Лечебные воздействия, направленные на устранение и предупреждение действия факторов преренальной почечной недостаточности

Фактор преренальной почечной недостаточности	Звенья патогенеза	Лечебные воздействия
Гиповолемия	Вазоконстрикция вплоть до спазма приносящих артериол клубочков	Гемодилюция, то есть инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, устраняющая дефицит внеклеточной жидкости и снижающая вязкость крови Регионарная и центральная анальгезия, уменьшающая активацию симпатических эфферент, регулирующих тонус приносящих артериол
Систолическая дисфункция левого желудочка	Снижение ударного объема левого желудочка Рост уровня возбуждения барорецепторов артериальной стенки Активация симпатических эфферент, регулирующих тонус приносящих артериол Вазоконстрикция приносящих артериол клубочков Активация ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма Рост содержания в крови вазоконстрикторов: ангиотензинов, эндотелинов, вазопрессина	Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), снижающие постнагрузку, выраженность вторичного альдостеронизма и повышающие фракцию изгнания левого желудочка Β1-адренолитики, предотвращающие ишемию миокарда как причину обострения систолической дисфункции левого желудочка Сердечные гликозиды, снижающие дефицит насосных функций сердца посредством роста сократимости и устранения мерцательной аритмии Мочегонные средства, восстанавливающие систолическую функцию желудочков посредством устранения избыточного содержания в организме натрия и внеклеточной жидкости

3. Атеросклероз, тромбоз и другие причины расстройств почечного кровотока.

4. Гломерулонефрит.

5. Интерстициальный нефрит.

6. Кристаллизация в просвете почечных канальцев.

Если больным с дефицитами внеклеточной жидкости и свободной воды (тяжелые раненые, состояния после травматичных хирургических вмешательств и др.) внутривенно вливают коллоидные растворы (декстранов и др.) то после попадания молекул действующей основы растворов в ультрафильтрат клубочков создаются условия для формирования соответствующих кристаллов в просвете канальцев. В этом заключается так называемое нефротоксическое действие декстранов.

При преренальной недостаточности стремятся устранить причины снижения результирующего фильтрующего давления в почечных клубочках (табл. 5.4).

Примечание: при тяжелой сердечной недостаточности констрикция выносящих артериол повышает гидростатическое давление в капиллярах почечных клубочков. Действие ингибиторов АПФ снижает констрикцию выносящих артериол посредством снижения содержания в плазме ангиотензина – II. Это может вызвать острую почечную недостаточность.

Напомним, что в основном летальные исходы, связанные с острой почечной недостаточностью, обусловлены гиперкалиемией и метаболическим ацидозом как причинами сердечных аритмий и расстройств системного кровообращения.

При концентрации калия в сыворотке крови выше 7 ммоль/л показан гемодиализ (табл. 5.5).

Элементы неотложной терапии при острой почечной недостаточности направлены на предотвращение опасных летальным исходом последствий действий звеньев патогенеза острой почечной недостаточности (табл. 5.6, 5.7, 5.8).

С целью предупреждения азотемии и голодания при острой почечной недостаточности применяют диету обычной энергетической ценности с низким содержанием белка и высоким содержанием углеводов. Одновременно целенаправленно устраняют дефицит незаменимых аминокислот, назначая соответствующие препараты внутрь или внутривенно. Адекватное поступление в организм углеводов как источников свободной энергии предотвращает протеолиз с целью утилизации аминокислот как субстратов глюконеогенеза. Напомним, что усиленный протеолиз всегда сопровождается избыточным высвобождением калия из клеточных депо. Таким образом, достаточная по своей энергетической ценности диета с повышенным содержанием углеводов является одним из средств предотвращения критической гиперкалиемии вследствие острой почечной недостаточности.

Таблица 5.5