дифференциальная диагностика посттравматических стрессовых расстройств

ПТСР возникают у большого числа людей после пережитой ими общей, объединяющей внезапно развившейся жизнеопасной ситуации, послед­ствия которой, несмотря на порой значительную вре­менную давность, продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимой психогении.

Выделяются основные критерии, объединяющие ПТСР и отделяющие их от других пограничных состояний.

В настоящее время к ним относят:

1. установление факта перенесенного стрессового состояния во время стихийного бедствия, катастрофы, войны;

2. наплывы воспоминаний об имевших место жизнеопасных ситуациях, возникновение «вины за выживание» пе­ред погибшими и их родственниками, мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого. Обострения этих состояний связаны с незначительными на первый взгляд психогениями или соматогениями;

3. стремление избегать эмоциональных нагрузок, неуве­ренность из-за страха появления мучающих воспоми­наний («проигрывания трагедий»)» результатом чего является откладывание принятия решений, неконтактность с окружающими;

4. комплекс неврастенических расстройств с преобладанием повышенной раздражительности, снижения концентрации внимания "тонуса функционирования";

5. стигматизацию отдельных патохарактерологических симптомов и тенденцию к фор­мированию психопатии с эпизодами антисоциального поведения (алкоголизация, наркомания, цинизм, отсутствие уважения к официальным лицам, прежде всего допустившим пережитую трагедию, - военным, строителям, руководителям спасательных работ и др.).

Каждый из перечисленных критериев не является специфическим только для ПТСР, однако соединенные вместе, они составляют достаточно типичную клини­ческую картину.

Диагностические критерии ПТСР, используемые в практической деятельности, сводятся к следующим категориальным группам:

1. Пострадавший был подвергнут действию травмирующей ситуации, при которой имели место два нижеследующих условия:

1. Пострадавший пережил сильный стресс, был свидетелем события, включающего смерть, серьезное повреждение, опасность возникновения собственной смерти или травмы;

2. Реакция пострадавшего включала в себя сильный страх, беспомощность, ужас.

   2. Травмирующая ситуация постоянно заново переживается одним (или более) из следующих способов:

1. Повторяющиеся и навязчивые дистрессирующие воспоминания события, включающие в себя образы, мысли или ощущения.

2. Повторяющиеся дистрессирующие размышления о ситуации.

3. Действия или чувства, соответствующие психотравмировавшему событию.

4. Сильный психологический дистресс от воздействия внутренних или внешних намеков, символизирующих или имеющих сходство с аспектами травматической ситуации.

5. Психологическая реактивность на воздействие внутренних или внешних намеков, символизирующих травму или имеющих сходство с травматической ситуацией.

   3. Постоянное избегание раздражителей, ассоциирующихся с травмой, снижение общей реактивности (не имевшей места до травмы), что проявляется нижеследующими пунктами (тремя и более):

1. Попытки избегать мысли, чувства, разговоры, связанные с травмой.

2. Попытки избегать деятельности, мест или людей, напоминающих обстоятельства травмы.

3. Невозможность вспомнить важные аспекты травмы.

4. Заметное снижение интереса или участия в значимых для личности видах деятельности.

5. Ощущение отчужденности или отстраненности от других.

6. Сужение диапазона аффектов (например, неспособность испытать чувство любви).

7. Чувство “укороченного будущего” (например, отсутствие ожиданий успехов в карьере, возможности жениться, иметь детей, прожить нормальный отрезок жизни).

   4. Постоянные симптомы повышенного возбуждения (не имевшие места до травмы), представленные двумя или более признаками из перечисленных ниже:

      1. Затруднение засыпания и частые пробуждения.

      2. Раздражительность или вспышки гнева.

      3. Затруднение концентрации.

      4. Повышенная сосредоточенность.

      5. Повышенная сосредоточенность на новых впечатлениях.

      6. Преувеличенная реакция испуга.

5. Продолжительность нарушения (наличие симптомов) более месяца.

6. Нарушение обусловило клинически выраженный дистресс или профессиональную и социальную дезадаптацию.

Выделяют следующие формы ПТСР:

• острые - при наличии симптомов продолжительностью менее трех месяцев.

• хронические - при наличии симптомов, наблюдающихся в течение трех месяцев и более.

• с замедленным началом - в случае, если между травматическим событием и началом симптомов прошло шесть месяцев.

По мнению В.Г. Ротштейн (1999), клиническая картина ПТСР представляет собой сочетание психопатоподобных (асоциальных, эксплозивных, истерических) расстройств поведения, усугубляемых алкоголизацией и употреблением наркотиков с выраженной неврозоподобной симптоматикой. Наш опыт оказания медико-психологической помощи комбатантам позволяет изложить следующие представления о клинической картине ПТСР.

На доклиническом уровне отдельные феноменологические проявления ПТСР не складываются в четко очерченный синдром, а отражают сохраняющиеся переживания экстремальной ситуации (участие в боевых действиях) в рамках нажитых изменений личности, обозначаемых нами как «комбатантная акцентуация личности».

Под динамически-ситуативной «комбатантной акцентуацией» понимается совокупность приобретенных в результате непосредственного участия в боевых действиях и ранее существовавших личностно-характерологических особенностей, динамика которых определяется спецификой боевых и мирных условий существования, а проявление – различными вариантами взаимодействия собственно комбатантных и изначально присущих характерологических черт, обуславливающих их различную социальную адаптацию. Сам факт их верификации может рассматриваться в качестве своеобразного «фона» («почвы») для возможного развития полинозологических нервно-психических расстройств. Зоной наибольшей уязвимости («местом наименьшего сопротивления») в структуре комбатантной акцентуации оказывается глубоко индивидуальный и личностно перерабатываемый комплекс боевых переживаний, играющий ведущую роль в ее становлении и динамике и контрастирующий с условиями мирной жизни. Естественно, что в зависимости от индивидуальных констелляций биологических, личностных и средовых факторов выраженность приобретенных, нажитых изменений личности может варьировать от скрытой акцентуации до выраженной психопатизации.

На клиническом уровне ПТСР наиболее отчетливо проявляются в виде своеобразных невротических состояний, которые у комбатантов и по особенностям, и по клинической характеристике весьма существенно отличаются от неврозов, наблюдаемых в гражданской среде. Возможно как постепенное, поэтапное развитие невроза на фоне постепенного нарастания черт «комбатантной акцентуации» (при отсутствии свежей, непосредственно предшествующей психопатизации), так и его острое начало на фоне длительного, внешне благополучного периода жизни. При этом пусковым моментом обычно является конфликтная ситуация, затрагивающая комплекс боевых переживаний комбатанта.

Подобные невротические сотояния у ветеранов локальных войн могут быть обозначены как «синдром парадоксальных невротических реакций эмоционального контраста». Они возникают внешне парадоксальным образом при глобальном изменении боевых условий существования на среду с реальным снижением уровня угрозы для жизни, в процессе адаптации к достаточно привычным мирным условиям, когда внешне благоприятная трансформация условий жизни , обитания вступает в противоречия с процессами глубинных личностных изменений комбатантов. В теоретическом отношении эти расстройства могут быть рассмотрены в рамках «ноогенных неврозов» (В.Франкл, 1990).

Проявления ПТСР у комбатантов с экзогенной, экзогенно-органической и эндогенной психической патологией носят фрагментарный, парциальный, патопластический характер (хотя в случае токсикоманий речь может идти о пусковой роли ПТСР в развитии алкоголизма и наркоманий); представляется правомерным выделять коморбидный вариант ПТСР.

Диф­ференциальная диагностика ПТСР проводится на основе критериев приведенных в DSM-IY и МКБ-10. В случае ПТСР стрессор должен быть экстремальным (угрожающим жизни). При адаптационном процессе стрессор может быть любой силы. Диагноз расстройства адаптации ставится в том случае, если реакция на экстремальное воздействие не удовлетворяет критериям ПТСР или специфической нозологической форме душевного расстройства.

Выделяют “атипичные ПТСР”, рассматривая их в рамках психогенных расстройств при стихийных бедствиях и массовых катастрофах, которые возникают у пострадавших на заключительном, третьем периоде развития жизнеопасной ситуации. “Атипичные ПТСР” выра­жаются в появлении обостренных реакций на внешние раздражители, свя­занных с основным травмирующим фактором, в снижении инициативы, в воз­можном формировании стойких идей обвинения “виновников трагедии”. В от­личие от типичных ПТСР к признакам атипии относятся отсутствие чувства вины и повторных переживаний острой психогенной травмы.

Острые стрессорные расстройства (ОСР) отличаются от ПТСР тем, что симптомокомплекс при них должен проявляться в течение 4-х недель после травматического воздействия и разрешаться в четырехнедельный срок. Если симптоматика сохраняется более месяца и соответствует критериям ПТСР, диагноз изменяется с ОСР на ПТСР.

1Юнг К .Психологические типы. - СПб.: «Ювента», 1995. - С. 498.

2Маркс К., Энгельс Ф. Соч., изд. 2-е.- М., 1955. - Т. 1. - С. 64.

3Шизоцит – разновидность пойкилоцита, то есть эритроцита неправильной формы, возникшая за счет фрагментации, происходящей при прохождении клетки через поврежденный мелкий сосуд.

4Ускоренное голодание – состояние вследствие системного преобладания анаболизма над поступлением нутриентов калия, фосфата и других ионов в клетку.

5 Синдром Элерса-Данлоса-Русакова - наследственный дефект развитии мезенхимы (коллагеновых структур), проявляющийся в гиперэластичности и ра­нимости кожи, разболтанности суставов, Травматизации кожи (наследуется по аутосомно-доминантному типу).

6Респирон (Ю.Н. Шанин) - микроскопическая часть легочной ткани дистальная по ходу движения вдыхае­мой легочной смеси относительно конечной нереспираторной бронхиолы.

7Реваскуляризация - восстановление или увеличение проходимости обтурированной тромбом и сгенозированной венечной артерии действием тромболитических средств, чрезкожиой чрезпросветной пластикой венечной артерии или наложением венозного шунта в обход локуса стеноза и тромбом венечной артерии посредством экстренного аортокоронарного шунтирования.

8Крингл (от датскогоkringler, крендель) – трехпетлевой полипептид, являющийся элементом белковых молекул. Обладает трехпетлевой структурой, в которой полипептидные цепи связаны тремя дисульфидными связями. Общий элемент молекулярной структуры тканевого активатора плазминогена, а также других протеиназ, обладающих фибринолитическими и другими свойствами.

9Порто-системное шунтирование – состояние тока крови в обход печени из портальной системы по венозным коллатералям в верхнюю и нижнюю полые вены

10Спутанное сознание – психическое состояние, характеризующееся неадекватной реакцией на внешние раздражители; пациент озадачен, находится в замешательстве при нарушенной ориентации во времени и пространстве

11Bcr - сайт, кодирующий сигнал к перестройке генов

12Действие кальция может усилить кардиотоксический эффект сердечных гликозидов. При одновременных внутривенном введении растворов солей кальция и бикарбоната натрия в плазме образуются комплексные соединения. Общая доза раствора бикарбоната кальция не должна превышать 50 мл

13Системное возбуждение β-адренорецепторов усиливает вход калия в клетку

14При признаках гипокальциемии, обусловленной связыванием бикарбонатными анионами катионов кальция, (судороги, расстройства сознания, положительный симптом Хвостека) внутривенно медленно вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция; при необходимости введение раствора глюконата кальция повторяют; суммарная доза 10% раствора глюконата кальция не должна превышать 30 мл

15Синдром Рейе – внезапная потеря сознания у детей после продромальной инфекции, в основе которой лежат отек мозга и жировые изменения печени и почечных канальцев

16Периодические приступы судорожной активности при коме с вовлечением различных групп мышц могут быть следствиями:a) повреждений структур головного мозга; б) эпилепсии, существовавшей до комы; в) распространенных в пределах всего головного мозга расстройств внутриклеточного обмена нейронов, вторичных по отношению к системным патологическим сдвигам метаболизма и постоянства внутренней среды. Следует учитывать, что эпилептический статус следует считать состоянием прогрессирования патологических изменений состояний церебральных нейронов до необратимых повреждений

17Повышение или снижение осмоляльности плазмы крови и внеклеточной жидкости посредством интенсивной терапии не должны превышать 0,5 мосм/час